肺炎治疗的主要药物

肺炎治疗的主要药物

一、青霉素类

青霉素G类氨基青霉素类耐酶青霉素广谱青霉素（指绿脓杆菌青霉素）

青霉素G氨苄青霉素甲氧苯青霉素羧苄青霉素

青霉素V 羟氢苄青霉素苯唑青霉素替卡西林

氧哌嗪青霉素

二、喹诺酮类抗菌药物

第一代（1962年）奈啶酸仅用于尿路感染。

第二代（1970年）吡哌酸可用于尿路、肠道感染。

第三代（1980年）氟喹诺酮类可用于各系统感染的治疗。

新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。

临床如何选择抗菌药物主要根据

1、病变部位

2、病原菌的药敏

3、病情的轻重

（一）横隔以上的感染：

主要为G+球菌，首选青霉素G，严重感染加氨基糖苷类抗生素。

金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑MRSA：首选万古霉素

（二）横隔以下的感染：

“ 可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素

腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑

胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮；

泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物

消化道感染：喹诺酮类抗菌药物社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（1）

青壮年、无基础疾病患者：

常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。

抗菌药物选择：

- 大环内酯类，青霉素，第1或2代头孢菌素，新喹诺酮类（如左氧氟沙星，司帕沙星等）

社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（2）

老年人或有基础疾病患者：

常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。

抗菌药物选择：

- 第2代头孢菌素- β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类；

- 新喹诺酮类（如左氧氟沙星，司帕沙星等）。

社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（3）

需要住院患者：

常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌（包括厌氧菌），需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。

抗菌药物选择：

（1）第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类；

（2）头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。

（3）新喹诺酮类或新大环内酯类；

（4）青霉素或第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。

社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（4）

重症患者：

常见病原体：肺炎链球菌，需氧G-杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。

抗菌药物选择：

（1）大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；

（2）具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。

（3）碳青霉烯类。

（4）青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。

支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。

疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸。

医院获得性肺炎（HAP）的初始经验性抗菌治疗（1）

轻中症HAP：

常见病原体：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，MSSA等。

抗菌药物选择：

（1）第2，3代头孢菌素（不必包括具有抗假单胞菌活性者）

（2）β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂

（3）青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类

医院获得性肺炎（HAP）的初始经验性抗菌治疗（2）

重症HAP：

常见病原体：铜绿假单胞菌，MRSA，不动杆菌，肠杆菌科细菌，厌氧菌等。

抗菌药物选择：氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一

（1）抗假单胞菌β内酰胺类头孢他啶，头孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。

（2）广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦）。

（3）碳青霉烯类（如亚胺培南）

（4）必要时联合万古霉素（针对MRSA）

（5）当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。

第一部分

社区获得性肺炎（CAP）的经验治疗

影响经验性治疗的综合因素

考虑当地、当时病原菌流行情况

根据临床资料判断可能的病原菌

对病情严重性的判断

考虑有无基础疾病

CAP患者分入4组

I组：门诊病人，无心肺疾病，无修正因子。

II组：门诊病人，有心肺疾病和/或修正因子。

IIIA组：轻-中度住院病人，有心肺疾病和/或修正因子。

IIIB组：轻-中度住院病人，无心肺疾病，无修正因子。

IVA组：重度住院病人（ICU），无铜绿假单胞菌危险。

IVB组：重度住院病人（ICU），有铜绿假单胞菌危险。

CAP患者需要住院治疗的指标（1）

年龄＞65岁

有基础疾病

COPD、支气管扩张、恶性肿瘤、糖尿病、慢性肾衰、心衰、慢性肝病、嗜酒、营养不良、脑血管疾病、脾切除术后等。

体检发现

呼吸频率≥30次/分；舒张压≤60mmHg或收缩压＜90mmHg；脉搏≥125次/分；体温＜35或

≥40℃；神志改变；肺外部位感染的证据。

CAP患者需要住院治疗的指标（2）

实验室检查包括

- 白细胞数＜4×109/L或＞30×109/L或白细胞绝对计数＜1×109/L.

- PaO2＜60mmHg或Pco2＞50mmHg。

- 有肾功能异常的证据，Cr＞1.2mg/dl 或BUN＞20mg/dl。

- 有预后不好的胸片提示如有2或2个以上的肺叶受累；出现空洞；病变迅速的扩展和出现胸腔积液。

- 红细胞压积＜30%或血红蛋白＜9mg/dl。

- 有脓毒血症或脏器功能不全的表现如代谢性酸中毒或凝血机制异常。

重症CAP 的临床定义

呼吸频率> 30次/分；

低氧血症：PaO2 / FiO2 < 250 mm Hg；

需要机械通气支持；

胸部X 线显示多个肺叶的浸润影；

休克：收缩压< 90 mm Hg，舒张压< 60 mm Hg；

需要血管加压药物支持> 4小时以上；

少尿。

第二部分

医院内获得性肺炎的经验性治疗

HAP 的经验性抗生素治疗

疾病严重程度；

危险因素；

特殊病原体；

HAP发生时间等来选择。

院内获得性肺炎病人分类：

（1）无特异性危险因素、轻中度肺炎，发病时间不论早晚；

（2）有特异性危险因素，轻中度HAP，

（3）严重HAP伴危险因素；或无危险因素，晚期发病。

轻度-中度HAP

入院后< 5天起病的HAP，病原菌为流感杆菌、肺炎链球菌和对甲氧西林敏感的金葡菌。

≥5天，EGNB的比例提高。

肺炎链球菌和流感杆菌占31%，革兰氏阴性杆菌占24%，金葡菌10%。

绿脓杆菌、克雷白杆菌、大肠埃希氏菌、沙门氏菌是革兰氏阴性杆菌肺炎中最常见的致病菌。

轻-中度HAP，无特殊危险因素，发病时间不定或早期严重的HAP

肠杆菌科——革兰氏阴性细菌

-大肠杆菌

-克雷白氏菌

-变形杆菌