住院病历检查登记表
围手术期检查表
1、是否应申报重大手术
2、有无术前、术后麻醉师访视记录单
3、手术及麻醉医师资质是否与手术级别相符合
4、术前诊断及手术指证是否明确，手术适应症及禁忌症是否有记录
5、若有输血，输血指征、相关检查及输血同意书是否完备
6、预防应用抗生素是否符合要求
特别注意事项
7、术前、术后术者查房记录是否及时
8、术前是否组织病案讨论
手术相关器材物品准备妥当
麻醉、手术风险评估表及安全核查表填写完整
择期手术患者应在各项检查完备，完成病情评估及履行知情告知后安排
评估不达标，手术安全核查未通过的病例，不得开始手术。三方中任何一方不配合安全核查所产生的后果，由该方单独承担。
患
者
准
备
病历资料打印并签字确认（未打印及医师未签字，评定为乙级病历）
9、若使用高值耗材，是否有患者及家属签署的知情同意书
10、是否有离体组织，是否半小时内送病理检查，病理申请单填写是否规范；术中冰冻是否提前预约
11、对患者或其近亲属、授权委托人进行替代医疗方案告知是否明确
12、术中特殊类药品使用情况
13、术中输血情况
14、术后患者情况：及时离室、麻醉苏醒、重症医学科
15、手术记录应于24h内完成
16、术后患者应合理管理
汇
总
完善 乙级病历
未签订手术知情同意书或无医师及上级医师签字，评定为丙级病历
完善 丙级病历
各种化验单、影像资料齐备，规范粘贴
手术开始时若发现病历未打印且病历系统中亦未完成书写者，
评定为丙级病历
完善 丙级病历
术前查房、术前讨论及术前小结
检查中发现的不合格病历，由质控科现场下达处罚通知，并报备考核办按照相关处罚制度执行处罚
病历登记表
姓名 杨甫秀 张凡文 饶志轩 万光玉 张道芝 陈志玉 蒋次平 夏明月 皮耀香 胡昌秀 夏忠龙 张德松 冉隆元 郑达翠 李善林 张永芝 李训兰 马哲学
性别 女 男 男 女 女 女 男 女 女 女 男 男 男 女 男 女 女 男
科别
详细住址
入院日期
入院诊断 肺炎 泌尿系统结石 结核性胸膜炎 肺炎 冠心病 剖宫产 急性阑尾炎 冠心病 风湿性关节炎 骨折 骨折 骨折 骨折 麦粒肿 流行性感冒 风湿性关节炎 骨折 肺炎
住院部 重庆市巫溪县上磺镇羊桥村1社 住院部 巫溪县古路镇大泉村9社
住院部 重庆市巫溪县上磺镇龙门村7社 住院部 重庆市巫溪县古路镇龙泉村4社 住院部 重庆市巫溪县古路镇金鱼村4社 住院部 重庆市巫溪县上磺镇四湾村1社 住院部 住院部 巫溪县上磺镇严家村5社 巫溪县上磺镇上磺村1社
住院部 重庆市巫溪县上磺镇焦山村3社 住院部 重庆市巫溪县上磺镇干龙村1社 住院部 住院部 巫溪县古路镇青龙村3社 巫溪县古路镇大泉村9社
2011年 --7 上 磺 中 心 卫 生 院 病 历 登 记 表（2011年6--7月）
编号 20110601 20110602 20110603 20110604 20110605 20110606 20110607 20110608 20110609 20110610 20110611 20110612 20110613 20110614 20110615 20110616 20110617 20110618
2011-06-11 16:51:40 肺原性心脏病 2011-06-11 16:57:41 2011-06-11 17:08:07 2011-06-13 12:09:21 2011-01-28 15:29:35 肝癌 肺炎 急性鼻咽炎 子宫内膜瘤
病案首页重点质量控制项目检查表
病案首页重点质量控制项目检查表1. 背景简介病案首页是医院中记录患者个人基本信息和诊治过程的重要文件。
为了确保病案首页的准确性和完整性，进行质量控制是必不可少的。
本文档旨在列出病案首页重点质量控制项目的检查表，以便医务人员能够系统地评估病案首页的质量。
2. 检查表2.1 患者基本信息- [ ] 患者姓名是否正确填写- [ ] 患者性别是否正确填写- [ ] 患者年龄是否正确填写- [ ] 患者住院号是否正确填写- [ ] 患者身份证号是否正确填写2.2 入院信息- [ ] 入院日期是否正确填写- [ ] 入院科室是否正确填写- [ ] 入院诊断是否与主要病情相符- [ ] 入院病情是否正确填写- [ ] 入院途径是否正确填写2.3 手术信息- [ ] 手术科室是否正确填写- [ ] 手术日期是否正确填写- [ ] 手术名称是否正确填写- [ ] 手术操作者是否填写完整- [ ] 麻醉方式是否正确填写2.4 出院信息- [ ] 出院日期是否正确填写- [ ] 出院科室是否正确填写- [ ] 出院诊断是否与主要病情相符- [ ] 出院病情是否正确填写- [ ] 出院方式是否正确填写2.5 护理与治疗信息- [ ] 入院护理等级是否正确填写- [ ] 出院护理等级是否正确填写- [ ] 麻醉操作是否正确填写- [ ] 重大抢救次数是否正确填写- [ ] 输血次数是否正确填写2.6 医保信息- [ ] 医保类型是否正确填写- [ ] 医保号码是否正确填写- [ ] 医保费用是否正确填写2.7 费用信息- [ ] 医疗费用是否完整填写- [ ] 药品费用是否正确填写- [ ] 检查费用是否正确填写- [ ] 治疗费用是否正确填写- [ ] 护理费用是否正确填写以上是病案首页重点质量控制项目的检查表内容。
请医务人员在每项检查项目后打勾确认相应信息是否正确填写。
如有错误或遗漏，请及时更正以确保病案首页的准确性和完整性。
病历登记表
病历首页编号:
初诊日期: 年月日
一般情况
姓名:性别:年龄: 婚姻状况: 职业:
出生日期:年月日身份证号:
工作单位:邮编:
通信地址: 省(市)县邮编:
单位电话: 住宅电话: 手机:
电子信箱/E-mail:
如何获知本中心:朋友推荐口推荐人姓名:广告口其它ロ
目前健康状况(现病史)
药物过敏史
患者主诉
何时发生此类症状
引起此症状的主要原因:工作关系口车祸□家庭伤害口摔倒口其它口不明口
引起此症状的时间
此症状是否经医师诊断、确诊: 是口否口
治疗方法效果
目前服用的药物:神经营养药口止痛药/肌肉松弛药口降压药口胰岛素口其它ロ
除了上述症状外，是否还有其它疾病?
心脏病口高血压口糖尿病口
女性填写: 怀孕: 是口否口如果是. 请填写已怀孕个月
以往健康状况(既往史)
请逐项对照填写:（用“√””表示）
主要的外科手术:心脏手术口开颅手术口胃切除术ロ脊椎侧弯手术口阑尾切除术口扁桃腺切除术口胆囊切除术口背部手术口骨折口其它ロ
主要的事故或摔伤时间
住院治疗时间
是否接受过美式脊椎矫正手法治疗: 是口否口如果是，请填写医师的姓名及您最后一次治疗的大致日期。
医院病历、抗生素、临床路径专项检查整改记录表单
医院病历、抗生素、临床路径专项检查整改记录表单
填表说明
一、表单制定目的：为使临床科室各项检查工作的实施、整改记录更加统一、规范，方便科室自查及上级部门检查。
二、病历检查涵盖运行病历、终末病历、门诊病历，检查标准参照《三级综合医院评审细则》中的具体要求，具体检查内容
按照表单中逐项填写，并对发现问题病历定期复查，明确整改结果。
三、抗生素专项检查包括出院前运行病历和门诊病历，检查标准参照《抗生素应用指南》中的具体要求，具体检查内容按照
表单中逐项填写，并对发现问题病历定期复查，明确整改结果。
四、临床路径按照科室制度路径标准进行检查汇总。
五、检查频度要求：病历及抗生素检查要求按照年度自然周排序，每隔一周检查一次，遇到节假日可适当调整，但总频次不
变。
临床路径按照自然月顺序进行检查登记。
六、本表单结合《区医院临床科室工作记录手册》使用，对检查阶段性整改建议、整改结果应在记录手册相应质控活动记录、
临床路径工作记录中予以体现。
七、本表单的检查内容要求科室全员知晓，不得以住院总不在等理由作为检查时不能提供的理由。
八、对表单中设计项目，科室可以根据自身特点做适度调整，但表单整体框架不许变动。
九、本表单必须用电子版本填写，做好备份，并按季度整理打印做好科室内部备案。
医院病历、抗生素、临床路径专项检查整改记录表单目录一、病历检查、整改登记表
二、抗生素检查、整改登记表
三、临床路径检查登记表
二、抗生素合理应用专项检查、整改登记表第27 周。
2020住院(出院)中医病历排列顺序要求
出院病历排序
1.病案首页(医院管理附页）
2.住院病历检查评分表
3.入院通知单
4.入院记录
5.首次病程记录
6.日常病程记录
7.手术风险评估表
8.手术审批表
9.手术同意书
10.麻醉同意书
11.麻醉计划与预案
12.麻醉前探视记录单
13.手术安全核查表
14.手术清点记录
15.麻醉记录
16.手术记录
17.术后访视记录单
18.麻醉效果评价表
19.手术护理记录单
20.手术室护理术前访视表
21.术后首次病程记录
22.出院记录
23.医患沟通记录
24.出院病情证明
25.辅助检查报告单（顺序排）
26.体温单(按日期顺序)
27.医嘱单（顺序排）：长期医嘱单，临时医嘱单。
28.临床护理记录单（顺序排）：
29.医院感染个案登记表
30.患者授权委托书
31.医患双方不收和不送“红包”协议书
32.中医治疗表单
（本排序限于外科，“加粗”为手术病历出院排序，非手术病历余顺序不变。
）。
出院病历排列顺序表
辅检报告7.1检验科7.2功能科
（按时间先后）7.3放射科7.4病理科
8
病人同意书8.1输血同意书8.2麻醉同意书
8.3手术同意书8.4其他同意书
8.5病人授权委托书
9
特殊记录资料9.1输血记录单9.2麻醉记录
9.3手术记录9.4其他记录
10
护理记录10.1护理记录单10.2术中护理记录
11
医嘱单11.1长期医嘱单11.2临时医嘱单
出院病历排列顺序表
序号
病历名称
1
住院病历首页Biblioteka 2病历质控表3
3.1入院证3.2出院证3.3诊断证明
3.4死亡证明3.5病危通知书3.6会诊通知书
4
出院记录
5
住院病历记录5.1主管医师5.2见习医师
5.3进修医师5.4实习医师
6
病程记录6.1常规记录6.2院内讨论记录
（按时间先后）6.3专家会诊记录6.4死亡讨论记录
12
体温表
13
医院感染个案登记表病员满意度调查表药物不良反应调查表
医院口腔科唇腭裂住院记录单
姓名：姓名性别：性别出生日期: 出生日期年龄：年龄民族：民族文化程度：文化程度职业：职业身份证号:身份证号籍贯：籍贯婚姻状况：婚姻状况工作单位：单位联系人：联系人联系电话：电话联系地址：联系地址入院时间：入院日期记录时间：病史采集日期病史陈述者：陈述者与患者关系：与患者关系可靠程度：可靠程度主诉:。
现病史:。
既往史：平素健康状况： 1.良好 2.一般 3.较差疾病史（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）： 呼吸系统症状：1.无 2.有循环系统症状：1.无 2.有消化系统症状：1.无 2.有泌尿系统症状：1.无 2.有血液系统症状：1.无 2.有内分泌代谢症状：1.无 2.有神经精神症状：1.无 2.有生殖系统症状：1.无 2.有运动系统症状：1.无 2.有传染病史：1.无 2.有其他：预防接种史：1.无 2.有 3.不详预防接种药品：手术外伤史：手术：1.无 2.有 手术名称及时间：外伤：1.无 2.有 外伤情况及时间：输血史：1.无 2.有：1.全血 2.血浆 3.成分血 4.特殊成分血 5.血液制品血型（ABO） Rh（D）输血时间输血不良反应：1.无 2.有临床表现：药物过敏史：1.无 2.有 3.不详过敏药品名称：临床表现：个人史：经常居住地：地方病地区居住史：吸烟史：1.无 2.有平均支/日，时间年戒烟：1.否 2.是时间年饮酒史：1.无 2.有平均 mL/日，时间年戒酒：1.否 2.是时间年毒品接触史：1.无 2.有毒品名称时间年其他：婚育史：结婚年龄岁，妊娠次，产次配偶健康状况：1.良 2.差1.自然生产次，2.手术产次，3.自然流产次，4.人工流产次，5.早产次，6.死产次月经史：初潮年龄岁，经期天，末次月经：年月日，周期天，绝经时间：年月日经量：1.少 2.正常 3.度痛经：1.无 2.有经期不规则：1.无 2.有家族史（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）：父：健在患病名称已故死因母：健在患病名称已故死因其他：上述病史记录已经征得陈述者认同。
医院感染监测住院病历调查登记表
医院感染监测住院病历调查登记表病人编码：监测类别：医院感染病例监测□手术切口监测□ ICU病人监测□ *调查时间：年月 *院内科别： *调查者：病人基本情况*病历号： *姓名： *性别：男□女□ *年龄：岁/月/日床位号：体重（Kg）：联系电话：*入院日期：年月日出院日期：年月日 *疾病转归：治愈□好转□无变化□恶化□死亡□与死亡关系：直接□间接□无关□疾病诊断：医院感染是□否□ *感染部位： *感染日期：年月日 *感染诊断：感染性疾病病程：感染性疾病诊断依据：感染有关因素易感因素：糖尿病□免疫抑制剂□激素□化疗□放疗□癌症□血液病□肝硬化□肾病□营养不良□高龄＞75岁□新生儿□免疫功能低下□昏迷□长期卧床□透析□抗菌药物大量应用□器官移植□切口延迟缝合□其它□侵害性操作：泌尿道插管□动静脉插管□人工呼吸机□内窥镜□气管插管□气管切开□血液透析□心脏起搏器□异物植入□静脉穿刺□引流□静脉高营养□备皮□胃肠道插管□胸腹腔穿刺□输血□透析□腰穿□颅内穿刺□心包穿刺□介入治疗□其它□病原学检验是□否□1.*标本类型： *感染部位： *送检日期：年月日 *检验方法：镜检□培养□血清学□镜检白细胞数：病原体：药敏结果：敏感：不敏感：2.*标本类型： *感染部位： *送检日期：年月日 *检验方法：镜检□培养□血清学□镜检白细胞数：病原体：药敏结果：敏感：不敏感：抗菌用药提示：1、与感染相关 2、与手术切口相关的（术前预防、术中、术后预防和治疗）抗生素1.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征2.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征3.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征4.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征注：给药途径为：口服、静脉注射、静脉点滴、肌肉注射、舌下含服、气雾吸入、外用、直肠给药、其它手术切口监测1.*手术名称： *开始时间：年月日 *结束时间：年月日 *手术类型：急诊/择期/损伤 *手术医生：*切口个数： *切口类型：清洁/清洁污染/污染/污秽-感染切口 *ASA评分：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ麻醉方式：全麻/复合麻醉/硬膜外麻醉/局麻/其他/无术前外周WBC数（×10^9）： *术前口服抗生素肠道准备：是□否□ *使用窥镜：是□否□ *植入物：是□否□*失血：有□无□失血量（MLS）： *输血：有□无□输血量（MLS）：愈合情况：甲/乙/丙*感染类型：表浅切口/深部切口/器官腔隙 *手术引起感染：是□否□感染日期：年月日术后并发症：引流□穿孔□瘘管□切口裂开□脂肪液化□深静脉血栓□2.*手术名称： *开始时间：年月日 *结束时间：年月日 *手术类型：急诊/择期/损伤 *手术医生：*切口个数： *切口类型：清洁/清洁污染/污染/污秽-感染切口 *ASA评分：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ麻醉方式：全麻/复合麻醉/硬膜外麻醉/局麻/其他/无术前外周WBC数（×10^9）： *术前口服抗生素肠道准备：是□否□ *使用窥镜：是□否□ *植入物：是□否□*失血：有□无□失血量（MLS）： *输血：有□无□输血量（MLS）：愈合情况：甲/乙/丙*感染类型：表浅切口/深部切口/器官腔隙 *手术引起感染：是□否□感染日期：年月日术后并发症：引流□穿孔□瘘管□切口裂开□脂肪液化□深静脉血栓□ICU监测上次入ICU日期：年月日时科别：*入ICU日期：年月日时由…科转入： *出ICU日期：年月日时转出至：ICU疾病诊断：尿管、呼吸机、动静脉导管使用情况：1.尿管 *导管类型：普通/抗反凝 *插管日期：年月日 *拔管日期：年月日*插管者：麻醉师/ICU医生/外科医生/内科医生/急诊医生/ICU护士 *置管地点：手术室/ICU/病房/急诊室感染：是□否□感染症状：局部症状/系统症状感染日期：年月日2.呼吸机 *导管类型：经鼻插入/经口插入/切开插入 *插管日期：年月日 *拔管日期：年月日*插管者：麻醉师/ICU医生/外科医生/内科医生/急诊医生/ICU护士 *置管地点：手术室/ICU/病房/急诊室感染：是□否□感染症状：局部症状/系统症状感染日期：年月日3.中心静脉插管 *导管类型：抗感染/非抗感染/PICC/其它 *导管腔数：单腔/双腔/三腔/其它 *部位：颈静脉/锁骨下/股静脉/肘上/肘下*插管日期：年月日 *拔管日期：年月日*插管者：麻醉师/ICU医生/外科医生/内科医生/急诊医生/ICU护士 *置管地点：手术室/ICU/病房/急诊室感染：是□否□感染症状：局部症状/系统症状感染日期：年月日转出ICU时状态：气道□机械通气□中心静脉导管□尿管□动脉置管□其他装置□转出ICU48小时内状态：气道□机械通气□中心静脉导管□尿管□动脉置管□其他装置□系统症状/体征：局部症状/体征：。
院感登记表
医院感染个案登记表
科室姓名性别男女年龄（岁、月、天）住院号
入院日期：年月日出院日期：年月日入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
易感因素：肝硬化癌症 ICU 免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗糖尿病其它：
侵袭性操作：动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其它：
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期年月日手术名称：
急诊手术择期手术切开类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间：时分手术者：麻醉方式：
有无医院感染：有无感染日期：年月日医院感染与死亡关系：间接直接无关
感染部位：下呼吸道泌尿道胃肠道血液手术伤口皮肤黏膜软组织其它：
病原学检查：做未做标本名称：1、 2、 3、
送检查日期：年月日病检结果：1、 2、 3、
培养结果：1、 2、 3、血清学检查结果：
敏感记为S 耐药记为R
填表日期住院医生签字主治医生签字
注：本表纳入病历虚线以上为病例必填项目。
感染病例则填定全表项目。
自制《病历归档统计表》在病区病历管理中的应用
自制《病历归档统计表》在病区病历管理中的应用摘要：目的：本次研究的目的在于利用自制的《病历归档统计表》来加强科室出院病历的七日归档率。
方法：在研究过程中，研究人员采用了自制《病历归档统计表》对病历展开了归档统计登记和管理工作，并且收集了使用该表之前和之后数月的出院病历，对病历的平均七日归档率展开了统计，在统计完成后将使用该表前的病历七日归档率设定为对照组、使用后的为观察组，进而展开对比。
结果：在利用《病历归档统计表》之后，科室的病历平均七日归档率从使用之前的64.3（±23.4）%大幅度提升到了100（±0.0）%。
结论：在利用《病历归档统计表》后科室的病历平均七日归档率呈现出了大幅度提升的趋势，加之《病历归档统计表》制作方便，因此值得展开大规模推广。
关键词：自制病历归档统计表；病历归档率；病历管理病历作为对患者患病情况、治疗过程以及用药内容进行记录的重要档案内容，其对于临床医疗、医学科研、病情预防、医学教学、医疗资料管理以及后续法律纠纷等工作都会带来非常重要的帮助，因此将病历档案进行及时归档对于提高医疗水平有着非常重要的意义，同时也是促进医院整体服务和运营质量的关键措施。
目前大多数医院所采用的病历归档标准基本要求平均七日归档率要达到100%，不过由于传统病历归档工作存在一系列问题，因此病历的平均七日归档率也相对较低。
而随着现代电子病历系统的进一步推广、医护人员的配合、病案管理人员和临床科室的沟通流畅，病历回收工作也更加便捷。
为了能够进一步提高病历回收归档工作的效率和效果。
不过在实际应用的过程中，本科室医务人员之间的配合依然存在一系列问题，很多医护人员会存在出院病历漏整理、上级医护人员审签不及时等问题，进而导致本科室七日归档率相对较低。
为进一步提高科室的七日归档率，本科科室在2021年9月开始利用科室自制的《病历归档统计表》对病历归档工作展开统计管理，在启用《病历归档统计表》之后，科室的病历七日归档率得到了显著提升。