院内获得性肺炎的抗生素治疗策略

CPIS评分
0
1
2
气道分泌物
少
多
多＋脓性
胸片
无浸润
弥漫性浸润
局灶性浸润
体温（oC）
36.5and38.4 38.5and38.9 39or36
白细胞（mm3） 4000and10000 <4000or>11000 <4000or>11000 +杆状核50%
PaO2/FiO2
>240orARDS
240,无ARDS
表1：轻中度医院获得性肺炎，无危险因素，任何时间发病，或 早期发病的重度医院获得性肺炎*
核心致病菌
核心抗生素
肠道革兰阴性杆菌
头孢菌素
（非假单胞）肠杆菌属
二代
大肠杆菌
或无抗假单胞作用的三代
肺炎克氏菌
-内酰胺 / -内酰胺酶抑制剂
变形杆菌属
若青霉素过敏
粘质沙雷菌
氟喹诺酮
流感嗜血杆菌
或克林霉素 + 氨曲南
气道吸出物
1+或没有生长 >1+
>1+，并且同革兰染色结果一致
细菌培养
2020/12/11
Am Rev Respir Dis, 1991: 143, 1121 Guidelines for HAP. Se·min Respir Crit Care Med 2002,23:457 6
HAP的诊断步骤
功能衰竭）
菌[MRSA]）
军团菌
红霉素+ / - 利福平**
（大剂量激素）
若青霉素过敏
铜绿假单胞菌
按重度医院获得性肺炎治疗
（长期住ICU，使用激素，抗生 素，结构性肺疾患）
*除外免疫功能抑制患者
2020/12/11
**如果明确军团菌感染，可加用利福平·
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表3：重度医院获得性肺炎，有危险因素，早期发病，或晚期发 病的重度医院获得性肺炎
2020/12/11
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早期选择适当抗生素治疗的影响因素
• 药敏和流行病学资料：
– 病人自身定植细菌的监测
• MRSA、绿脓、鲍曼不动：VAP的阳性预测值62%、52%、24% • 机械通气72hr内分离出MRSA、绿脓、鲍曼不动：有意义
– 当地（医院、ICU病房）的耐药菌监测
• 患者和临床特点：疾病严重程度、基础病、住院时间
甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)
肺炎链球菌
2020/12/11
*除外免疫功能抑制患者
·
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表2：轻中度医院获得性肺炎，有危险因素，任何时间发病*
核心致病菌加:
核心抗生素加:
厌氧菌
克林霉素
（近期腹部手术，明确误吸） 或-内酰胺 / -内酰胺酶抑制剂(单用)
金黄色葡萄球菌
+ / - 万古霉素
（昏迷，头部创伤，糖尿病，肾 （直至除外耐甲氧西林金黄色葡萄球
– 类似HAP的其他临床问题
• 心衰、肺不张、肺血栓栓塞、药物反应、肺泡出血、ARDS
– 诊断方法：
• 详细的病史询问和体格检查 • 胸片（正、侧位）、血气和生化检查 • 血培养、胸水的常规检查和培养
2020/12/11
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CPIS 评分 (Clinical pneumonia infection score)
2Βιβλιοθήκη Baidu20/12/11
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2020/12/11
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HAP的感染途径和危险因素
• 感染途径：
– 口咽部定植菌的微量吸入 – 气管插管气囊上方污染分泌物的积聚（VAP)
• 危险因素：
– 病人本身基础疾病
• 各种急慢性疾病、昏迷、营养不良、长期住院
– 感染控制措施不当
• 不洗手、呼吸治疗仪器消毒不严
– 各种干预措施
Torres. Am Rev Respir Dis 1990;142:523.
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HAP抗生素治疗面临的困难
• 细菌定植－气管支气管炎－HAP • 气道分泌物经常培养出多种耐药细菌 • 确保抗生素能覆盖所有可能的致病菌，需要广谱抗生素 • 在没有感染的病人使用广谱抗生素有害！
Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
– MRSA：抗生素使用史、激素、COPD
2020/12/11
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HAP患者的划分: ATS Consensus（1996年）
轻中度
疾病严重程度
重度
危险因素
否
有
任何时间发病 任何时间发病
2020/1表2/111
表2
危险因素
否
早期发病 1 – 4天
晚期发病 > 4天
表· 1
表3
有 任何时间发病
表3 12
• 第二步：HAP的病原菌？
– 咯痰：
• 直接涂片，革兰染色、抗酸染色，为经验性抗生素的选择提供线索 • 可以为可能的耐药菌提供药敏结果
– 经气管插管吸痰
• 培养阳性仅代表上、下呼吸道的细菌定植 • 阴性结果具有更大的临床意义
– 结合纤维支气管镜的定量培养：
• PSB>103CFU/ml • BAL>104CFU/ml
• 镇静药物、激素和免疫抑制剂、气管插管、复杂大手术、抗生 素滥用、胃管肠内营养
2020/12/11
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HAP的诊断步骤
• 第一步：是不是HAP？
– 50例气管插管患者：发热、肺部浸润影，怀疑HAP
• 19例（38%)确诊为HAP • 18例（36%)其他部位的感染 • 8例（16%)没有感染，其他原因引起的发热。Chest 1994,106:221
2020/12/11
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HAP的诊断步骤
• 第三步：确定HAP的严重程度？
• 重症HAP的定义：
– 收入ICU – 机械通气，或需要FIO2 > 35%以维持PaO2 > 90% – CxR迅速进展，呈多叶改变，或肺空洞形成 – 严重全身性感染
• 休克(SBP < 90 mmHg or DBP < 60 mmHg) • 应用血管收缩药物> 4 hr • 尿量< 20 ml/h或4 hr总量< 80 ml • 急性肾功能衰竭需要进行透析
院内获得性肺炎的抗生素治疗策略
北京协和医院呼吸科
曹彬
2020/12/11
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医院获得性肺炎（HAP)的定义
• 住院后48小时发生的肺炎
– 发热 – 白细胞升高 – 脓性分泌物 – 胸片新出现的浸润影
• 发病率：5-10/1000次住院
– 气管插管病人：比例增加20倍
• 病死率：高达70%
– 1/3－1/2由感染直接造成 – 病死率更高：合并菌血症，绿脓或不动杆菌感染
2020/12/11
Am J Respir C·rit Care Med, 1996: 153, 725
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决定HAP预后的危险因素：
– 高龄、疾病终末期、快速进展的致死性疾病 – 高度耐药细菌的感染 – 胸片：双侧肺浸润 – 呼吸衰竭 – 不恰当的抗生素治疗（最重要因素，OR 5.8)
2020/12/11