慢病患者自我管理活动调查问卷
慢性病满意度调查问卷模板
尊敬的居民朋友们：您好！为了更好地了解您对慢性病综合防控工作的满意度和参与情况，我们特此开展此次调查。
本问卷旨在收集您对慢性病防控工作各方面的意见和建议，以便我们不断改进和完善工作，为您提供更优质的医疗服务。
请您在百忙之中抽出宝贵时间，协助我们完成这份问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上二、慢性病认知与防控5. 您是否患有慢性病？（如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等）（1）是（2）否6. 您对慢性病的了解程度：（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解7. 您是否知道慢性病防控的相关政策和措施？（1）知道（2）不太清楚（3）完全不知道8. 您认为慢性病防控工作对您的生活有哪些影响？（1）积极影响（2）消极影响（3）没有影响9. 您是否愿意参与慢性病防控工作？（1）愿意（2）不愿意（3）看情况10. 您认为以下哪些慢性病防控措施最有效？（可多选）（1）健康教育（2）健康检查（3）药物治疗（4）生活方式干预（5）心理干预（6）其他（请注明：______）三、慢性病防控服务满意度11. 您对社区卫生服务中心提供的慢性病防控服务满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意12. 您对社区卫生服务中心的医务人员在慢性病防控工作中的专业水平满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意13. 您对社区卫生服务中心在慢性病防控工作中的沟通与宣传满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意14. 您对社区卫生服务中心在慢性病防控工作中的管理和服务态度满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意15. 您对社区卫生服务中心在慢性病防控工作中的信息化建设满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意四、其他建议16. 您对社区卫生服务中心在慢性病防控工作中还有哪些意见和建议？（请在此处填写：______）感谢您的参与和支持！祝您生活愉快，身体健康！[问卷填写说明]1. 请根据您的实际情况，在对应的选项上打“√”。
高血压等慢病患者自我管理小组活动记录
# 《高血压等慢病患者自我管理小组活动记录》一、活动背景随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，高血压、糖尿病等慢性疾病的患病率呈逐年上升趋势，并且逐渐呈现年轻化的趋势。
这些慢性疾病给患者的身体健康和生活质量带来了严重的影响，同时也给社会和家庭带来了沉重的负担。
为了提高高血压等慢病患者的自我管理能力，促进患者的康复和健康，我们开展了本次自我管理小组活动。
二、活动目的本次自我管理小组活动的目的主要包括以下几个方面：1. 提高患者对高血压等慢病的认识和理解，增强患者的自我保健意识。
2. 传授患者自我管理的知识和技能，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理调节等方面。
3. 帮助患者建立健康的生活方式，提高患者的生活质量。
4. 增强患者之间的交流和互动，促进患者之间的支持和互助。
5. 提高患者的遵医行为，促进患者的病情稳定和康复。
三、活动时间和地点1. 活动时间：[具体活动时间]2. 活动地点：[详细活动地点]四、活动参与人员本次自我管理小组活动共吸引了[具体人数]名高血压等慢病患者参与，其中男性[男性人数]名，女性[女性人数]名，芳龄分布在[具体芳龄范围]岁之间。
五、活动内容本次自我管理小组活动共分为六个阶段，具体内容如下：（一）阶段一：活动启动与团队建设1. 活动启动仪式- 在活动开始前，我们举行了简短而隆重的启动仪式，介绍了本次自我管理小组活动的目的、意义和流程，激发了患者的参与热情。
- 邀请了专业医生为患者讲解高血压等慢病的基本知识和防治方法，让患者对自己的疾病有了更深入的了解。
2. 团队建设活动- 通过一系列的团队建设活动，如自我介绍、小组讨论、团队游戏等，帮助患者相互认识、建立信任，增强团队凝聚力。
- 推选了小组组长和副组长，明确了各自的职责和任务，为小组活动的顺利开展奠定了基础。
（二）阶段二：健康知识讲座1. 合理饮食- 邀请了营养师为患者讲解高血压患者的饮食原则和注意事项，包括低盐、低脂、低糖饮食，增加蔬菜、水果、全谷类食物的摄入等。
慢性病核心知识知晓情况调查问卷
慢性病核心知识知晓情况调查问卷1、您认为下列哪一种疾病不属于慢性病？（G ）A．心脑血管疾病 B．糖尿病 C．肿瘤Ｄ．精神异常 E. 慢性呼吸系统疾病F. 高血压G. 乙肝2、您认为慢性病的不利影响因素不包括那一项？（ C）Ａ．饮食不健康Ｂ．生活不规律，心理压力过大Ｃ．戒烟限酒D.缺乏运动、超重肥胖3、您认为长期心情压抑或紧张会引发肿瘤吗？（A ）Ａ．会Ｂ．不会Ｃ．不清楚4、您认为酗酒会引起心脑血管疾病吗？（A ）Ａ．会Ｂ．不会Ｃ．不清楚5、预防高血压最有效、最经济的措施是什么？（ D）A.接种疫苗B.在有疾病流行的时候吃一些预防性药品C.吃一些保健品D.增强锻炼提高自己的身体素质6、您认为久坐少动是否会引起高血压？（ A）A.会B.不会C.不清楚7、您知道下列哪项不是缓解高血压的有效措施？（ D）A. 合理膳食B.戒烟限酒C.适量有规律的无氧运动D.高盐饮食8、你知道哪些人群易患糖尿病吗？（D ）A.有糖尿病家族史B.超重或肥胖者C.高脂血症者D. 以上都是9、您知道高脂饮食对身体的危害有哪些。
（）A.高脂血症B.冠心病C.脑卒中 D 以上都是10、脑卒中、冠心病等疾病的主要危险因素是什么？（D ）A.高血压、高血糖B. 高盐、高脂饮食C. 吸烟 D 以上都是11、您认为引发慢性呼吸系统疾病的影响因素包括那一项？（D ）Ａ．环境污染Ｂ．遗传因素Ｃ．吸烟 D.以上都是12、您认为糖尿病的治疗要注意哪点？（D ）Ａ．保持血糖达标Ｂ．保持血脂达标Ｃ．保持血压达标 D.以上都是13、你认为对于癌症的看法不正确的是？（ B）Ａ．是可防可治的Ｂ．不能早期发现、早期诊断、早期治疗Ｃ．与吸烟饮酒都有关系 D.有遗传因素参与14、您知道血压超过多少才算高血压？（ B ）A.120/80mmHgB. 140/90mmHgC. 180/100mmHg15、您知道您的血压吗？（）A.知道B.不知道如知道，血压 mmhg16、您知道您的血糖吗？（）A.知道B.不知道如知道，血糖 mmol/l17、您知道自己的身高吗？（）A.知道B.不知道若知道，身高为厘米18、您知道自己的体重吗？（）A. 知道B.不知道若知道，体重为公斤19、您知道自己的腰围吗？（）A.知道B. 不知道若知道，腰围是厘米20、您知道判定慢性病高危人群的标准是哪( G )些吗？A.不知道B.血压水平为130-139/85-89mmHg；C.现在吸烟者；D.空腹血糖为6.1≤FBG<7.0mmol/L；E.血清总胆固醇为5.2≤TC<6.2mmol/L；F.男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
慢性胃炎健康知识调查问卷
慢性胃炎健康知识调查问卷一、安全使用胃药：1、你服用胃药吗？是否2、你服用胃药的药名是什么？3、口服胃药的种类有：①、中和胃酸药：可起到中和胃酸的作用。
宜在饭后l-3小时服用。
代表药：氧化镁、氢氧化镁、三硅酸镁②、抑制胃酸分泌药：能强烈抑制胃酸的分泌，可缓解胃钻膜溃疡面或胃粘膜糜烂引起的疼痛，促使溃疡愈合，还能防止因胃溃疡或胃豁膜糜烂导致的上消化道出血。
代表药：西米替丁、蓄尼替丁、法莫替丁、罗沙替T、尼扎替丁③、保护胃璐膜药：保护胃私膜的药物，应在两顿饭之间服用常用药物：胃必治、乐得胃、复方丙谷胺、米索前列醇(喜克溃) ④、促胃动力药：促胃动力药在空腹时服用，可将食管、胃、幽门和十二指肠运动的功能有效地协调起来，增弧胃肠道蠕动，促使整个上消化道正常有序地运转，加快胃中食物排空只有在饭前半小时服促胃动力药，才能发挥最佳药效。
代表药：胃复安、吗丁琳、西沙必利4、请选择你服用时间及方法：早饭前15~20分钟、30分钟早、晚饭前15~20分钟、30分钟三餐前15~20分钟、30分钟吃第一口饭服、饭中服、饭后服晚上临睡前5、服用后有何副反应：无有：表现二、慢性胃炎患者饮食的管理：1、你知道慢性胃炎饮食要求吗完全不知道知道点了解清楚2、你是否定时定量进餐是否3、你是否均衡饮食是否4、你每天进主食几两；鱼、肉两；菜两；水果两；牛奶多少ml其它5、你知道下列哪些是慢性胃炎患者禁食的？粗粮油炸辣椒浓茶咖啡鸡蛋牛乳瘦肉6、请选择什么水果较合适慢性胃炎患者享用：番茄西红柿红枣梨子苹果西瓜李子龙眼荔枝三、慢性胃炎患者运动的管理：1、你认为慢性胃炎患者可以运动吗？可以不可以2、是否有运动计划有没有3、请选择你运动的形式散步跑步骑自行车游泳其它4、请选择你运动的时间餐前30分钟餐后1小时餐后2小时餐后3小时四、慢性胃炎健康知识掌握情况：1、你知道慢性胃炎分类？知道不知道有哪些？2、你知道慢性胃炎症状？知道不知道3、你知道慢性胃炎病因？知道不知道4 慢性胃炎最主要病因是？5、你知道慢性胃炎有哪些并发症知道不知道6、你知道慢性胃炎治疗方式吗？知道不知道7、慢性胃炎患者可以营养治疗吗？可以不可以8、如果慢性胃炎患者可以营养治疗，那么请配对？①根据病情，临床饮食医嘱是少渣软食或低脂少渣软食或少渣半流。
慢性病自我管理小组活动表格
慢性病患者自我管理小组活动记录表
活动时间：
活动地点：
活动形式：
主办单位：
主持人：
参与人数：
指导医生：
宣传品发放种类及数量：
活动主题：
活动小结：
活动评价：
存档材料请附后
书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料
居民签到表 其他材料
附件3
慢性病患者自我管理小组活动小结
时 间
地点
活动主持
活动主题
记录
参加人数
活动小结：
附表1
慢性病患者自我理小组登记表
登记单位：
序号
小组名称
负责人
指导医生
小组成员数
小组类别
高血压 糖尿病 其他
高血压 糖尿病 其他
高血压 糖尿病 其他
高血压 糖尿病 其他
高血压 糖尿病 其他
高血压 糖尿病 其他
高血压 糖尿病 其他
高血压 糖尿病 其他
高血压 糖尿病 其他
高血压 糖尿病 其他
高血压 糖尿病 其他
高血压 糖尿病 其他
高血压 糖尿病 其他
高血压 糖尿病 其他
高血压 糖尿病 其他
高血压 糖尿病 其他
高血压 糖尿病 其他
附件4
慢性病患者自我管理小组成员登记表
单位：（镇）（村） 管理病种：高血压 糖尿病 其他
姓 名
职务/身份
年龄
住址
组 长
副组长
居民
成 员
慢病患者自我管理小组活动记录 (第
安里村卫生室慢性病自我管理知识讲座第一期2015年3月慢病自我管理小组活动记划为了认真开展加强慢病非传染性疾病防治工作，提高慢病自我管理小组成员对慢病非传染性疾病的认识，保障广大群众的身体健康，根据上级文件精神，特制定本次活动计划。
具体如下：一、活动主题:二、活动目的：让自我管理小组成员能更好的掌握慢病防治知识三、活动时间：年月日上午点钟；四、活动地点：本村社区卫生服务室；五、活动形式：讲座、咨询、健康知识及慢性病防治；六、活动参加对象：自我管理小组成员卫生服务室年月日万崇镇安里村慢病患者自我管理活动人员签到表万崇镇安里村慢病患者自我管理活动记录表慢病自我管理小组活动小结为了认真开展加强慢病非传染性疾病防治工作，提高慢病自我管理小组成员对慢病非传染性疾病的认识，保障广大群众的身体健康，根据上级文件精神，现将本次活动小结如下：年月日在本村社区卫生服务站开展活动培训。
主题是：，宣传以传递慢性病管理从自我做起。
通过本次培训，让所有自我管理小组成员及群众受益匪浅，提高了各管理成员的自我管理能力。
卫生服务室年月日慢性病预防与控制系列知识讲座主讲人：王贵春地点：安里村卫生室时间：2015年3月27日一、慢性病的预防与控制慢性非传染性疾病（简称慢性病）是一类与不良行为和生活方式密切相关的疾病，如心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、肥胖、慢性阻塞性肺部疾病等。
慢性病具有病程长、病因复杂、迁延性、无自愈和极少治愈、健康损害和社会危害严重等特点。
慢性病是全球的一个重要公共卫生问题，是全球致死和致残的首位原因，导致了全球疾病负担加重。
我市居民的健康也同样面临着慢性病的威胁，城市居民死因位于前三位的是心血管系统疾病、恶性肿瘤和呼吸系统疾病。
慢性病的患病率呈上升趋势，人群高血压患病率10年上升了73%，且发病年龄提前。
人群中与慢性病相关的主要行为危险因素暴露水平升高，成年男性吸烟率保持在较高水平，初次吸烟年龄有低龄化趋势，人们对被动吸烟有害健康还没有足够的认识，膳食结构不合理，谷物类食品摄入减少，动物类食品摄入增加，成年在职人员参加体育锻炼少，生活中半数以上的人静坐时间在5小时以上，人群中超重、肥胖检出率逐年上升等都是患慢性病的危险因素。
癌症患者自我管理效能问卷
自我管理效能问卷指导语：本量表用于评价您对待疾病的信心以及帮助义务人员了解您如何对待疾病。
答案无对错之分，请根据您的实际情况进行在相应口里打√。
中文版癌症自我管理效能感量表（Chinese-version SUPPH，C-SUPPH）即健康促进策略问卷（Strategies Used by people to promote health, SUPPH）,是美国Lev EL教授研制的癌症自我管理效能感量表,用于测评癌症患者自我管理疾病的自信心程度,为避歧义,本研究将该量表的中文版定义为癌症自我管理效能感量表。
该量表为自评量表,共个29条目,采用5分值记分方式,1一5分分别表示没有信心、有一点信心、有信心、很有信心及非常有信心。
分数越高表明个体的自我效能感越强中文版量表也分为三个维度，分别为正性态度、缓解压力和自我决策,共28个条目,采用Likert5级评分方式。
分数越高表明个体的自我效能感越高。
总量表 Cronbach’s α系数为0.970,分量表的Cronbach’s α系数在0.849~0.959之间。
（1）癌症患者自我管理效能问卷（Strategies Used by People to Promote Health, SUPPH）又称健康促进策略问卷，由美国Lev EL教授在专家咨询、患者访谈和文献研究的基础上研制[1]，用以评估癌症患者自我管理疾病的信心程度，原量表共29个条目，可分为4因子模型[1]（应对、缓解压力、决策和享受生活）、3因子模型[2]（应对、缓解压力和决策）和2因子模型[3]（生理效能信息和性能效能信息），采用Likert 5 级计分，1~5分分别表示没有信心到非常有信心。
分数越高表明自我效能感越强。
原量表经验证具有良好的信效度，Cronbach’s α系数为0.93[1]。
该量表被广泛应用于多种癌症的不同疾病阶段的患者。
我国学者钱会娟等[4]人将其汉化调试，中文版SUPPH共包括28个条目，分为3个维度（正性态度Positive Attitude，缓解压力Stress Reduction和自我决策Making Decision），总量表的Cronbach’s α 系数为0.970，各维度的Cronbach’s α 系数为0.849~0.959。
慢病健康管理考试题库
慢病健康管理考试题库一、单项选择题1. 慢性病的定义是什么？A. 急性发作期的疾病B. 病程超过3个月的疾病C. 需要长期管理的疾病D. 需要手术治疗的疾病2. 下列哪项不是慢性病的特点？A. 病因复杂B. 发病率高C. 病程长D. 治疗效果明显3. 慢性病管理的目的是什么？A. 治愈疾病B. 预防疾病复发C. 提高患者生活质量D. 降低医疗费用4. 慢性病患者自我管理的主要内容不包括以下哪项？A. 饮食控制B. 定期体检C. 药物治疗D. 心理调适5. 慢性病健康管理中，以下哪项不是健康教育的内容？A. 疾病知识普及B. 健康生活方式指导C. 疾病治疗指导D. 疾病预防指导二、多项选择题6. 慢性病健康管理的基本原则包括：A. 个体化管理B. 预防为主C. 综合干预D. 长期管理7. 慢性病患者常见的心理问题包括：A. 焦虑B. 抑郁C. 恐惧D. 愤怒8. 慢性病患者的生活方式干预措施包括：A. 合理膳食B. 适量运动C. 戒烟限酒D. 定期体检9. 慢性病患者药物治疗的注意事项包括：A. 按时服药B. 按量服药C. 遵医嘱D. 随意更换药物10. 慢性病健康管理的评估指标包括：A. 疾病控制率B. 患者满意度C. 生活质量评分D. 医疗费用三、判断题11. 慢性病患者不需要定期进行体检。
（）12. 慢性病患者应该完全依赖药物治疗。
（）13. 慢性病患者的生活方式干预可以有效地控制病情。
（）14. 慢性病患者的心理问题不需要特别关注。
（）15. 慢性病健康管理的目的是提高患者的生活质量。
（）四、简答题16. 简述慢性病健康管理的主要内容。
17. 描述慢性病患者如何进行自我监测和管理。
18. 阐述慢性病患者健康教育的重要性。
19. 慢性病患者如何改善生活方式以控制病情？20. 慢性病患者如何与医务人员进行有效沟通？五、案例分析题21. 患者李某，男，55岁，高血压病史10年，最近血压控制不佳，经常感到头晕。
慢性病患者健康素养量表
2
3
4
5
23）您是否愿意花费精力来改善自身健康
1
2
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5
24）您是否愿意通过改变生活方式来改善健康
1
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5
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2
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5
6）独自去医院看医生（如三甲大医院）
1
2
3
4
5
7）通过与医生的交流获取自己需要的信息
1
2345来自8）支付看病的费用1
2
3
4
5
9）单独填写医疗保单（如门诊卡）
1
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3
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5
10）支付管理自身健康的费用.
1
2
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4
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11）从大量的信息中找到自己需要的信息
1
2
3
4
5
12）对自身健康不懂的问题，你是否会积极地法寻找笞窠
1
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3
4
5
18）您在多大程度上想过去询问医生治疗措施中不懂的方面
1
2
3
4
5
19）有时医生解释不太明白，您在多大程度上会继续追问呢
1
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3
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5
20）您在多大程度上考虑过让家人或朋友陪你一起去看医生
1
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5
21）您是否愿意在健康问题上投入时间
1
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3
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22）您是否愿意关注自身的健康需求（信息资源、卫生资源等）
1
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13）对自己不理解的健康信息，您是否会要求冢人或朋友帮你理解
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慢性病及其危险因素监测调查问卷
慢性病及其危险因素监测调查问卷慢性病及其危险因素监测调查问卷欢迎参加我们的慢性病及其危险因素监测调查。
本调查旨在了解参与者的慢性病状况及其危险因素，以便我们能够更好地推进健康管理和预防措施。
您的意见对我们非常重要，请您认真回答以下问题。
1. 性别：a) 男性b) 女性2. 年龄段：a) 18-30岁b) 31-45岁c) 46-60岁d) 61岁以上3. 您是否被诊断出患有以下慢性病？a) 高血压b) 糖尿病c) 心脏病d) 中风e) 慢性呼吸道疾病（如慢性阻塞性肺疾病）f) 癌症g) 骨质疏松症h) 其他（请注明）4. 舒张压（mmHg）：a) 小于90b) 90-99c) 100-109d) 110以上e) 不确定5. 收缩压（mmHg）：a) 小于140b) 140-159c) 160-179d) 180以上e) 不确定6. 您的体质指数（BMI）：a) 小于18.5b) 18.5-24.9c) 25.0-29.9d) 30.0以上e) 不确定7. 您每周进行体育锻炼的频率：a) 不锻炼b) 1-2次c) 3-4次d) 5次及以上8. 您每天吸烟的数量（支）：a) 不吸烟b) 少于10支c) 10-19支d) 20支及以上9. 您每天饮酒的频率：a) 不饮酒b) 偶尔饮酒c) 每天饮酒10. 您每天摄入的水果和蔬菜的份量：a) 小于2份b) 2-4份c) 5份及以上11. 您每天摄入的盐的量：a) 小于5克b) 5-10克c) 10克以上12. 您每晚的睡眠时间：a) 小于6小时b) 6-8小时c) 8小时以上13. 您是否定期进行健康体检？a) 是b) 否14. 您是否遵医嘱服用药物？a) 是b) 否15. 您是否遵循医生建议的饮食和生活方式？a) 是b) 否16. 您是否感到焦虑或压力过大？a) 是b) 否请在以下空白处提供您认为有必要的额外信息或建议：感谢您的参与和耐心填写问卷。
您的个人信息将被保密并仅用于研究目的。
慢性病患者健康知识知晓率调查表
社区公共卫生绩效考评调查问卷慢性病患者健康知识知晓率调查问卷编号：______ 姓名：__________ 性别：_______ 年龄：_______1、您知道高血压的诊断标准是多少吗？①140/90mmHg ②160/95mmHg ③145/95 mmHg ④不知道2、您认为高血压应该如何治疗？①只需要药物治疗②只需非药物治疗③两者均要④不知道3、您知道下列哪些是高血压的非药物治疗内容吗？①减少钠盐摄入②控制体重③心理平衡④以上都是4、您认为高血压如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病？①冠心病②脑卒中（中风）③肾功能不全④以上四种都可能5、您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？①是，必须坚持用药②否，血压控制不好时再吃药③不知道6、您认为高血压患者治疗时血压是否降得越低越好?①当然越低越好②不太清楚③根据年龄、脏器损坏程度而定7、您知道判断糖尿病的依据有哪些？①“三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l ②空腹血糖≥7.0mmol/l③口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l④以上三项都可以8、您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？①是，必须坚持用药②否，血糖控制不好时再吃药③不知道9、您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？①控制饮食量，每顿八分饱②饮食多样化，多吃五谷杂粮③多吃蔬菜及含糖量少的食物④多吃高脂肪、高热量的食品10、您知道糖尿病可导致哪些危害？①心脑血管并发症②尿毒症③下肢坏疽④双目失明⑤以上有都可能调查员签字：_____________ 调查日期：______________。
糖尿病患者自我管理-行为评价分量表
正确=1 不正确=2 不清楚=0
正确=1 不正确=2 不清楚=0 是=1 否=2 （跳转到第4题） 小于 3 个月 =1 3~6个月 =2 大于 6个月 =3 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0
是=1 否=2 不清楚=0
是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0
从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0 空腹时=1 餐后 1 小时以后=2 其他=3 不清楚=0
是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0
从不1很少2有时3经常4总是8五相关并发症检查糖尿病患者自我管理知识态度和行为评价量表11年以来您是否遵照医生的建议定期到医疗机构检查血脂
糖尿病患者自我管理知识、态度和行为评价量表
行为评价分表
（一）饮食治疗 1.6个月以来， 您是否同时采取饮食控制与运动、药物治疗相结合的方式来控制血糖？ 2.6个月以来， 您是否与医生或营养师一起制定饮食计划？ 3.6个月以来， 您平时是否按照医生或营养师的要求控制每日饮食总量？ 4.6个月以来， 您平时是否按照医生或营养师的要求定时定量用餐？ 5.6个月以来， 您平时是否按照医生或营养师的要求吃低脂少油的饮食？ 6.6个月以来， 您平时是否按照医生或营养师的要求吃低盐饮食？ 7.6个月以来， 您平时是否按照医生或营养师的要求多吃蔬菜？ 8.6个月以来， 您的饮食计划是否得到家人的理解、帮助和支持？ （二）运动锻炼 1.6个月以来， 您是否与医生一起制定运动计划？ 2.6个月以来， 您平时是否每周做5 天以上， 每天 30分钟以上的快走、慢跑等中等强度运动？ 3.6个月以来， 在很忙的时候， 您是否会抽出时间去运动？ 4.6个月以来， 运动时， 您是否会随身携带糖果以备发生低血糖时服用？ 5.6个月以来， 您的运动锻炼是否得到家人和朋友的帮助与支持？ 6.6个月以来， 您平时是否穿着大小合适的鞋袜？ 7.6个月以来， 运动时， 您是否穿着大小合适的鞋袜？ 8.6个月以来， 每次洗脚前， 您是否会先用手测试一下水温？ 9.6个月以来， 您平时是否检查足部有无水泡、皮肤皲裂、磨伤等情况？ 10.6个月以来， 当发现足部有问题时（如红肿热痛等）， 您是否会立即去看医生？ 11.1 年以来， 您是否遵照医生的建议， 定期到医疗机构检查足部？ （三）遵医嘱服药 1.6个月以来， 您平时是否按照医生的要求按时按量服药？ 2.6个月以来， 当血糖控制良好时， 您是否会自行停药或减量？ 3.6个月以来， 您是否使用胰岛素？ 4.6个月以来， 您是否按照医生交代的方法， 注射胰岛素？ （四）血糖、血压监测 1.6个月以来， 您平时是否按照医生要求的次数测量血糖？ 2.6个月以来， 您是否把每次血糖的测量结果记录下来？ 3.6个月以来， 当身体不舒服时， 您测量血糖的次数是否比平时多？ 4.6个月以来， 当血糖控制不佳时， 您是否会到医院和医生一起查找原因？ 5. 是否会遵照医生的建议， 每 3～ 6个月检查一次糖化血红蛋白？ 6.6个月以来， 您平时是否按照医生的要求定期测量血压？ 7.1 年以来， 当感觉不舒服时， 您是否会主动去看医生？ （五）相关并发症检查 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=8 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 是=1 否=2[跳转至“（四）血糖、血压监测”] 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5
健康管理调查问卷
健康管理问卷调查随着社会的发展，人们的物质生活越来越富裕，可是生活节奏也在不断加快，工作压力不断增大，再加上不良的饮食习惯，不健康的行为生活方式，还有环境污染等因素，人们的健康受到了各种威胁。
亚健康状态，肥胖症，“三高"症，心脑血管等疾病一些健康问题成了当今社会关注的热点。
人们的健康状态，令人担忧。
如何提高人们的健康意识,改善个人和健康状态，对健康进行实效的管理显得尤为重要。
姓名：性别：□男□女年龄：电话：1、您对自己身体的健康信息有过关注吗？□没兴趣□很少关注□生病时才关注□经常关注2、您对自己的健康管理得怎么样?□没管理过□不想管理□管理得不好□管理得很好3、影响您做健康管理的因素有哪些?（多选题）□没时间□太麻烦□没实效□经济/环境不允许□其他4、在健康管理中,您认为什么最重要？□安全□实效□快速□经济□其他5、您生病时最先考虑到什么医疗机构咨询或就诊?□大型公立医院□民办医院□私人诊所□健康管理公司咨询6、您有定期或不定期做体检吗?□没做过□不想做□很少做□定期做7、您经常买一些营养保健品吃吗？□从来不买□很少买8、您经常运动吗?□没时间□不运动□很少运动(少于2次/周）□经常运动（3次以上/周9、现在有一个免费的健康讲座您有兴趣参加吗？□没兴趣□没时间□可能参加□一定参加提示：健康管理是对有健康需要的人群的健康状况、生活方式和居住环境进行评估，为个人和群体提供有针对性的健康指导，并实施干预的全过程。
目的是努力改变人的不健康的行为，创造良好的社会和自然环境，已达到改善个人和社会的健康状态，维持生理，心里和社会的健康状态，维持生理，心里和社会之间的平衡，增强环境适应能力，消除有害因素,促进健康，提高健康水平。
10、您认为影响健康的主要因素有哪些？□遗传基因□环境影响□生活习惯□其他11、您认为通过什么途径得到的健康信息更加准确□通过体检□医院医生建议□民间医生的经验□基因检测□其他12、您周围有没有患以下疾病的？(多选题）□肥胖症□糖尿病□心血管疾病□高血压□肿瘤13、你认为最有效预防疾病的方法是什么？□经常体检□吃保健品□多运动□做基因检测14、您听说过基因检测?□听说过□没有15、您是否相信基因检测的准确性?□十分相信□一般□不相信□不知道16、对于基因检测，您最担心的问题是什么？（可以多选）□准确性□保密性□检测出来的疾病风险□个人隐私其他17、如果我们提供基因检测这项服务，您是否愿意来做？□十分愿意□一般□不愿意□看情况18、如果您来做基因检测，您最希望做什么项目？（多选题) 肿瘤易感基因检测□心脑血管疾病检查□产前筛查□常见疾病检查□其他19、你认为通过什么渠道了解到的基因检测最可靠?□网络□电视□报纸□亲友介绍20、如果您有意购买此产品，您最愿意去的地方是?(单选）□基因检测中心□美容中心□养生会所□医院□其他。
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慢性病患者自我管理小组活动调查问卷
1.您的性别？□①男①女
2.您的年龄？□岁
3.您的婚姻状况？□①未婚①在婚/同居①离婚/丧偶
4.您的职业？□①离退休人员①企事业单位职工
①干部/领导①无业/家务人员
⑤自由职业①其他
5.您的文化程度？□①文盲①小学①初中①高中及以上
6.您所患疾病类型？□①高血压①糖尿病①慢阻肺
①脑卒中①高血脂①冠心病
①其他
7.您知道成年人平均每天吃的食盐量不能超过多少克吗? □
①知道并答对②知道但答错了③不知道
8.您知道成年人平均每天吃的食油量不能超过多少克吗? □
①知道并答对②知道但答错了③不知道
9.您知道哪些因素影响患高血压吗？□
①肥胖②吃盐多③精神紧张①吸烟①缺乏运动⑥吃糖多
⑦不知道
10.您知道哪些因素影响患糖尿病吗？□
①肥胖②吃盐多③精神紧张①吸烟①缺乏运动⑥吃糖多
⑦不知道
11.您知道哪些因素影响患脑卒中吗？□
①高血压②糖尿病③高血脂①酗酒①不知道
12.您知道确诊高血压/糖尿病后应怎样进行药物治疗? □
①终生坚持服药①血压/血糖高时服药①有症状时服
药①不知道
13.您知道糖尿病有哪些常见症状吗？□
①吃得多①喝得多①尿得多①体重下降①吃甜食多
14.您是否相信慢性病可以通过改变生活方式加以预防控制？□①否①是
15.您是否准备结合慢病患者自我管理小组活动制定适合自身的自我管理计划？□①否①是
16.您是否控制了饮食？□①否①是
17.您是否坚持体育锻炼？□①否①是
18.您是否坚持规律适量服药？□①否①是
19.您是否会定期检查血压和血糖？□①否①是。