腰椎间盘突出症病历模板
腰椎间盘突出的病历模板
腰椎间盘突出的病历模板
病历模板。
姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：
主诉，患者因腰痛、下肢放射痛、步态异常3年，加重2周入院。
现病史，患者3年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为隐痛，后逐渐加重，伴有下肢放射痛，呈电击样疼痛，疼痛部位自腰部放射至左下肢，伴有下肢麻木、无力，活动后明显加重，休息后可缓解。
2周前突然加重，出现步态异常，呈“驼背样”姿势行走，伴有左下肢无力，行走困难，伴有尿潴留，无排便障碍，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病、风湿病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，呈“驼背样”姿势行走，脊柱活动受限，腰椎生理弯曲减少，腰椎生理曲度变直，腰椎压痛明显，叩击腰椎椎体有明显疼痛，肌力，双下肢4级，生理反射存在，病理反射阳性。
辅助检查，腰椎MRI示，腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1），椎管狭窄。
诊断，腰椎间盘突出症。
治疗方案，给予腰椎牵引、物理治疗、中药调理，必要时行手术治疗。
观察指标，观察患者腰痛、下肢放射痛、步态异常等症状的变化。
注意事项，卧床休息，避免劳累，保持情绪稳定，避免受凉。
出院医嘱，继续规范治疗，定期复查，遵医嘱用药，定期随访。
以上病历仅供参考，具体治疗方案请遵医嘱。
腰椎间盘突出症病历模板
腱反射：左 ，右 。
巴彬斯基氏征( )。
其它有关检査所见：
最后诊断： 诊断：腰椎间盘突出症
记录者：
年 月 日
主治医师：
腰脊柱生理前凸：正常 、加深 、变浅 、消失 、反转 .脊柱活动度：
棘突间（左 ）（右 ）旁压痛( )并放射痛( )放射至 ，（左 ） （右 ） 侧梨
状肌压痛( ) 腰、臀部其它压痛叩击痛点： 。仰卧挺腹试验( )
直腿抬高试验：左 ，右 。
(左 )（右 ）侧拇趾背伸力：正常 、减弱 、消失 ，（左 ）（右 ） 侧 肌蒌缩：无 、
小便失禁( )，尿潴留( )，便秘( )。 X曾于何时何地经何检、治及诊治结果：
睡眠： 食欲：
其它病情：
过去史：
个人史：
家族史：
体格检查：T： P： Bp：
肺： 心：
肝： 脾：
病 历 纸
姓名： 科别： 床号： 病案号：
其它阳性阳性体征：
专科情况：行动情况：正常 、跛行 、行动困难 、卧床不起 。脊柱（科别： 床号： 病案号：
腰椎间盘突出症病历
姓名： 性别： 年龄： 婚否： 籍贯：
民族： 工作单位（住址）： 电话：
入院日期： 年 月 日 时 分，记录日期： 年 月 日 时 分
主诉：
现病史：发病时间： ，诱因
起病形式：突发√、渐发 。腰腿放射痛相伴情况：只有腰痛 ，只有腿痛 ，二者同有√。腰
腿痛出现次序：腰腿同时√, 先腰后腿 ，先腿后腰 。腰腿痛先后出现相隔的时间： 。
当初疼痛程度：轻 、中 、重 。后来加重的时间： 。疼痛发作形式：间断 、持续
、进行性加重 。‘咳嗽时：诱发 、加重 、无 放射痛。卧床时疼痛：消失 、缓解 、不
腰椎间盘突出门诊病历模板范文
腰椎间盘突出门诊病历模板范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
一、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，就跟被人狠狠揍了一拳似的，疼得不行，尤其是屁股和腿，也跟着一起凑热闹，麻嗖嗖的，感觉就像有小蚂蚁在爬。
”二、现病史。
患者说大概从[X]个月/周/天前开始，没有啥特别明显的原因，就突然觉得腰部有些不舒服，一开始还以为是不小心扭了一下，没太当回事儿。
可谁知道啊，这疼痛就像个调皮的小怪兽，越来越厉害。
现在呢，只要一弯腰干活儿，比如说弯腰拖地或者捡个东西啥的，那腰就跟要断了似的，疼得直不起身来。
而且啊，站的时间稍微长一点，或者走个几百米，这屁股和大腿后侧就开始发麻，就像被电了一下，一阵一阵的。
坐着的时候呢，得不断地换姿势，不然就难受得很。
晚上睡觉也不踏实，翻个身都得小心翼翼的，生怕弄疼了腰。
自己在家也试着贴了些膏药，还热敷了一下，可是效果就像挠痒痒一样，没什么大用。
三、既往史。
患者以前身体还算可以，没得过什么大病。
不过呢，大概[X]年前，因为工作的原因，经常得长时间弯腰搬重物，那时候就偶尔会觉得腰有点酸，但休息休息就好了，也没在意。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性疾病。
也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮摔破了头，缝了几针，不过那都是老早以前的事儿了。
四、过敏史。
“大夫，我就是对青霉素过敏，上次打那青霉素，身上起了好多小红疹子，可吓人了。
其他的药好像还没发现有啥过敏的。
”五、体格检查。
1. 腰部。
外观看起来没有明显的红肿，但是患者一弯腰或者向左侧、右侧扭腰的时候，就表现得特别痛苦，动作很受限。
按压腰椎的时候，在[具体腰椎节段，如L4 L5]的位置有明显的压痛，患者疼得直叫“大夫，就是这儿，疼得很”。
2. 下肢。
直腿抬高试验：右侧腿抬高到大概[X]度的时候（正常应该能抬高到接近90度），患者就说屁股和大腿后侧有放射性的疼痛和麻木，这就很典型了。
左侧腿抬高到[X]度的时候也有类似的感觉，不过疼痛和麻木的程度比右侧稍微轻一点。
腰椎间盘突出门诊病历模板范文
腰椎间盘突出门诊病历模板范文病历编号：__________患者姓名：__________性别：__________年龄：__________民族：__________住址：__________身份证号：__________联系电话：__________就诊时间：__________就诊科室：__________诊断：腰椎间盘突出症主诉：患者__________年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈间歇性，劳累后加重，休息后减轻。
近__________来，疼痛加剧，并向右下肢放射，右下肢酸胀、麻木，影响正常生活和工作。
现病史：患者诉__________年前无明显诱因出现腰部疼痛，当时未引起重视，仅自行休息。
此后疼痛反复发作，劳累后加重，休息后减轻。
近__________来，疼痛加剧，尤其在站立、行走、弯腰时加重，并放射至右下肢，右下肢酸胀、麻木。
曾于当地医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予药物治疗，症状有所缓解。
但近__________来，症状再次加重，故来我院就诊。
既往史：患者平素体健，无重大疾病史。
否认传染病史、药物过敏史及家族遗传病史。
查体：一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色无殊，步态正常。
专科检查：腰部活动受限，尤其是向左弯腰时。
右下肢肌力正常，皮肤感觉迟钝，膝腱反射正常，病理征（-）。
辅助检查：1. X线片：腰椎间隙狭窄，椎体边缘骨质增生。
2. MRI：腰椎间盘突出，压迫神经根。
诊断：腰椎间盘突出症治疗计划：1. 保守治疗：包括药物治疗（如抗炎、止痛、营养神经药物）、物理治疗（如热敷、按摩、牵引）、康复锻炼等。
2. 手术治疗：如保守治疗无效，可考虑手术治疗，如椎间盘摘除术、椎体融合术等。
3. 定期随访，观察病情变化，调整治疗方案。
医生签名：__________日期：__________。
腰椎间盘突出门诊病历模板范文
腰椎间盘突出门诊病历模板范文一、基本信息。
患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，职业：[例如办公室职员、体力劳动者等]。
今天是[具体日期]，患者来到门诊，一进门就带着一种痛苦又无奈的表情。
二、主诉。
患者说啊，“大夫，我这腰啊，疼得不行了。
就感觉像有根刺在扎似的，特别是弯腰或者坐久了的时候，那疼就像小恶魔在捣乱，一下子就窜上来了。
”原来呢，这疼痛已经持续了[X]周/月了。
开始的时候还只是偶尔隐隐作痛，患者没太在意，以为是累着了，休息休息就好。
可是啊，这疼痛越来越严重，现在都影响到正常生活了。
三、现病史。
我就详细地问患者，最近有没有受过什么外伤啊？患者想了想，说没有特别明显的外伤，就是平常工作的时候老是弯腰搬东西，也不知道是不是这个原因。
而且啊，每天在办公室一坐就是好几个小时，很少起来活动活动。
这腰啊，就像是被慢慢折磨坏了一样。
患者还说，这几天感觉左腿也有点麻，就像有小蚂蚁在爬一样，可难受了。
有时候晚上睡觉都睡不好，翻个身都疼得龇牙咧嘴的。
四、既往史。
再问患者以前有没有什么疾病呢？患者说以前身体还不错，就是有点小感冒啥的，也没什么大病。
不过啊，患者的家族里，爷爷好像有过腰椎方面的问题，但是具体情况患者也不是很清楚。
五、体格检查。
让患者躺在检查床上，我先检查了一下腰部。
发现腰部肌肉有些紧张，轻轻一按，患者就喊疼。
然后呢，做了直腿抬高试验，患者的左腿啊，抬高到一定程度就疼得不行了，这就很有可能是腰椎间盘突出压迫到神经了。
再检查了一下下肢的感觉，发现左腿外侧的感觉确实比右腿要差一些，就像蒙上了一层薄纱似的，不那么灵敏了。
六、辅助检查。
我就跟患者说啊，“咱得做几个检查，看看这腰椎到底怎么回事。
”给患者开了腰椎的X光片和磁共振成像（MRI）检查。
这X光片呢，可以看看腰椎的整体结构有没有什么问题，像骨头有没有变形之类的。
而MRI呢，就能清楚地看到腰椎间盘有没有突出，突出的程度如何，是不是压迫到神经了。
椎间盘突出病历（五篇范文）
椎间盘突出病历（五篇范文）第一篇：椎间盘突出病历[针灸] 发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善入院记录姓名:***发病节气：立夏性别：男病史陈述者：患者本人年龄：40岁可靠程度：可靠民族：汉工作单位：无婚况：已婚长住地址：甘肃省灵台县西屯乡** 村**社职业：司机入院日期：2010-05-18 9：30am出生地：甘肃灵台记录日期：2010-05-18 9：30am主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。
现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。
4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。
症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：已婚。
育一男一女，配偶及子女体健。
家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查T：36℃P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。
腰椎间盘突出大病历范文
腰椎间盘突出大病历范文# 腰椎间盘突出大病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，比如办公室白领、快递员等]二、主诉。
“大夫啊，我这老腰啊，简直要了我的命了！”患者一脸痛苦地说。
大概从[X]个月/年前开始，就感觉腰部老是不得劲儿，刚开始就偶尔有点酸，像那种被人偷偷拧了一把似的，也没太在意。
谁知道这情况越来越糟糕，现在这腰啊，疼得像被无数根针扎一样，而且这个疼还会往屁股和腿上串，就像有个调皮的小鬼拿着小针在里面乱戳，尤其是在弯腰搬东西或者坐久了之后，那感觉就更强烈了，就盼着您能给我好好瞧瞧，把这毛病给治治。
三、现病史。
1. 发病情况。
患者回忆说，最开始就是在一次大扫除之后，弯腰擦地板时间长了点，当时就觉得腰部有点发紧。
想着可能是累着了，休息休息就好了。
可是呢，这腰就像记仇似的，从那以后就时不时地来捣乱。
开始是隔三差五地酸一下，后来酸的次数越来越多，程度也越来越重。
随着时间的推移，疼痛的范围也开始扩大了。
以前只是腰部，现在呢，这疼痛像长了腿一样，沿着屁股后面一直往下跑到大腿后侧，有时候甚至能跑到小腿肚，就像有一条疼痛的小蛇在身体里游走。
2. 病情发展。
在疼痛出现后的几个月里，患者发现自己的活动越来越受限制。
以前弯腰系鞋带那是轻松自如的事儿，现在呢，弯个腰就像跟谁在拔河一样，又费劲又疼。
坐久了也不行，比如说坐个半小时的公交车，起来的时候那腰就像是被定住了，得缓好一会儿才能站直。
而且啊，有时候走着走着路，突然就像被电了一下，腿一麻，差点就摔倒了，可把患者吓得不轻。
3. 诊疗经过。
患者意识到问题可能比较严重后，就先去了附近的小诊所。
诊所的医生给开了些止痛片，吃了之后当时感觉好像好点了，但是没过多久，这疼痛就又卷土重来了。
后来又去做了几次推拿按摩，每次按摩的时候感觉挺舒服的，可是按摩完了过不了多久，该疼还是疼，就像那些疼痛在身体里扎了根一样。
腰椎间盘突出症病历模版
诊断：腰椎间盘突出症（L4/5 腰椎间盘突出，压迫左侧神经根）
处理方案：1. 药物治疗：镇痛药物、消炎药物、神经营养药物等。2. 牵引治疗：采用腰椎牵引治疗。3. 保守治疗：定期康复理疗，加强腰背部肌肉锻炼。4.手术治疗：如保守治疗无效或出现严重神经功能损害，考虑手术减压。
腰椎间盘突出症病历模版
患者姓名：XXX 性别：男/女 年龄：XX岁
病历号：XXX 就诊时间：XXXX年XX月XX日
主诉：腰背部疼痛半年，伴有下肢麻木，活动受限，加重后难忍受。
现病史：患者半年前开始出现腰背部疼痛症状，疼痛呈持续性，伴有下肢麻木感，尤其是左侧下肢感觉减退。疼痛以腰部为主，向下肢放射，活动后疼痛加重，休息后稍有缓解。近期疼痛加重，且出现步态不稳和下肢乏力症状，影响正常生活和工作。
既往史：无特殊疾病史，无手术史，无过敏史。
家族史：无腰椎间盘突出相关疾病家族史。
个人史：无吸烟、饮酒等不良生活习惯，工作生活规律。
体格检查：患者神志清楚，体温36.5℃，血压120/80mmHg，心率78次/分。腰背部压痛明显，腰椎生理曲度消失，双下肢肌力4级，腱反射减弱。
辅助检查：
1. 腰椎MRI：腰椎2-3、3-4、4-5、5-6椎间盘出现不同程度突出，压迫腰骶神经，明显压迫左侧神经根。
随访：患者需定期复诊，观察病情变化，根据病情调整治疗方案。定期进行康复理疗，并注意生活细节，避免反复劳累，保持乐观心态，配合医护人员治疗。
签名：医生签名 日期：XXXX年XX月XX日
腰椎间盘突出中医病历模板
腰椎间盘突出中医病历模板基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 就诊时间：主诉1. 主诉：主诉：- 描述患者的主要症状，如腰痛、下肢麻木等。
2. 病史：病史：- 在主诉症状出现前，是否有相关疾病史，如外伤、手术等。
病情描述1. 疾病史：疾病史：- 包括与本次主诉相关的疾病史，以及之前的相关疾病史。
2. 病程：病程：- 描述疾病从发病到目前的时间，以及病情变化情况。
3. 症状：症状：- 描述患者当前的主要症状，如腰痛、下肢麻木等。
4. 体征：体征：- 描述患者的体征情况，如触痛点、脊柱活动度等。
5. 辅助检查：辅助检查：- 包括影像学检查结果、实验室检查结果等。
中医诊断1. 辩证分型：辩证分型：- 根据患者的症状、体征以及辅助检查结果，判断属于何种中医辨证类型。
2. 病机分析：病机分析：- 根据辩证结果进行病机分析，解释疾病的发生发展机理。
3. 中医诊断：中医诊断：- 根据辩证分型和病机分析结果，给出中医诊断名称。
治疗方案1. 治则治法：治则治法：- 根据中医诊断，确定治疗原则和治疗方法。
2. 方药选择：方药选择：- 根据患者的辨证分型和病情特点，选择相应的中药方剂。
3. 治疗周期：治疗周期：- 预计治疗周期和疗程。
随访与评估1. 随访时间：随访时间：- 确定患者的随访时间，如每周随访一次。
2. 随访内容：随访内容：- 评估患者病情变化，记录治疗效果。
3. 疗效评估：疗效评估：- 根据治疗效果评估患者疾病的好转情况。
以上是腰椎间盘突出中医病历模板的完整版。
根据实际情况填写和调整相关内容，以确保病历的准确性和完整性。
腰间盘突出病历书写范文
腰间盘突出病历书写范文病历概要：患者，男，[X]岁，因“腰痛伴左下肢放射痛 1 月余”就诊。
患者 1 月前无明显诱因出现腰痛，向左下肢放射，咳嗽、打喷嚏时加重，伴左小腿及足部麻木，卧床休息后可缓解，劳累及长时间行走后加重，无双下肢无力、踩棉花感，无大小便异常。
曾在外院行针灸、推拿等治疗，症状缓解不明显。
为进一步诊治，来我院就诊，查腰椎 MRI 示：L4/5、L5/S1 椎间盘突出。
现为求系统治疗，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。
自发病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认“肝炎、结核”等传染病史，否认高血压、糖尿病病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫区居住史，无放射线及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查：T：36.5℃，P：75 次/分，R：18 次/分，BP：120/80mmHg。
神志清楚，查体合作。
腰椎生理曲度变直，L4/5、L5/S1 棘突间及左侧旁压痛，叩击痛阳性，左侧直腿抬高试验及加强试验阳性，左小腿及足部皮肤感觉减退，左踇背伸肌力Ⅳ级，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理征未引出。
辅助检查：腰椎 MRI 示：L4/5、L5/S1 椎间盘突出。
初步诊断：腰椎间盘突出症。
鉴别诊断：1. 腰椎管狭窄症：主要为下腰痛及间歇性跛行，影像学检查可资鉴别。
2. 腰肌劳损：多有腰部过劳或扭伤史，腰部酸痛，时轻时重，劳累加重，休息减轻，喜按揉。
3. 梨状肌综合征：臀部疼痛，向下肢放射，小腿及足部麻木无力，直腿抬高试验阳性，但无腰痛。
诊疗计划：1. 完善相关检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等。
2. 给予针灸、推拿、中频脉冲电治疗等中医传统治疗，以疏通经络、活血化瘀。
3. 口服腰痛宁胶囊、甲钴胺片等药物，以缓解症状。
4. 嘱患者卧硬板床休息，避免久坐久站，避免弯腰负重。
腰椎间盘突出大病历
腰椎间盘突出大病历病史回顾就诊时间：XX年XX月XX日病人信息：•姓名：某某某•年龄：XX岁•性别：XX•职业：XX•病史：腰痛伴下肢放射痛 ### 临床表现：1.主诉：腰痛伴下肢放射痛，持续数月，逐渐加重。
2.过去病史：无3.家族史：无临床检查查体结果：•神经系统检查：1.腿部肌力：右侧腓肠肌肌力4级，其他肌群正常。
2.深腰肌力：下背部双侧深腰肌肌力正常。
3.腿部感觉：右侧麻木感，感觉减退。
4.肌腱反射：右侧跟腱反射减弱。
•影像学检查：1.腰椎X线：腰椎生理曲度正常，腰椎间隙变窄。
2.腰椎MRI：显示L4-L5椎间盘突出，压迫神经根。
诊断与治疗诊断：腰椎间盘突出治疗方案：1.保守治疗：–休息：减少活动，避免劳累。
–物理疗法：包括热敷、冷敷、推拿等。
–药物治疗：应用非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解疼痛。
–康复训练：进行腰部和核心肌群的锻炼。
2.手术治疗：–微创手术：如椎间盘摘除术。
–开放手术：如椎板切除术。
随访与预后随访计划：•随访时间：每隔2周一次，共4次。
•随访内容：观察疼痛缓解程度、神经功能恢复情况等。
预后评估：•保守治疗：大多数病人通过保守治疗能够达到一定程度的症状缓解和功能恢复。
•手术治疗：手术治疗适用于保守治疗无效或病情严重的病人，手术后疼痛缓解和神经功能恢复良好的机会很高。
总结腰椎间盘突出是一种常见的腰痛疾病，患者主要表现为腰痛伴下肢放射痛。
通过临床检查和影像学检查可以明确诊断，治疗方案包括保守治疗和手术治疗。
随访和预后评估对于病人的康复非常重要，合理的治疗方案能够改善症状，提高生活质量。
腰椎间盘突出门诊病历模板
腰椎间盘突出门诊病历模板患者基本信息姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________身份证号：____________________________联系方式：____________________________家庭住址：____________________________职业：____________________________婚姻状况：____________________________就诊日期：____________________________初诊或复诊：____________________________主诉主要症状：发病时间：持续时间：症状变化情况：现病史11 症状首次出现的具体情况描述：111 伴随症状：112 近期有无加重或缓解因素：12 就诊前自行采取的措施及效果：13 既往就诊经历：131 诊断结果：132 治疗方案：14 最近一次治疗时间及效果：既往史21 个人健康历史：211 既往疾病：212 手术史：213 食物药物过敏史：22 家族遗传病史：221 主要家族成员健康状况：222 遗传病相关症状：体格检查31 一般情况：311 生命体征：312 营养状态：32 腰部检查：321 视诊：脊柱形态、活动度：322 触诊：压痛点、肌肉紧张度：323 叩诊：叩击痛：324 听诊：无异常：33 神经系统检查：331 感觉功能：332 肌力测试：333 反射检查：辅助检查41 影像学检查：411 X光片：412 CT扫描：413 MRI结果：42 实验室检查：421 血常规：422 尿常规：423 其他特殊检查：初步诊断51 根据现有资料得出的诊断结论：511 腰椎间盘突出症：512 并发症：52 诊断依据：521 临床表现：522 辅助检查结果：53 鉴别诊断：531 其他可能疾病：532 排除依据：处理意见611 药物治疗：612 物理治疗：613 康复建议：62 生活方式调整建议：621 日常活动指导：622 饮食建议：63 随访计划：631 下次复查时间：632 注意事项：633 特殊情况下的应急处理建议：患者教育71 关于疾病知识的普及：711 病因讲解：712 发展过程：72 如何预防疾病复发：721 日常注意事项：73 心理支持与建议：731 心理调适方法：732 社会支持资源介绍：备注81 其他需要记录的信息：811 特殊情况说明：812 医生补充信息：82 患者对治疗方案的意见及签署：821 患者签名：822 日期：。
腰椎间盘突出门诊病历模板范文
腰椎间盘突出门诊病历模板范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
一、主诉。
“大夫啊，我这老腰啊，就跟被人揍了似的，疼得不行，特别是这几天，都快直不起来了，好像有个小恶魔在我腰上捣鬼呢！”患者一边捂着腰，一边苦着脸说道。
二、现病史。
患者自述，这腰痛的毛病啊，也不是一天两天了。
大概在[X]个月（或周、年前），就开始隐隐作痛。
当时没太当回事儿，就觉得可能是累着了，休息休息就好了。
谁知道这疼痛啊，就像个赖皮的小孩，不但没走，还越来越严重。
最近呢，这腰不仅疼，还连累到腿了。
右腿老是麻酥酥的，就像有一群小蚂蚁在腿上爬来爬去，可难受了。
平常走路的时候啊，感觉就像腿不是自己的，使不上劲儿，走一会儿就得停下来歇会儿。
坐久了也不行，站起来的时候，那腰就像被上了锁一样，得缓半天才能活动开。
问患者发病前有没有什么特别的事儿，患者想了想说：“我工作就是经常得坐着，对着电脑一坐就是好几个小时，可能这就是病根儿吧。
而且啊，我这人闲不住，周末还喜欢跟朋友去打球，有时候动作可能猛了点，估计也有点影响。
”三、既往史。
患者既往身体还算不错，没有什么大的毛病。
就是偶尔有点感冒啥的，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病。
不过呢，患者说：“我小时候调皮，从树上摔下来过，当时摔着屁股了，也不知道跟现在这腰有没有关系。
”四、体格检查。
1. 腰部检查。
让患者站着，从后面看，脊柱有点向右侧弯，就像一条小蛇歪了身子。
触诊腰部的时候，患者在腰椎[具体节段，如L4 L5]的地方，疼得直叫唤，感觉肌肉特别紧张，就像拉紧的橡皮筋一样。
做直腿抬高试验，抬到大概[X]度（正常一般可抬到70 90度）的时候，患者就喊着右腿疼得受不了了，像有根针在扎一样，这说明很可能是有坐骨神经受压的情况。
2. 下肢检查。
检查患者右腿的感觉，发现小腿外侧和足背的皮肤感觉有点减退，就像给这些地方盖了一层薄纱，感觉没那么灵敏了。
检查下肢肌力，发现右脚拇趾背伸的力量比左边弱一些，就像右边的小拇指有点偷懒，不愿意用力似的。
腰间盘突出病历模板
腰间盘突出病历模板
病历模板：
患者信息：
患者姓名：（请填写患者姓名）
性别：（请填写患者性别）
年龄：（请填写患者年龄）
病历摘要：
患者因腰部疼痛，活动受限，伴下肢放射性疼痛，跛行等症状，于我院诊断为腰间盘突出。
经过X光片、CT扫描等检查，发现腰椎间盘向后方突出，压迫神经根，导致患者症状。
详细症状：
1. 腰部疼痛明显，活动时加剧。
2. 坐位及站立时症状加重，平卧时稍缓解。
3. 下肢放射性疼痛，行走、弯腰、咳嗽时加重。
4. 伴有麻木感，严重影响行走距离。
过往病史：
患者否认其他可能导致该症状的过往病史。
影像学资料：
X光片：（请上传X光片）显示腰椎间盘形态正常，但未见明显退行性改变。
CT扫描：（请上传CT扫描报告）显示腰椎间盘向后方突出，压迫神经根。
诊断结论：
根据患者症状、体查和影像学资料，诊断为腰间盘突出。
建议进行保守治疗，包括卧床休息、物理治疗、药物治疗等，观察病情变化。
注意事项：
1. 避免长时间弯腰，减少腰椎负担。
2. 加强腰背部肌肉锻炼，增强腰椎稳定性。
3. 若症状持续不减或加重，建议及时就医，考虑手术治疗。
患者签名：（请患者签名）医生签名：（请医生签名）日期：（请填写日期）医院盖章：（请医院盖章）。
腰椎间盘突出症病例模板
姓名：科室：床号：住院号：入院记录姓名: 职业:性别: 工作单位:年龄: 联系人:民族: 电话:婚姻: 联系地址:籍贯: 病史陈述者:住址: 入院日期:发病节气: 记录日期:主诉: 腰骶部疼痛伴左下肢放射痛1月。
现病史: 患者素有腰痛病史, 于1月前无明显诱因出现腰骶部疼痛, 休息后症状略减轻,未予重视, 症状持续加重, 随后出现左下肢放射痛, 为求系统治疗, 遂于今日来我院就诊, 门诊以“腰椎间盘突出症”收住我科。
刻下: 腰骶部疼痛伴左下肢放射痛, 放射痛以臀部为甚, 久坐及平卧时放射痛明显, 翻身、弯腰时疼痛加重, 坐位起立时疼痛症状加重, 行走时疼痛症状明显, 未见间歇性跛行, 无夜间加重, 无双下肢踩棉花感, 纳可, 寐差, 二便调, 舌淡苔薄白, 脉弦。
既往史: 否认肝炎结核等传染病病史。
否认高血压糖尿病病史。
否认食物药物过敏史。
于10年前头部受外伤, 曾行手术治疗, 有输血史（具体不详）。
个人史：生于原籍, 无外地长期居住史, 无疫区居住史。
平素生活规律, 无吸烟史, 无毒物接触史。
婚育史：适龄婚育, 配偶及子女体健。
家族史: 否认家族性传染病史及遗传病史。
以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合, 请患者或家属确认签名：体格检查T:36.6℃姓名：科室：床号：住院号：姓名：科室：床号：住院号：(左锁骨中线距胸骨中线为8cm)腹部平坦, 未见胃肠型及蠕动波, 腹软, 无压痛及反跳痛, 未及包块, 肝脾肋下未触及, Murphy’s征阴性, 麦氏点无压痛；腹部叩鼓音, 移动性浊音阴性, 肝、双肾区无叩痛；肠鸣音4次/分。
肛门、外生殖器未查。
脊柱、四肢无畸形, 脊柱及关节无肿胀压痛, 运动度正常。
双下肢无水肿。
四肢肌力、肌张力正常, 腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。
专科检查：脊柱居中, 生理曲度存在, 腰4-骶1棘间压痛（+）, 腰4-骶1棘突左侧压痛（+）, 腰4-骶1棘突右侧压痛（±）, 叩击疼（+）, 放射痛（±）, 仰卧挺腹试验（+）, 加强实验（±）,梨状肌牵拉试验（±）, 直腿抬高试验左侧55°、右侧65°, 加强试验左侧（±）、右侧（-）, 双侧“4”字试验(-),双下肢肌力正常, 跟腱、膝腱反射正常, 巴彬斯基征（-）, 余病理反射未引出。
2023病历模板--腰椎间盘突出症正规范本(通用版)
病历模板–腰椎间盘突出症一、个人基本信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.职业：5.就诊日期：二、主诉患者主诉腰背疼痛，伴有下肢放射痛。
三、现病史患者于就诊日期前开始出现腰背疼痛的症状，并逐渐加重。
疼痛部位主要在腰部，同时存在放射痛，疼痛感可从腰部逐渐向臀部、大腿后侧以及小腿后侧放射，时有刺痛、酸胀感。
活动后疼痛程度加重，休息后稍有缓解。
四、既往史1.是否有腰部外伤史：2.是否有其他重要病史：五、家族史是否有亲属患有腰椎间盘突出症或其他相关疾病。
六、体格检查1.一般情况：患者神志清楚，面色正常，体型正常/肥胖。
2.身体姿势：腰背直立，无明显畸形。
3.腰背部外观：无红肿、皮肤改变、瘢痕、肿块等。
4.脊柱活动度：患者可自由活动，但腰背活动受限。
5.神经系统检查：双下肢肌力、肌髓感觉、肌腱反射等项目检查，具体结果待填。
七、辅助检查1.腰椎X线片/CT/MRI检查结果：（在此填写具体结果）2.其他辅助检查（如电生理检查）结果：（在此填写具体结果）八、初步诊断腰椎间盘突出症（具体类型待填）。
九、治疗方案1.保守治疗：–疼痛控制：（具体药物治疗）–生活习惯调整：（如保持正确的姿势、避免长时间保持同一姿势等）–物理疗法：（如理疗、针灸、推拿等）–运动治疗：（如腰背肌肉锻炼、康复训练等）2.手术治疗：–手术方式：（如腰椎间盘切除术、植入人工椎间盘等）–手术适应证：（如病情严重、保守治疗无效等）十、预后评估腰椎间盘突出症的预后与许多因素有关，包括患者的年龄、病情的严重程度以及治疗的及时性和有效性等。
通过合理的治疗和生活方式调整，大多数患者能够得到明显的缓解和改善。
十一、随访计划1.随访时间：2.随访内容：复查症状、体格检查、辅助检查等，判断治疗效果，调整治疗方案。
十二、注意事项在日常生活中，患者应注意保持良好的体姿和正确的腰背用力方式，避免长时间保持同一姿势、过度劳累，以及避免过度搬运重物等操作，以减少腰椎间盘突出症的复发风险。
腰椎间盘突出症病例模板
入 院 记 录姓 名：*** 部 职 别： ***省**市****** 性 别：男/女性 住院日期： 200*-*-* 年 龄：*岁 病史采取日期： 200*-*-* 婚 否：已/未婚 病史记录日期： 200*-*-* 籍 贯：***省**市 病史陈述者： 患者本人 民 族： *族 可靠程度： 可靠/不可靠主 诉：腰痛*年，加重伴*下肢放射痛**天。
现病史：患者于****年**月**日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用**治疗后，腰痛有/无明显缓解。
**天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木，**治疗。
后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜**位，并自觉*下肢肿胀麻木，以**明显。
至****医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT 示“**椎间盘突出”。
给予口服“***”后，症状有/无缓解，在**医院做**牵引，症状**。
为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“**椎间盘突出症”收入院。
患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。
过去史：平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。
个人史：生于原籍，*外地久居史，*吸烟、酗酒史，*放射性物质及毒物接触史。
*婚，爱人及子女***。
月经史：****--。
家族史：家族中有/无传染病及遗传病史。
体 格 检 查 体温： *℃ 脉搏： *次/分 呼吸： *次/分 血压： */*KPa发育**，营养**，面色**，表情**，神*语*，**体位，查体**。
全身皮肤粘膜有/无黄染及出血，有/无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结***。
头颅有/无畸形，五官**。
眉毛有/无脱落，眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳孔****，眼球活动度**，对光反射**。
耳廓有/无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突有/无压痛。
鼻有/无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。
病历模板--腰椎间盘突出症2023年版
病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板
主诉：
患者称出现腰痛症状，并放射至下肢。
现病史：
患者自述1个月前开始出现腰痛症状，疼痛程度逐渐加重，经常放射至右下肢，伴有麻木感。
活动或坐立时间过长后，疼痛加重。
没有伴随腰部外伤史。
既往史：
患者无其他重大疾病史。
个人史：
患者自述平时工作需要长时间长期保持一个姿势，没有参加过力量训练或体育锻炼。
家族史：
患者家族成员没有类似疾病史。
体格检查：
1. 腰椎活动受限：患者腰部活动受限，伴有疼痛。
2. 椎间盘压痛：患者腰椎前方有明显压痛点，咳嗽、打喷嚏或屈腰动作时疼痛加重。
3. 神经系统检查：右下肢感觉减退，肌力相对减弱，深腱反射减弱。
辅助检查：
1. X线检查：腰椎正侧位片显示L4-L5椎间盘突出。
2. CT/MRI检查：确认腰椎间盘突出症，判断突出情况和压迫神经根程度。
诊断：
腰椎间盘突出症（L4-L5椎间盘突出症）
治疗方案：
1. 保守治疗：患者将进行保守治疗，包括休息、物理治疗和药物治疗，以减轻疼痛和炎症。
2. 外科手术治疗：如果保守治疗无效，或者病情严重影响生活质量，患者可能需要考虑手术治疗，如椎间盘切除术或椎间盘置换术。
随访计划：
患者将定期复诊，观察疼痛和神经功能改善情况，调整治疗方案，并进行康复训练。
注意事项：
患者需要避免长时间坐立或保持同一姿势，避免剧烈运动和重物提取，保持良好的姿势和体重控制。
及时就医并遵从医生的建议。
腰椎间盘突出护理病历书写范文模板
腰椎间盘突出护理病历书写范文模板英文回答：Patient Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Date of Admission: [Date of Admission]Chief Complaint:The patient presented with complaints of lower back pain radiating to the legs, numbness, and weakness in the lower extremities.Medical History:The patient has a history of chronic lower back pain.No previous surgeries or significant medical conditions were reported.Physical Examination:On examination, the patient had tenderness and restricted range of motion in the lumbar spine. Straight leg raising test was positive on the affected side. Muscle strength and sensation were decreased in the lower extremities.Diagnostic Tests:1. MRI of the lumbar spine: The report showed a posterior disc herniation at the L4-L5 level.2. X-ray of the lumbar spine: No significant abnormalities were observed.Diagnosis:Lumbar disc herniation at the L4-L5 level.Treatment Plan:1. Pain management: The patient will be prescribed non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and muscle relaxants to alleviate pain and reduce inflammation.2. Physical therapy: The patient will undergo physical therapy sessions to improve muscle strength, flexibility, and posture.3. Epidural steroid injections: If conservative treatment fails to provide relief, the patient may be considered for epidural steroid injections to reduce inflammation and pain.4. Surgical consultation: In cases where conservative treatment fails to improve symptoms, surgical intervention may be considered.Nursing Care Plan:1. Pain management: Administer prescribed medications as scheduled and assess the effectiveness of pain relief.2. Mobility assistance: Assist the patient with activities of daily living and provide guidance on proper body mechanics to prevent further injury.3. Education: Educate the patient about the condition, treatment options, and the importance of adherence to the prescribed treatment plan.4. Emotional support: Provide emotional support to the patient and encourage them to express their concerns and fears.5. Monitoring and assessment: Monitor the patient's vital signs, neurologic status, and response to treatment. Document any changes or complications.中文回答：患者姓名，[患者姓名]年龄，[患者年龄]性别，[患者性别]入院日期，[入院日期]主诉：患者主诉下背痛并放射至双腿，伴有下肢麻木和无力感。
腰椎间盘突出病历书写范文(3篇)
第1篇患者姓名：张三性别：男年龄：45岁身份证号：123456789012345678就诊时间：2023年3月8日就诊科室：骨科一、主诉患者自述腰痛，伴有下肢放射痛，加重1个月。
二、现病史患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性，疼痛逐渐加重，伴有下肢放射痛，以右侧明显。
患者曾自行服用止痛药，症状有所缓解，但未彻底治愈。
近1周来，疼痛加重，影响日常生活和工作，故来我院就诊。
三、既往史患者既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制良好。
否认其他慢性病史、手术史、外伤史及传染病史。
四、个人史患者出生地：XX省XX市，居住地：XX省XX市，职业：工人，吸烟史：20年，每日约20支，饮酒史：10年，每日约半斤白酒。
五、家族史父母健康，无家族遗传病史。
六、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，步态正常。
2. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
3. 神经系统检查：无异常发现。
4. 腰椎检查：（1）腰部肌肉紧张，压痛明显，以L4-5、L5-S1间隙为主。
（2）直腿抬高试验（+），加强试验（+），腰骶部压痛，下肢放射痛。
（3）腰神经根压迫试验（+），右侧明显。
（4）神经反射检查：膝反射、跟腱反射正常。
七、辅助检查1. X线片：腰椎正侧位片示L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，椎间隙狭窄，腰椎不稳。
2. CT检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压。
3. MRI检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压，符合腰椎间盘突出诊断。
八、诊断1. 腰椎间盘突出（L4-5、L5-S1）2. 高血压病九、治疗计划1. 休息：患者需卧床休息，避免腰部过度活动，减少疼痛。
2. 药物治疗：给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物，缓解疼痛和肌肉痉挛。
3. 物理治疗：进行腰背肌锻炼，增强腰部肌肉力量，改善腰椎稳定性。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
当初疼痛程度：轻、中、重。后来加重的时间：。疼痛发作形式：间断、持续
、进行性加重。‘咳嗽时：诱发、加重、无放射痛。卧床时疼痛：消失、缓解、不
缓解，翻身、坐、站、行走时痛加重( )。疼痛昼轻夜重( )。间歇跛行( )。大
小便失禁( )，尿潴留( )，便秘( )。X曾于何时何地经何检、治及诊治结果：
睡眠：食欲：
Байду номын сангаас其它病情：
过去史：
个人史：
家族史：
体格检查：T：P：Bp：
肺：心：
肝：脾：
病历纸
姓名：科别：床号：病案号：
其它阳性阳性体征：
专科情况：行动情况：正常、跛行、行动困难、卧床不起。脊柱（左）（右）侧弯〔〕,
腰脊柱生理前凸：正常、加深、变浅、消失、反转.脊柱活动度：
棘突间（左）（右）旁压痛( )并放射痛( )放射至，（左）（右）侧梨
创作编号：GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜大王*
医院名称
病历纸
姓名：科别：床号：病案号：
腰椎间盘突出症病历
姓名：性别：年龄：婚否：籍贯：
民族：工作单位（住址）：电话：
入院日期：年月日时分，记录日期：年月日时分
主诉：
现病史：发病时间：，诱因
起病形式：突发√、渐发。腰腿放射痛相伴情况：只有腰痛，只有腿痛，二者同有√。腰
状肌压痛( )腰、臀部其它压痛叩击痛点：。仰卧挺腹试验( )
直腿抬高试验：左，右。
(左)（右）侧拇趾背伸力：正常、减弱、消失，（左）（右）侧肌蒌缩：无、
轻度、明显，皮肤感觉：正常、减退、消失、过敏，膝反射：左，右，跟
腱反射：左，右。
巴彬斯基氏征( )。
其它有关检査所见：
最后诊断：诊断：腰椎间盘突出症
记录者：
年月日
主治医师：
创作编号：GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜大王*