电子医疗护理文书书写规范培训课件
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医院医疗护理文书书写规范培训教育PPT内容课件
二、生命体征记录单
Ø Ø
楣栏、一般项目栏、特殊项目栏，均使用蓝黑 色笔书写
使用阿拉伯数字表述
女孩就那么站着，仿佛一幅淡淡的水 墨画， 飘着青 草的香 。她极 目远眺 ，突然 像发现 了什么 似的一 惊，也 顿不上 方才插 在发隙 间的花 儿抖落 ，沿着 田埂飞 也似的 奔回了 那座土 坯房。
女孩就那么站着，仿佛一幅淡淡的水 墨画， 飘着青 草的香 。她极 目远眺 ，突然 像发现 了什么 似的一 惊，也 顿不上 方才插 在发隙 间的花 儿抖落 ，沿着 田埂飞 也似的 奔回了 那座土 坯房。
女孩就那么站着，仿佛一幅淡淡的水 墨画， 飘着青 草的香 。她极 目远眺 ，突然 像发现 了什么 似的一 惊，也 顿不上 方才插 在发隙 间的花 儿抖落 ，沿着 田埂飞 也似的 奔回了 那座土 坯房。
7、护理人员应根据病情变化，对住院病人按病情需要 书写护理记录单。
女孩就那么站着，仿佛一幅淡淡的水 墨画， 飘着青 草的香 。她极 目远眺 ，突然 像发现 了什么 似的一 惊，也 顿不上 方才插 在发隙 间的花 儿抖落 ，沿着 田埂飞 也似的 奔回了 那座土 坯房。
护理文书书写规范 女孩就那么站着，仿佛一幅淡淡的水 墨画， 飘着青 草的香 。她极 目远眺 ，突然 像发现 了什么 似的一 惊，也 顿不上 方才插 在发隙 间的花 儿抖落 ，沿着 田埂飞 也似的 奔回了 那座土 坯房。
女孩就那么站着，仿佛一幅淡淡的水 墨画， 飘着青 草的香 。她极 目远眺 ，突然 像发现 了什么 似的一 惊，也 顿不上 方才插 在发隙 间的花 儿抖落 ，沿着 田埂飞 也似的 奔回了 那座土 坯房。
日期、住院天数、手术后天数等。
二、生命体征记录单
日期：
第一日应填写年、月、日，如在同一页中遇到 新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、 女孩就那么站着，仿佛一幅淡淡的水墨画，飘着青草的香。她极目远眺，突然像发现了什么似的一惊，也顿不上方才插在发隙间的花儿抖落，沿着田埂飞也似的奔回了那座土坯房。 日。
医院医疗护理文书书写规范培训教育PPT讲授课件
护理文书书写规范 忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
2、医嘱单 3、护理记录单
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
4、手术护理记录单
5、入院首次护理评估单
6、交班本
一、书写要求
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
自入院当日开始计数，直至出院 。
二、生命体征记录单
手术日期或分娩日期：
Ø
以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日 忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。
Ø 如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式 表示，第1次手术天数作为分母，第2次手术天数 忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。 作为分子填写。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
2、医嘱单 3、护理记录单
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
4、手术护理记录单
5、入院首次护理评估单
6、交班本
一、书写要求
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
自入院当日开始计数，直至出院 。
二、生命体征记录单
手术日期或分娩日期：
Ø
以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日 忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。
Ø 如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式 表示，第1次手术天数作为分母，第2次手术天数 忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。 作为分子填写。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
护理文书书写规范要求培训课件PPT
主动体位 病人病 情允许，主动釆 取的卧位被动体 位 病人自身没有 能力变换体位
护理文书书写规范要求
躺在 被安置的卧 位被迫体位 病人 因为疾病的需要 被迫保持一种姿 势
传达传递患者重要信息医疗护理诊断的重要依据
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传达传递患者重要信息医疗护理诊断的重要依据
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宣讲人：XXX 时间：XXX
根据《医疗事故 处理条例》中规 定，体温单、医 嘱单、护理记录 单等属于需要提 供患者复印
护理文书书写规范要求
护理文书书写规范要求
日期①住院第一日填 写格式为…年一月
其兌天，只填写日 期填写
点到新的月份和新加 页填写月
遇到新的年度，写 年--月
手术病人当日用 红笔在40°C-42°C 相应时 间栏内填 写手术时间，手 术次日开始记 数 为第一天
护理文书书写规范要求
连续填写14Ho如在 14日 用患者行第二 次手术，则将第1次 手术夭数作为分母, 第二次手术夭数作为 分
昏迷 意识活动丧失 对外界各种刺激或 自身内部的需要不 能感知。
嗜睡 意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意I识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。 意识模糊 患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常 答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见 昏睡 謨者处于较深睡眠，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等 会躲避乎被唤醒
电子护理文书书写规范培训课件
3 执行医嘱后需电子签名
4 实习护士、试用期护士、进修护士等非本医疗机 构注册护理人员不具备执行资格
电子护理文书书写规范
31
护理计划单
是护士根据医嘱和病情，对患者病情变化期间 护理工作和护理重点的计划。其内容包括病情 观察；气道护理；用药护理；吸氧；发热护理； 安全管理；动静脉管护理；健康教育；专科护 理。
电子护理文书书写规范
25
特护单录入出现的问题：
1 病情记录的时间与医嘱开出时间不一致，尤其 是病危、病重的录入
2患者从手术室出来与最后的护理记录时间相隔 太大
3录入人员会漏写某些时刻的记录
电子护理文书书写规范
26
改进办法：
1 文书录入者在下班之前核对一天的文书记录，如 无错误，需行电子签名确认
2 严格查对医嘱 3 当病人接入手术室时特护单上应该有该记录
电子护理文书书写规范
33
护理评估单
记录患者入院时和住院期间的身体状况、心理状 况以及社会适应能力的基本情况，为确定护理问 题，拟定护理计划，制定护理措施等奠定基础。 包括：一般资料、跌倒/坠床危险因素评估及护理 措施、压疮危险因素评估及护理措施、导管脱落 风险及护理措施、自理能力分级评估、评估者签 名及评估日期。
电子护理文书书写规范
16
健康教育单
是记录护士对患者住院期间的安全告知和疾病相 关知识的告知，以提高患者对自身疾病的认知， 保障患者住院期间的安全，使患者更加舒适。包 括：入院教育、疾病相关知识、术前指导、术后 指导、出院指导。
电子护理文书书写规范
17
注意事项：
1护士应根据患者的实际情况，有针对性地做好入院 教育、疾病相关知识、术前指导、术后指导、出 院指导，并正确勾选
4 实习护士、试用期护士、进修护士等非本医疗机 构注册护理人员不具备执行资格
电子护理文书书写规范
31
护理计划单
是护士根据医嘱和病情，对患者病情变化期间 护理工作和护理重点的计划。其内容包括病情 观察；气道护理；用药护理；吸氧；发热护理； 安全管理；动静脉管护理；健康教育；专科护 理。
电子护理文书书写规范
25
特护单录入出现的问题：
1 病情记录的时间与医嘱开出时间不一致，尤其 是病危、病重的录入
2患者从手术室出来与最后的护理记录时间相隔 太大
3录入人员会漏写某些时刻的记录
电子护理文书书写规范
26
改进办法：
1 文书录入者在下班之前核对一天的文书记录，如 无错误，需行电子签名确认
2 严格查对医嘱 3 当病人接入手术室时特护单上应该有该记录
电子护理文书书写规范
33
护理评估单
记录患者入院时和住院期间的身体状况、心理状 况以及社会适应能力的基本情况，为确定护理问 题，拟定护理计划，制定护理措施等奠定基础。 包括：一般资料、跌倒/坠床危险因素评估及护理 措施、压疮危险因素评估及护理措施、导管脱落 风险及护理措施、自理能力分级评估、评估者签 名及评估日期。
电子护理文书书写规范
16
健康教育单
是记录护士对患者住院期间的安全告知和疾病相 关知识的告知，以提高患者对自身疾病的认知， 保障患者住院期间的安全，使患者更加舒适。包 括：入院教育、疾病相关知识、术前指导、术后 指导、出院指导。
电子护理文书书写规范
17
注意事项：
1护士应根据患者的实际情况，有针对性地做好入院 教育、疾病相关知识、术前指导、术后指导、出 院指导，并正确勾选
(2024年)护理文书规范ppt课件全新
录患者情况。
书写规范整洁
03
字迹清晰，表述准确，无错别字和涂改现象，保持记录单的整
洁和美观。
20
专家点评与改进建议
1 2
点评内容客观
专家对展示的护理文书进行客观评价，指出优点 和不足。
建议具体可行
针对存在的问题和不足，专家提出具体可行的改 进建议，如加强培训、完善制度等。
指导意义深远
3
专家的点评和建议对提升护理文书质量具有重要 指导意义，有助于提高护理质量和保障患者安全 。
评估内容全面
包括患者基本信息、主诉、现病 史、既往史、家族史、过敏史等
，为后续治疗提供重要依据。
评估方法科学
采用标准化评估工具，确保评估 结果客观、准确。
评估记录规范
字迹清晰，表述准确，无涂改， 便于查阅和存档。
2024/3/26
18
优秀医嘱执行单展示
2024/3/26
医嘱内容明确
包括药物名称、剂量、用法、频次等，确保患者用药安全。
护理文书基本概念和重要性
护理文书是医疗护理工作中的重要记录，对于保障患者安全、提 高护理质量具有重要意义。
护理文书书写规范与要求
详细介绍了护理文书的书写格式、内容要求、常见问题及解决方法 等，使学员能够掌握规范的护理文书书写方法。
护理文书质量管理与改进
阐述了护理文书质量管理的原则、方法和工具，以及如何通过持续 改进提高护理文书质量。
2024护理文书规范ppt课件 全新
2024/3/26
1
目录
• 护理文书概述与重要性 • 常见护理文书类型及特点 • 规范化书写技巧与注意事项 • 实例分析：优秀护理文书展示与点评 • 常见问题剖析与解决方案探讨 • 总结回顾与展望未来发展趋势
《护理文书书写规范》PPT课件
尊重患者 知情同意 客观真实 保密原则
护理文书书写应尊重患者的尊严 和权利，避免使用歧视性或侮辱 性语言。
护理文书应客观、真实地反映患 者的病情和护理措施，不得虚构 或篡改信息。
05
护理文书书写质量评价与改进
Chapter
护理文书书写质量评价标准
完整性
护理记录应全面、详细，包含患 者的基本信息、病情观察、护理 措施和效果评价等内容。
在实际工作中，我会注意将所学知 识运用到实践中，不断提高自己的 护理文书书写水平。
学员丙
课程中提到的医护沟通问题，我认 为非常重要。今后我会加强与医生 的沟通，确保护理文书的准确性和 完整性。
对未来护理文书书写的展望与建议
加强护理文书书写的培训和教育，提高护士的书写能力 和水平。
建立完善的护理文书质量监控体系，确保文书的规范性 和可靠性。
保密措施
护理人员应采取相应的保 密措施，如加密存储、控 制访问权限等，确保患者 信息不被泄露。
违规处罚
违反保密规定，泄露患者 隐私信息，将承担法律责 任和相应的处罚。
护理文书的伦理原则与规范
在书写护理文书前，应向患者充 分说明相关内容和目的，征得患 者的知情同意。
遵循保密原则，不泄露患者隐私 信息，保护患者的合法权益。
遵循护理文书书写规范，确保文书的 真实性、客观性和准确性，是每位护 理人员的法律责任。
法律责任
护理文书具有法律效力，可作为医疗 事故、纠纷处理的依据，书写不规范 或遗漏重要信息可能导致法律责任。
护理文书的保密性要求
01
02
03
患者隐私
护理文书中包含患者的个 人信息和病情，属于患者 隐私范畴，必须严格保密 。
患者反馈
2024版PPT护理文书书写规范
修改方法指导
修改前准备
在修改前，需充分了解患者的病情和治疗方案，确保修改内容的准 确性和合理性。
修改步骤
根据审核意见或患者病情变化，对文书进行相应的修改，包括补充、 删除或修改相关内容。
修改后确认
修改完成后，需再次进行审核和确认，确保修改内容的正确文档形式保存在医院信息系统中，确保文档的 安全性和可追溯性。
信息记录准确
患者基本信息、病情观察、护理措施等记录详细、准确，无遗漏或歧 义。
护理措施得当
根据患者病情和实际需求，制定个性化护理措施，并注重细节和人文 关怀。
效果评价客观
对患者病情和护理措施的效果进行客观评价，为后续治疗提供参考。
案例二：问题护理文书剖析
文书格式不规范
缺乏统一格式和标准，各部分内 容排版混乱，难以阅读和理解。
为医院管理提供可靠的 依据，促进医院管理水 平的提高。
适用范围及对象
01
02
03
适用范围
各级各类医疗机构中的护 理人员。
适用对象
所有注册护士及护理专业 的学生。
特别说明
本规范适用于电子病历系 统中的护理文书书写，同 时也可指导纸质护理文书 的书写。
02
基本书写原则与要求
准确性原则
使用专业术语
在描述病情、护理措施和 效果时，应使用医学和护 理领域的专业术语，确保 信息的准确性。
07
总结回顾与展望未来发展趋势
关键知识点总结回顾
护理文书的定义和重要性
护理文书的书写原则
护理文书是医疗护理工作中的 重要记录，是医护人员之间沟 通、协作的桥梁，也是评价护 理质量的重要依据。
准确、完整、及时、简明、清 晰，遵循医疗护理常规和法律 法规。
医疗护理文书的书写讲解培训课件
体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，
若23:00体温在38.5℃以下，3:00可以
不测），至体温降至38.5℃以下连续3天
者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正
常3天后改为每日1次
1/12/2021
医疗护理文书的书写讲解 17
体温单记录要求
❖ 降温体温的绘制：体温达到38.5℃及以 上者须行物理或药物降温。有降温医嘱 者，必须有降温体温，（体温不降或上 升者，可不绘制降温体温）
转科、手术、生产、死亡 ❖除手术不写时间，其他均应写出相应时间,
竖波折号占两个小格
1/12/2021
医疗护理文书的书写讲解 10
体温单
❖大便次数填写在前一日内（记录前一日 3PM至当日3PM间的次数）
❖1/E表示灌肠一次,大便一次
❖0/E表示灌肠一次,无大便
❖1 1/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大 便一次
1/12/2021
医疗护理文书的书写讲解 18
体温单记录要求
❖ 脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示， 两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉 搏曲线之间用红斜线填满。
❖心率大于180次/分的患者，其心率绘制于 180次/分处
1/12/2021
医疗护理文书的书写讲解 19
体温单记录要求
❖ 使用呼吸机的患者，呼吸不绘制（有自主 呼吸者除外）
❖药物超过5ml计算入量 ❖体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记
体温标记
1/12/2021
医疗护理文书的书写讲解 20
体温单记录要求
❖ 使用呼吸机的患者，呼吸不绘制 ❖药物超过5ml计算入量 ❖体温不升，低于35℃者，在35℃线处画记
体温标记1
各种护理记录单
(2024年)护理文书书写规范ppt课件
其他护理文书
如护理交班报告、护理会诊记 录等，用于记录护理工作中的 重要事件、交流护理经验等。
5
护理文书书写基本原则
客观性原则
准确性原则
护理文书应客观记录病人病情、护理措施 及效果，避免主观臆断和虚假记录。
护理文书应准确使用医学术语，描述病情 、护理措施及效果要具体、明确，避免模 糊、笼统的描述。
2024/3/26
25
护理文书保密性和安全性保障措施
保密性措施
制定严格的保密制度，对涉及患者隐私、医疗机密等敏感信息的护理文书进行加 密处理，限制无关人员接触。
安全性保障
加强护理文书存储环境的安全管理，如设置防火、防盗、防潮等设施，确保文书 的安全性和完整性。
2024/3/26
26
电子化护理文书管理优势与挑战
2024方法
2024/3/26
直接记录法
将执行结果直接记录在临时医嘱栏内，如灌肠后大便一次，则记录为“灌肠后大便一次 1/E”，如需记录大便性状，则描述为“灌肠后解黄色稀便一次 1/E”。
间接记录法
对于一些特殊的医嘱执行结果，如皮试结果阳性或阴性等，不直接记录在临时医嘱栏内 ，而是通过绘制特殊标记或在护理记录单上进行记录，如青霉素皮试结果阳性，则在医 嘱单青霉素药物栏内用红笔绘制“+”标记，并在护理记录单上记录“青霉素皮试（+
及时性原则
完整性原则
护理文书应及时记录，确保信息的时效性 和完整性。
护理文书应完整记录病人病情、护理措施及 效果，避免遗漏重要信息。同时，书写格式 、签名等也应符合规范要求。
2024/3/26
6
2023
PART 02
护理记录书写规范
REPORTING
如护理交班报告、护理会诊记 录等，用于记录护理工作中的 重要事件、交流护理经验等。
5
护理文书书写基本原则
客观性原则
准确性原则
护理文书应客观记录病人病情、护理措施 及效果，避免主观臆断和虚假记录。
护理文书应准确使用医学术语，描述病情 、护理措施及效果要具体、明确，避免模 糊、笼统的描述。
2024/3/26
25
护理文书保密性和安全性保障措施
保密性措施
制定严格的保密制度，对涉及患者隐私、医疗机密等敏感信息的护理文书进行加 密处理，限制无关人员接触。
安全性保障
加强护理文书存储环境的安全管理，如设置防火、防盗、防潮等设施，确保文书 的安全性和完整性。
2024/3/26
26
电子化护理文书管理优势与挑战
2024方法
2024/3/26
直接记录法
将执行结果直接记录在临时医嘱栏内，如灌肠后大便一次，则记录为“灌肠后大便一次 1/E”，如需记录大便性状，则描述为“灌肠后解黄色稀便一次 1/E”。
间接记录法
对于一些特殊的医嘱执行结果，如皮试结果阳性或阴性等，不直接记录在临时医嘱栏内 ，而是通过绘制特殊标记或在护理记录单上进行记录，如青霉素皮试结果阳性，则在医 嘱单青霉素药物栏内用红笔绘制“+”标记，并在护理记录单上记录“青霉素皮试（+
及时性原则
完整性原则
护理文书应及时记录，确保信息的时效性 和完整性。
护理文书应完整记录病人病情、护理措施及 效果，避免遗漏重要信息。同时，书写格式 、签名等也应符合规范要求。
2024/3/26
6
2023
PART 02
护理记录书写规范
REPORTING
护理文书书写规范包含电子护理文书课件
•42
文书)
•护理文书书写规范(包含电子护理
•43
文书)
•护理文书书写规范(包含电子护理
•44
文书)
•护理文书书写规范(包含电子护理
•45
文书)
•护理文书书写规范(包含电子护理
•46
文书)
•护理文书书写规范(包含电子护理
•47
文书)
•护理文书书写规范(包含电子护理
•48
文书)
•护理文书书写规范(包含电子护理
•56
文书)
•护理文书书写规范(包含电子护理
•57
文书)
•护理文书书写规范(包含电子护理
•58
文书)
•护理文书书写规范(包含电子护理
•59
文书)
•ห้องสมุดไป่ตู้理文书书写规范(包含电子护理
•60
文书)
•护理文书书写规范(包含电子护理
•61
文书)
•护理文书书写规范(包含电子护理
•62
文书)
•护理文书书写规范(包含电子护理
•63
文书)
•护理文书书写规范(包含电子护理
•64
文书)
•护理文书书写规范(包含电子护理
•65
文书)
•护理文书书写规范(包含电子护理
•66
文书)
•护理文书书写规范(包含电子护理
•67
文书)
•护理文书书写规范(包含电子护理
•68
文书)
•护理文书书写规范(包含电子护理
•69
文书)
•护理文书书写规范(包含电子护理
•49
文书)
•护理文书书写规范(包含电子护理
•50
文书)
•护理文书书写规范(包含电子护理
电子护理文书书写规范教案ppt课件
2521
2021年-2022年
2522
2021年-2022年
2523
2021年-2022年
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