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中医详细问诊单

中医治病，因人、因地、因时而异，根据望闻问切四诊合参，辨证论治。症状体征叙述

的具体准确，是辨证无误的基础。为保证咨询切合你的病机，诊断准确，请按照如下内容提供详细资料（选择对应自己的选项，其他的删除，或者补充缺乏的内容）：

一、基本情况

姓名：性别：男，女年龄：婚否：民族：职业：

身高：cm 体重：公斤地址：

家中兄弟姐妹几个？自己在家排行第几：

二、病证简述（附中医病历）

主诉症状：

西医诊断病名：

发病经过：（按时间顺序叙述，越详细越好）

用过哪些药物：

是否做过内脏手术：

既往病史：曾经得过何种疾病？何时何地？如何治愈？有无复发？

家族病史：

三、头面症状（选择对应自己的选项，其他的删除，或者补充）

1、面色：（重点叙述气色有无异常，是光泽明快，还是灰滞暗淡）

额心和鼻头颜色：（青、黄、红、白、黑）

面颊颜色：（青、黄、红、白、黑）

2、声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、

兴奋欲言

3、头：（头痛、眩晕、麻木、昏、沉重）

4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿

（视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰）

5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水

6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力

7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎

口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？

8、鼻：（鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血）

9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难

四、胸腹症状

心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、

气急、气喘

心下（即胃部及食管）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷

乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出

胁肋（左右）：胀痛隐痛刺痛热凉

两胁（左右）：痛、胀

腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块

小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张

外阴：（肿胀痛痒热凉如烧坠胀挛缩白斑）

五、项背症状

项：（僵痛酸重不能转动）

肩（左右）：痛凝沉重萎缩凉热

臂（左右）：痛麻木胀酸颤凉热

腰背：（疼酸重背寒背部如压大石）

背：（痛酸重胀寒热）

腰（左右）：酸重痛胀寒热

六、大小便

大便：（溏泻、便秘、恶臭、粘腻、下血、干、湿、失禁、色黑、色黄、色白、多、少、次数）

小便：（频尿、尿急、尿痛、清白、黄色、红色、白色、不畅、淋沥、不禁、血尿、多、少）

七、四肢症状

手（左右）：手凉、手心热、手干燥、手出汗、手麻、手颤、指痛、甲痛、萎缩

腿（左右）：凉热？痛否？内侧外测？筋紧否？无力否？骨发空否？站立觉累否？是否静脉

曲张？痛酸重麻木肿胀僵软凉热

无力

膝（左右）：痛肿凉热软骨

痛

足（左右）：凉热？麻否？跟痛否？足和足跟或足趾：痛胀麻木软凉热

八、饮食起居

问饮食：（感觉饿吗？有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物？或是不饿，完

全没有胃口）

饮：（多少喜凉喜热喜温喜酸喜辣喜苦喜咸喜甜）

食：（多少喜米喜面喜粥喜油腻厌油腻厌食）

问睡眠：（睡眠如何？是否一觉到天亮？是否每天定时会醒？如果会醒，是几点会醒？是否

多梦？等等）（多少失眠多睡多梦噩梦易醒）

问房室：有无多少阳亢阳痿早泄手淫曾堕胎或流产

问体力：（精神好吗？还是一直疲惫中？早上起床时，是精神奕奕呢，还是无法起床呢？精

神能够集中吗？）

问寒热：（平时觉得身体很热还是很冷？手脚冰冷吗？畏寒怕冷、惧热怕暖、低热、高热）问汗：（容易出汗吗？会半夜盗汗吗？会时常流汗不止吗？大汗淋漓？还是不出汗的身体

呢？）

问七情：（喜悦愤怒忧郁思虑悲伤恐惧惊悸）

九、其他

局部病变（皮肤病、疮疡、外伤患者需填此。包括局部颜色、肤温、有无肿胀、肿块、质地

等）

经常有如下哪些症状？

（乏力倦怠头重脚轻少气懒言嗜卧厌卧半身不遂时冷时热长期低烧淋巴节肿大胸骨刺痛站立觉累骨发空骨发热梦遗早泄阳痿不孕发热出汗怕冷怕风怕热哮喘咳气短有痰打嗝呕逆

恶心腹泻便血尿血吐血鼻血牙龈出血烦躁）

（发热出汗怕冷怕风怕热哮喘咳气短有痰打嗝呕逆恶心腹泻便血尿血吐血鼻血牙龈出血烦躁肢体震颤肢体僵硬乏力倦怠头重脚轻少气懒言嗜卧厌卧半身不遂时冷时热长期低烧淋巴节肿大胸骨刺痛站立觉累静脉曲张骨发空骨发热梦遗早泄阳痿不孕）

十、舌象与脉象

舌象（重点叙述舌质和舌苔变化）：

舌体：淡白、鲜红、肥大、瘦、滑湿、干燥、有裂纹、舌尖红

舌苔：有苔、无苔、白苔、黄苔、黑苔、苔厚、苔薄、苔腻

脉象：

( ( 左：快

右：快

慢有力

慢有力

无力

无力

粗细浮沉松紧停顿粗细浮沉松紧停

顿

时快时慢）

时快时慢）

十一、妇科

1、月经：（初潮年龄、先期、后期、多、少、暗、红、淡）

上次行经日期：

月经周期（指二次月经中间相隔的天数）：

出血量及行经天数：(量多量少暗红淡有无血块浓稠清稀经期长 ) 痛经程度和部位：（厉害一般轻微；痛在小腹中间还是两侧或是整个小腹）