苏州工业园区公积金医疗保险实施细则

苏州工业园区公积金医疗保险实施细则

(修订)

总则

第一条为切实保障苏州工业园区(以下简称园区)公积金会员的基本医疗需求，根据《苏州工业园区公积金管理暂行办法》及《苏州工业园区公积金管理暂行办法补充规定(试行)》，结合园区实际情况，制定园区公积金医疗保险实施细则(以下简称细则)。

第二条参加园区公积金A或B类综合保障计划(以下简称A计划或B计划)的会员(含退休会员)按照本细则规定享有门诊、大病住院保险、大病补充保险、非住院大病门诊项目等基本医疗保险待遇；参加公积金C类综合保障计划(以下简称C计划)的会员(含退休会员)按照本细则规定享有大病住院保险、大病补充保险、非住院大病门诊项目等基本医疗保险待遇。

第三条会员患病时，须持《苏州工业园区公积金医疗保险证》、《苏州工业园区公积金会员医疗保险病历卡》和《苏州工业园区公积金会员卡》到园区公积金定点医疗保险机构或定点零售药店就诊或配药，享受本细则规定的基本医疗保险待遇。

基本医疗保险条件

第四条会员自公积金个人专户设立，并按规定正常缴纳公积金的次月起享有相应的基本医疗保险待遇。会员发生中断缴纳公积金的情况，从正常缴纳公积金的最后一个月的次月起，暂停按本细则规定享有的基本医疗保险待遇。

第五条会员在补缴公积金所对应的期间发生的医疗费用不享受相应的基本医疗

保险待遇。

第六条自谋职业人员参加公积金，自缴纳公积金之月起连续缴费满六个月后，可享受基本医疗保险待遇。

第七条退休会员享有基本医疗保险待遇需同时具备以下条件：

(一)达到国家、省规定的退休年龄的；

(1)男年满60周岁，女年满50周岁(其中长期在管理和技术岗位上工作的女会员年满55周岁)；

(2)男满50周岁，女满45周岁，因病或非因工伤致残，经苏州市劳动鉴定委员会

确认完全丧失劳动能力的。

(二)用人单位和会员本人按规定缴纳公积金的；

(三)会员医疗专户累计存款达到当年公积金行政主管部门公布的医疗最低存款额的；

(四)会员公积金实际缴费年限及公积金视同医疗保险缴费年限男满30年、女满25年的。

第八条公积金医疗最低存款是为了保证会员退休后的基本医疗需求，其来源为：

(一)会员医疗专户累计存储额；

(二)会员普通专户(特别专户)填补医疗专户存储额；

(三)会员用现金补足最低存款额部分。

第九条会员补足医疗最低存款时，如其公积金实际缴费年限及公积金视同医疗保险缴费年限不足男满30年、女满25年，需同时按退休之年的上年度的园区公积金平均缴费基数、应补足的年限及大病统筹专户的入帐比例，补交大病保险统筹基金。

第十条参加C计划的会员其公积金实际缴费年限和公积金视同医疗保险缴费年限不足男满30年、女满25年的，需按退休之年的上年度的园区公积金平均缴费基数、应补足的年限及大病统筹专户的入帐比例，一次性补交大病保险统筹基金。

第十一条会员按照《园区公积金养老保险实施细则》的规定，参照苏州市区基本养老金计算办法核定基本养老金的，公积金个人帐户存款在扣除养老保险社会统筹金及留足个人帐户储存额后，余下的款额可用于填补公积金医疗最低存款，不足部分，需由会员用现金补足。

第十二条二○○四年一月一日前园区内领取基本养老金的已退休职工基本医疗保险按下列办法处理：

(一) 养老保险实际缴费年限及视同缴费年限男满30年、女满25年的，可按本细则规定享有门诊、大病住院保险、大病补充保险、非住院大病特定门诊项目等基本医疗保险待遇。

(二) 养老保险实际缴费年限及视同缴费年限不足男满30年、女满25年的，需按《关于公布苏州工业园区退休职工公积金医疗保险金补足办法的通知》规定一次性补足至上述规定年限的公积金医疗保险金，方可享有基本医疗保险待遇。

门诊医疗保险

第十三条会员门诊医疗或配药可按规定享受门诊医疗保险待遇，门诊医疗保险的项目范围详见附件一《园区公积金基本医疗保险诊疗服务项目范围》。

第十四条会员门诊医疗费用由个人医疗专户全额支付。医疗专户存款用完的，

门诊医疗费用全部由会员自理。

第十五条健康体检项目及省、市人民政府规定的疫苗预防接种项目，列入会员医疗保险门诊结付范围。会员健康体检及疫苗预防接种，须到园区健康体检及疫苗预防接种定点医疗机构进行。健康体检项目详见附件四《园区公积金医疗保险健康体检项目范围》；疫苗预防接种项目详见附件五《园区公积金医疗保险疫苗预防接种项目》。会员健康体检及疫苗预防接种费用列支医疗专户的比例同本细则第十四条。

第十六条退休会员每医疗结算年度门诊医疗费用在其医疗专户中可支用的额度，由园区公积金行政主管部门定期公布。

符合本细则第十二条规定条件的已退休人员，其年度门诊医疗费用可列支额度，由“中心”在每年4月初记入其医疗专户，所需款额在公积金大病保险统筹基金中划转。

第十七条退休会员医疗专户年度支用额如有节余的，可以结转至下年度使用。

退休会员在退休当年留足医疗最低存款额的，其医疗专户存款按规定的年度支用额使用完后，以后年度的门诊支用额度从公积金大病统筹基金中列支。

大病住院医疗保险

第十八条会员大病住院医疗可按规定享受大病住院医疗待遇，大病住院医疗保

险的范围为：会员因病住院(不包括观察室、家庭病房、康复病房、120病区及类似病房的住院)治疗的一次性医药(不含自购和外购药)、诊疗、手术及住院费。大病住院医疗保险项目的范围详见附件一《园区公积金基本医疗保险诊疗服务项目范围》。

第十九条会员因大病在定点医院住院发生的费用，根据不同等级医院，分别实行不同的起付标准。起付标准以下(含本数)的部分由会员个人自理，也可视同门诊医疗费用。各级起付标准如下：

(一)三类综合医院：会员600元，退休会员500元；

(二)二类综合医院：会员500元，退休会员400元；

(三)乡镇等基层医院：会员400元，退休会员300元；

当年第二次住院的起付标准为首次起付标准的70%，当年第三次以上住院的起付标准统一为200元。

第二十条会员每一住院病程费用的结付，根据以下等级，按累进级差比例在公积金大病保险统筹基金中列支，其中退休会员按同比例增加5%执行：第1级起付点至20000元部分，结付85%；

第2级20000元以上至100000元部分，结付90%。

第二十一条会员连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。会员因病情需要进行市内医院转院的，按高等级医院的起付标准计算。

第二十二条会员在医疗结算年度内累计大病住院、非大病住院特定门诊(Ⅱ)及部分自费医疗项目医疗费用超过10万元以上的费用，大病统筹基金不再支付。

非住院大病医疗保险

第二十三条会员非住院大病特定门诊项目的药品费用可从大病保险统筹基金中列支。非住院大病特定门诊项目分为(Ⅰ)及(Ⅱ)类，详见附件二《园区公积金非住院大病特定门诊医疗保险项目》。