慢病患者自我管理活动调查问卷

慢性病患者自我管理小组活动调查问卷

1.您的性别？□①男①女

2.您的年龄？□岁

3.您的婚姻状况？□①未婚①在婚/同居①离婚/丧偶

4.您的职业？□①离退休人员①企事业单位职工

①干部/领导①无业/家务人员

⑤自由职业①其他

5.您的文化程度？□①文盲①小学①初中①高中及以上

6.您所患疾病类型？□①高血压①糖尿病①慢阻肺

①脑卒中①高血脂①冠心病

①其他

7.您知道成年人平均每天吃的食盐量不能超过多少克吗? □

①知道并答对②知道但答错了③不知道

8.您知道成年人平均每天吃的食油量不能超过多少克吗? □

①知道并答对②知道但答错了③不知道

9.您知道哪些因素影响患高血压吗？□

①肥胖②吃盐多③精神紧张①吸烟①缺乏运动⑥吃糖多

⑦不知道

10.您知道哪些因素影响患糖尿病吗？□

①肥胖②吃盐多③精神紧张①吸烟①缺乏运动⑥吃糖多

⑦不知道

11.您知道哪些因素影响患脑卒中吗？□

①高血压②糖尿病③高血脂①酗酒①不知道

12.您知道确诊高血压/糖尿病后应怎样进行药物治疗? □

①终生坚持服药①血压/血糖高时服药①有症状时服

药①不知道

13.您知道糖尿病有哪些常见症状吗？□

①吃得多①喝得多①尿得多①体重下降①吃甜食多

14.您是否相信慢性病可以通过改变生活方式加以预防控制？□①否①是

15.您是否准备结合慢病患者自我管理小组活动制定适合自身的自我管理计划？□①否①是

16.您是否控制了饮食？□①否①是

17.您是否坚持体育锻炼？□①否①是

18.您是否坚持规律适量服药？□①否①是

19.您是否会定期检查血压和血糖？□①否①是