肺炎的抗菌药物选择

14.5 85.5
7.2
88.4
8.9 91.1
14.1 85.9
12.5 78.3
4.2 95.8 14.2 85.8 64.5 34.0
儿童株（432株）
耐药 敏感
34.9 52.6
16.0 84.0
8.7
86.4
9.0
91.0
16.1 83.9
12.7 76.6
2.1
97.9
3.7
96.3
71.8 27.7
抗菌药物临床应用的指导原则
（卫办医政发〔2009〕38号）
耐药率低于30% －放心 耐药率超过40% －慎重 耐药率超过50% －药敏 耐药率超过75% －暂停
成人和儿童医院中肺炎链球菌的分布
菌株 PSSP
儿童分离株
2009年 株数 %
2010年 株数 %
489 68.9 474 70.3
肺炎的抗菌药物选择
浙江大学附属第一医院呼吸科 马文江
Mwj@hzcnc.com Drmwj@hotmail.com 86697994@qq.com
肺炎的临床诊断
¾ 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病患者症状 加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；
¾ 发热； ¾ 肺实变体征和（或）湿性啰音； ¾ WBC＞10×109／L或＜4×109／L,伴或不伴核左移；
0 100.0
红霉素
97.4 1.5
98.1 1.0
81.8 15.9
克林霉素
96.6 3.4
97.2 2.8
81.3 18.7
莫西沙星
0.0 99.8
0.0 100.0
0.0 100.0
左氧氟沙星
0.9 98.7
0.0 100.0
1.1 94.6
利奈唑胺
0.0 100.0
0.0 100.0
0.0
儿童PSSP、PISP和PRSP株对红霉素、克林霉素的耐药率均高于成人 儿童分离株对氟喹诺酮类的耐药率低于成人株
伤，烧伤，较大外科手术，重度心源性休克 2-10ng/ml：全身细菌感染 >10ng/ml：严重脓毒症或脓毒性休克
病原菌大致判断
WBC总数正常，N%正常，CRP正常，高热：病毒 WBC总数正常，N%正常，CRP较高，高热：非典型 WBC总数很高/低，N%较高，高热：阳性菌 WBC总数不很高，N%很高，畏寒发热：阴性菌 WBC总数较高，发热明显，ESR相对不高：肠杆菌 WBC正常， N%较高，不发热，ESR高：非发酵菌 CRP高：局部细菌感染 PCT高：细菌感染引起全身反应
成人分离株
2009年 株数 %
2010年 株数 %
151 95.0 249 92.2
PISP 124 17.5 107 15.9
6 3.8
9
3.3
PRSP 97 13.7 93 13.8
2 1.3 12 4.4
合计 710 100.0 674 100.0 159 100.0 270 100.0 儿童PSSP株比成人低，但PISP和PRSP株高于成人
ATS
无危险因素: 阿奇霉素或 强力霉素 + β-
内酰胺 或氟喹诺酮
BTS β-内酰胺 + 大环内酯
氟喹诺酮
有危险因素: β-内酰胺 + 大
环内酯/强 力霉素或氟 喹诺酮
CAP的初始经验性抗菌治疗建议 重症患者：
常见病原体：肺链、需氧GNB、军团菌、肺支、病毒、 流感。
大环内酯类抗菌药联合头孢噻肟或头孢曲松； 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制 剂或头孢菌素，或前二者之一联合大环内酯类； 碳青霉烯类抗菌药； 青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。
住院患者 - ICU
CDC
IDSA
CIDS-CTS
ATS
BTS
氟喹诺酮/ β-内酰胺 + 大
环内酯ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
无假单胞菌感 染危险:
氟喹诺酮/ β-内酰胺 + 大环内酯
无假单胞菌感 染危险:
氟喹诺酮/ β-内酰胺 + 大环内酯
无假单胞菌感 染危险:
氟喹诺酮/ β-内酰胺 + 大环内酯
氟喹诺酮/ β-内酰胺 + 大环内酯
％ 26.91 16.13
16.11
14.82 5.72 4.85 2.65 2.14 1.27 1.23 1.15 1.04 1.02 0.93 0.66
细菌 摩根菌属
产碱杆菌 少动鞘氨醇单胞
菌 金杆菌属 罗尔斯顿菌属 气单胞菌属 多源菌属 普罗威登菌属 志贺菌属 丛毛单胞菌 奈瑟菌属 博特菌属 黄杆菌属 其他
HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎。 VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎。某些HAP病情加重而需要插管其
处理与VAP相似。
医疗相关性肺炎 (health care associated pneumonia,HCAP):包
括 ①最近90d在急性护理医院住过2～3d；②居住在护理之家或长期 护理机构；③在医院或门诊部接受透析治疗。
3
CRP与PCT变化
CRP临床意义
10-50 mg/L：表示轻度炎症 100 mg/L左右：表示疾病较严重 大于100 mg/L：炎症活动明显，细菌感
染严重
PCT临床意义
<0.05ng/ml：基本没有细菌感染 0.05-0.5ng/ml：轻度局部细菌感染或细菌感染
早期阶段 0.5-2ng/ml：很大可能为全身细菌感染，严重外
CAP常见病原菌
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 非典型病原菌 金黄色葡萄球菌
流行病学特点：
仍以肺炎链球菌为主
军团菌可以是相当常见的病原体
老年人特别是吸烟者流感嗜血杆 菌比例增加，其G-杆菌较多见
有慢性肺部疾病者G-杆菌包括铜 绿假单胞菌增加
免疫抑制宿主特殊病原体比例明 显增高
二代头孢菌素或联合大环内酯类； 头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类； 新喹诺酮类抗菌药或新大环内酯类；青霉素或 一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。
住院患者- 普通病房
CDC
β-内酰胺 + 大 环内酯
IDSA β-内酰胺 + 大
环内酯
氟喹诺酮
CIDS-CTS β-内酰胺 + 大
环内酯
氟喹诺酮
1
CAP的初始经验性抗菌治疗建议
老年人或有基础疾病患者：
常见病原体：肺链、流感杆菌、需氧GNB、金 葡、卡他莫拉菌。
第二代头孢菌素 (头孢呋辛)、β内酰胺类 /β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类抗菌 药，新喹诺酮类抗菌药。
CAP的初始经验性抗菌治疗建议
需要住院患者：
常见病原体：肺链、流感、需氧GNB、金葡、肺 炎衣原体、病毒、复合菌（包括厌氧菌）。
有假单胞菌感 染危险:
抗假单胞菌药
+ 氟喹诺酮 或大环内酯
有假单胞菌感 染危险:
抗假单胞菌药
+ 环丙沙星
有假单胞菌感 染危险:
抗假单胞菌药
+ 环丙沙星
医院获得性肺炎(HAP)
医院获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia， HAP）是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期， 而入院48小时后在医院内发生的肺炎。包括：
CAP常见病原菌
门诊病人：40~50%病原体不明
肺炎链球菌9～20％，所有痰培养的病人 肺炎支原体13～37％，所有血清学的病人 肺炎衣原体17% 嗜肺军团菌0.7～13%
住院但不入ICU
肺炎链球菌20～60％ 流感嗜血杆菌3~10% 金黄色葡萄球菌 、 GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、
100.0
2010年成人患者270株肺炎链球菌的耐药率(%)
抗菌药物
PSSP(249株) 耐药 敏感
PISP(9株) 耐药 敏感
PRSP(12株) 耐药 敏感
青霉素
0.0 100.0
0
0
100.0 0
万古霉素
0.0 100.0
0
9
0
100.0
红霉素
79.0 16.5
9
0
75.0 25.0
克林霉素
76.6 20.8
2
HAP特征
耐药菌感染为主
条件致病菌为主
伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免 疫功能缺陷、老年等；
大多与医疗有关：手术、ICU、抗生素； 治疗困难、死亡率高； 常见菌：葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、
假单胞菌、不动杆菌、真菌。
2010CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布
细菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属
抗菌药物 头孢克洛 头孢呋辛 头孢曲松 阿莫西林/克拉维酸 阿奇霉素 克林霉素 复方磺胺甲噁唑 左氧氟沙星 产酶率100.0％（126/126）
耐药 0.0 0.0 0.0 0.0 47.6 55.6 0.8 0.0
敏感 100.0 100.0 100.0 100.0 50.8
3.2 96.0 100.0
株数 ％ 195 0.57 107 0.31
94
0.27
92
0.27
74
0.22
76
0.22
53
0.15
46
0.13
149 0.43
14
0.04
11
0.03
13
0.04
16
0.05
218 0.64
34282 100.0
早期
中期
链球菌
流感嗜血杆菌
金葡菌 MRSA
肠杆菌属 肺克、大肠杆菌
绿脓杆菌
晚期
入院天数 13
或鳞状上皮细胞:白细胞<1:2.5，为合格标本 ≥107cfu/ml，有意义；≤ 104cfu/ml，为污染； 105 ～ 106cfu/ml ，要两次。
NAP积分
妊娠期：NAP积分增高 细菌感染时：NAP积分增高 病毒感染时：NAP积分一般无明显变化 慢粒、MDS：NAP积分减低 T细胞淋巴瘤（恶组）：NAP积分可以0分
不动杆菌
嗜麦芽窄食单胞菌
5
10
15
20
HAP常见病原菌
病原体的鉴定
经支气管镜或人工气道吸引： ≥105cfu/ml （半定量++） 支气管肺泡灌洗（BALF） ： ≥104cfu/ml(+~++) 放污染样本毛刷（PSB） ： ≥103cfu/ml (+) 经皮细针抽吸 血和胸腔积液培养 痰：每低倍镜视野鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个，
耐药率（％） 万古霉素 利奈唑胺 替考拉宁 头孢唑啉 头孢呋辛 氨苄西林/舒巴坦
磷霉素 利福平 复方磺胺甲噁唑 左氧氟沙星 环丙沙星 庆大霉素 克林霉素 红霉素 青霉素 苯唑西林
耐药率（％） 利奈唑胺 替考拉宁 万古霉素
利福平 氨苄西林/舒巴坦
成人株（302株）
耐药 敏感
27.0 68.8
12.1 87.9
4.8
91.6
8.9
91.1
6.5
93.5
12.2 81.2
8.0
92.0
17.3 82.7
53.5 43.4
儿童株产酶率：31.6% ， 成人株产酶率：23.3%（总产酶率：28.1%） （2009年，27.5%）
2009年14家医院126株卡他莫拉菌的耐药率（%）
8
1
66.7 33.7
莫西沙星
3.7 94.7
0
9
0.0 100.0
左氧氟沙星
7.4 90.5
0
9
0.0 100.0
2010年14家医院流感嗜血杆菌的耐药率(%)
抗菌药物
氨苄西林 氨苄西林/舒巴坦 头孢呋辛 头孢噻肟 头孢曲松 氯霉素 阿奇霉素 环丙沙星 复方磺胺甲噁唑
总体（734株）
耐药 敏感
31.7 59.0
4
2010年儿童患者674株肺炎链球菌的耐药率(%)
抗菌药物
PSSP（474株） 耐药 敏感
PISP（107株） 耐药 敏感
PRSP（93株） 耐药 敏感
青霉素
0.0 100.0
0.0 0.0
100.0 0
头孢丙烯
4.9 88.0
55.4 29.3
77.9 11.8
万古霉素
0.0 100.0
0.0 100.0
¾ 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或 间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1-4项中任何一款加第五项 并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、
肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等
社区获得性肺炎(CAP)
社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）：是指在医院外罹患的感 染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质） 炎症，包括具有明显潜伏期的病原体感染而 在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
不动杆菌属
铜绿假单胞菌 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌属 流感嗜血杆菌 沙雷菌属 其他假单胞菌 其他嗜血杆菌 沙门菌属 柠檬酸杆菌属 伯克霍尔德菌属 莫拉菌属 合计
株数 9225 5529
5523
5080 1961 1661 907 734 437 420 395 355 350 320 227
肺炎衣原体、病毒＜10%
入ICU
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌
CAP的初始经验性抗菌治疗建议
青壮年、无基础疾病患者：
常见病原体：肺链、支原体、衣原体、流感 杆菌。
大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多 西环素(强力霉素）、第一代头孢菌素、新喹 诺酮类抗菌药（如左氧氟沙星、司帕沙星、 曲伐沙星等）。