二类疫苗知情同意书
二类疫苗接种协议书范本
二类疫苗接种协议书范本甲方（接种单位）：____________________乙方（接种者或其法定监护人）：____________________鉴于甲方为合法设立的医疗机构，具备进行二类疫苗接种的资质和条件；乙方为自愿接受二类疫苗接种的个人或其法定监护人，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方接受二类疫苗接种事宜达成如下协议：第一条接种疫苗的种类和数量1.1 乙方同意接受以下二类疫苗接种：- 疫苗名称：________________________- 疫苗生产企业：______________________- 疫苗批号：________________________- 接种数量：________________________- 接种时间：________________________- 接种地点：________________________- 接种医生：_______________________第二条接种费用2.1 乙方应按照甲方公示的价格支付疫苗接种费用，具体金额为：人民币（大写）______________________元整。
第三条接种前的告知义务3.1 甲方应向乙方提供疫苗接种的相关信息，包括但不限于疫苗的名称、作用、禁忌、可能的副作用、接种后的注意事项等。
第四条接种后的跟踪服务4.1 甲方应为乙方提供接种后的跟踪服务，包括但不限于接种后的观察、不良反应的监测和处理。
第五条乙方的权利和义务5.1 乙方有权了解疫苗接种的相关信息，并有权在接种前提出疑问。
5.2 乙方应如实告知甲方其健康状况，包括但不限于过敏史、疾病史等，以便甲方做出正确的接种判断。
5.3 乙方应按照甲方的指导，妥善保管接种证明，并在必要时出示。
第六条甲方的权利和义务6.1 甲方有权要求乙方提供必要的健康信息，以便进行疫苗接种。
6.2 甲方应保证所接种疫苗的质量和安全，不得使用过期或不合格的疫苗。
疫苗知情同意书(公共模板)
疫苗知情同意书(公共模板)根据相关法律法规，为确保您能够充分了解并明确自愿接种疫苗的风险和益处，我们特编制了以下疫苗知情同意书，请您认真阅读，并在确认理解后签署同意：1. 我已充分了解疫苗接种的目的、内容、适应症、禁忌症、不良反应以及可能的副作用等信息，并已向相关专业人员进行了咨询。
2. 我明确知晓，疫苗接种过程可能导致一些常见的不良反应，如注射部位疼痛、红肿、发热、头痛等，且在极少数情况下可能出现较严重的不良反应。
3. 我了解，疫苗接种并不能完全保证免疫效果，且其有效期可能有限。
我需要遵守相关的接种计划，并在规定时间内完成接种。
4. 在疫苗接种前后，我将积极配合专业人员进行必要的检查和监测工作，并及时报告任何不适症状。
5. 我明确知晓，疫苗接种过程中可能存在一定的风险，但我自愿接受疫苗接种，并愿意承担相应的风险。
6. 若我在疫苗接种后发生严重过敏反应或其他异常情况，我将尽快就医，并将有关情况告知接种单位和医疗机构。
7. 我理解，疫苗接种仅为预防疾病的一种手段，我仍需采取其他措施，如个人卫生、健康饮食等，以维护自身健康。
8. 我同意接种单位使用我的个人信息进行疫苗接种管理和疫苗监测工作，并保证提供的个人信息真实、准确、完整。
9. 若我有任何疑问或需要进一步咨询，我将及时向接种单位或医疗机构咨询，并遵从其给予的建议和指导。
10. 我保证本知情同意书中所陈述的全部内容属实，我将遵守相关法律法规和要求，保证疫苗接种的真实性与安全性。
特此声明：我自愿接种疫苗，已阅读并理解上述内容，并同意签署此疫苗知情同意书。
______________________ (签字)日期：______________________________________ (姓名)______________________ (身份证号码)______________________ (联系方式)。
二类疫苗接种协议书模板
二类疫苗接种协议书模板甲方（接种单位）：____________________乙方（接种者或其法定代理人）：____________________鉴于甲方是经卫生行政部门批准的疫苗接种单位，乙方是自愿接种二类疫苗的个人或其法定代理人，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方接种二类疫苗事宜达成如下协议：第一条疫苗信息1.1 疫苗名称：_____________________1.2 疫苗生产企业：_________________1.3 疫苗批号：____________________1.4 疫苗规格：____________________1.5 接种程序：_____________________1.6 接种费用：____________________1.7 接种地点：____________________1.8 接种日期：_____________________1.9 接种医生：____________________1.10 接种后注意事项：______________第二条接种同意2.1 乙方已充分了解并同意接种上述疫苗，并确认无疫苗接种禁忌症。
2.2 乙方已阅读并理解甲方提供的疫苗接种知情同意书，包括但不限于疫苗的适应症、禁忌症、可能的副作用及预防措施等。
2.3 乙方同意按照甲方的指导和建议进行疫苗接种。
第三条甲方的权利和义务3.1 甲方应保证所提供的疫苗符合国家药品监督管理局的相关规定和标准。
3.2 甲方应按照国家规定的程序和方法进行疫苗接种。
3.3 甲方应向乙方提供疫苗接种后的跟踪服务，并在必要时提供医疗咨询。
3.4 甲方应妥善保管乙方的接种记录，并按照卫生行政部门的要求进行报告。
第四条乙方的权利和义务4.1 乙方有权了解疫苗的相关信息，并有权要求甲方提供必要的解释和指导。
4.2 乙方应如实向甲方提供个人健康信息，包括但不限于既往病史、过敏史等。
4.3 乙方应在接种前签署知情同意书，并在接种后按照甲方的指导进行必要的观察和护理。
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。
该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。
一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。
2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。
3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。
4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。
5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。
6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。
二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。
2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。
3. 目前患有严重急性疾病的人。
4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。
5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。
6. 孕妇或有怀孕计划的女性。
三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。
2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。
3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。
4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。
四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。
我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。
签署日期：__________ 签名：__________。
Hib疫苗接种知情同意书
Hib疫苗（预防b型流感嗜血杆菌感染）接种知情同意书
b型流感嗜血杆菌（Hib）是引起小儿严重细菌感染的呼吸道病原菌，主要侵犯5岁以下儿童。
Hib主要通过空气飞沫和直接接触传播，累及多个机体系统，最常见的是脑膜炎、肺炎、会厌炎、关节炎、中耳炎等，在发展中国家死亡率高达20%~50%，留下神经系统后遗症高达30%~40%。
一、需要接种的儿童
Hib疫苗是一种荚膜多糖疫苗，适用于2月龄至5岁儿童，能预防b型流感嗜血杆菌引起的感染性疾病。
本疫苗属第二类疫苗，家长可按意愿自费选择接种。
二、接种时间2~6月龄儿童间隔1~2个月接种3剂，12~15月龄加强1剂；7~11月龄儿童间隔1~2个月接种2剂，18月龄加强1剂；12月龄以上儿童接种1剂。
Hib疫苗可以与其他疫苗在不同部位、使用不同的注射器同时进行接种。
三、不宜接种的人群
1.对疫苗成份过敏者；
2.既往应用Hib过敏者；
3.发热、严重皮肤湿疹、免疫缺陷或是药物治疗造成免疫抑制者；
4.长期服用类固醇或1月内使用过人免疫球蛋白者。
四、接种的反应
1.如同所有药物，Hib疫苗可能会引起轻微不良反应。
2.Hib疫苗很少有反应，个别受种者可能会出现注射部位的局部疼痛、发红、肿痛，一般不需特殊处理，可自行缓解。
以上为接种疫苗相关的内容，请受种儿童的家长/监护人认真仔细阅读，如同意接种，请签名认可，并在接种时交付疫苗费用。
儿童/受种者姓名：出生日期住址。
新冠病毒疫苗知情同意书(电子版)
新冠病毒疫苗知情同意书(电子版)新冠病毒疫苗知情同意书（电子版）尊敬的接种者：感谢您参与新冠病毒疫苗接种工作。
为确保您的权益，请您在接种前详细阅读并了解本知情同意书。
在您签署本知情同意书后，我们将为您提供新冠病毒疫苗接种服务。
一、疫苗基本信息1. 疫苗名称：XXXX新冠病毒疫苗2. 疫苗生产厂家：XXXX生物技术有限公司3. 疫苗规格：每人份剂量为XXXX4. 疫苗接种剂量：每人需接种XXXX剂量二、疫苗接种对象1. 年龄在XX岁以上（含XX岁）的健康人群2. 患有以下疾病的人群慎用：XXXX、XXXX、XXXX等3. 孕妇、哺乳期妇女及的计划怀孕的女性暂缓接种三、疫苗接种禁忌症1. 对疫苗成分过敏者2. 急性发热、严重慢性病、急性传染病患者3. 存在疫苗说明书上规定的其他禁忌症四、疫苗接种注意事项1. 接种前：请确保您的身体健康，如有不适，请及时就诊。
接种前避免空腹、劳累。
2. 接种时：请配合工作人员进行相关登记，如有不适，请及时告知工作人员。
3. 接种后：请在现场观察XX分钟，无异常方可离开。
注意保持注射部位的清洁和干燥，避免剧烈运动和接触水源。
4. 疫苗接种后：可能出现局部疼痛、发热、乏力等正常反应，如症状加重，请及时就诊。
五、疫苗接种后不良反应处理1. 轻微不良反应：如局部疼痛、发热等，可自行观察，无需特殊处理。
2. 严重不良反应：如出现呼吸困难、意识丧失等，请立即就医，并告知医生疫苗接种情况。
六、知情同意书签署1. 请您认真阅读并理解本知情同意书。
2. 在您签署本知情同意书后，我们将为您提供新冠病毒疫苗接种服务。
3. 您有权随时撤销本知情同意书，并在撤销后停止接种疫苗。
七、其他1. 本知情同意书一式两份，接种者和接种单位各执一份。
2. 本知情同意书的最终解释权归接种单位所有。
接种者签名：_______________ 日期：_______________接种单位（签名）：_______________ 日期：_______________请注意，以上内容仅为示例，具体信息需根据实际疫苗情况调整。
流脑疫苗(二类)接种知情同意书
流脑疫苗(二类)接种知情同意书【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎(简称流脑)由脑膜炎双球菌引起,通过呼吸道传播。
该病有发病急、变化快、危害大的特点。
流脑病人和带菌者是本病的传染源,主要通过空气飞沫传播,发病以儿童为主。
脑膜炎双球菌分为13个血清群,常见的有A、B和C群。
C群菌相对于A群菌而言毒力较强,感染C群菌后,病人易发生重症或暴发型流脑,死亡率较高,隐性感染比例也较高,易于传播。
近年我国常有C群菌引起流脑暴发的事件。
接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。
【可选产品】由兰州生物制品研究所生产的A+C群脑膜炎球菌多糖疫苗。
产品剂量包装为 /支,经物价部门核定价格为元/支。
本市统一产品编码******,统一产品简称〔流脑-兰生- 非活-艺2AC群安瓿〕。
【推荐人群】2~18岁人群,可替代流脑A群疫苗产品接种于需要接种流脑A群疫苗第3剂与第4剂的人群。
【接种原则】为了预防流脑,向上述人群推荐接种本产品。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于**市第二类疫苗,由公民自费并且自愿受种。
受种者有权选择收费的AC群疫苗产品或免费的A群疫苗产品。
【接种程序】参照流脑A群疫苗的接种程序的第3剂和第4剂。
如果接种2剂或以上,各剂之间间隔至少3年。
【接种剂量】每剂接种。
【接种部位和途径】上臂三角肌,皮下注射。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热,一般不需特殊处理,可自行缓解,必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】癫痫、神经系统疾患及惊厥史者;患急性或慢性严重疾病者;发热者暂缓接种。
【其他注意事项】到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息,请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的,以产品说明书为准。
发放本知情同意书的接种单位:__________________ 为了保障受种者的知情同意权,特向受种者告知上述内容,如不理解,可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
流感疫苗接种通知及知情同意书
流感疫苗接种通知及知情同意书流感疫苗接种通知及知情同意书_____________________(家长姓名)：村（居）您好!根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。
国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。
国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。
根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到（单位）接种儿童流感疫苗成人流感疫苗。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种；因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。
【疫苗作用与用途】本品用于流行性感冒的预防。
接种本疫苗后，可刺激机体产生抗流行性感冒病毒的免疫力。
本品所含的疫苗成分并不会导致流感。
【不良反应】全身反应有发热、寒战、头痛、出汗、肌痛、关节疼痛、不适感、疲劳。
局部反应主要为接种部位发红、肿胀、疼痛、瘀斑、硬结。
上述不良反应无需治疗，通常1-2天会自然消失。
其他报道的反应：过敏反应、皮疹、血管炎症、神经痛、感觉异常、血小板减少。
如果发生任何不良反应加重，或者出现本说明书中未列出的不良反应，请告知医生。
【禁忌】1.对疫苗中某种成分、任何辅料、残余物如鸡蛋中的卵清蛋白、鸡源蛋白、新霉素、甲醛等过敏者；2.发热、急性感染、慢性病急性发作期，最好推迟接种。
【注意事项】本产品仅适用于预防流感病毒引起的流行性感冒，对普通感冒无明显效果；孕妇避免接种。
为减少疫苗接种反应，避免偶合或加重其他疾病，医务人员在接种前需了解您孩子的健康状况，请您务必如实、完整地填写以下内容。
请您携带《儿童预防接种证》、儿童免疫接种卡（IC卡）及本通知书按时前来接种。
接种前请仔细阅读门诊内的接种告知。
保护儿童健康，关注疫苗预防——让我们共同做好儿童预防接种工作。
疫苗知情同意书
儿童预防接种知情同意书基本情况1、儿童姓名_____________ 性别________出生日期（阳历）__________年_______月_______日2、父亲姓名________电话__________单位___________3、母亲姓名________电话__________单位___________4、户口地址________省_________市__________县（区）____________乡（镇街道）___________村（居委会）5、现住址_________省_________市___________县（区）____________乡（镇街道）___________村（居委会）发证单位（盖章）：发证日期_________年_____月______日贯彻落实国家扩大免疫规划政策一、扩大儿童免疫规划是控制相关传染病发生与流行，保护儿童健康的最有效手段。
二、国家对儿童实行预防接种制度。
新生儿监护人可到居住所在的乡（镇、街道）卫生院或社区卫生服务中心或承担预防接种的单位，免费建卡和领取《四川省儿童预防接种证》。
国家对入托入学新生实行查验预防接种证制度，请妥善保管。
三、扩大儿童免疫规划的疫苗均是国家财政资助，经全国免疫预防专业委员会专家认证，通过公开招标采购的疫苗。
保证疫苗接种的安全和有效。
敬请放心接种！四、扩大儿童免疫规划对象：根据国家规定的扩大儿童免疫规划政策，我省自2008年7月1日起实施新的扩大儿童免疫规划，凡自实施之日起，儿童月（年）龄在所需接种疫苗和剂次规定的月（年）龄以下的儿童均享受扩大免疫规划疫苗的免费接种。
五、预防接种单位对受种对象进行疫苗接种时，必须实行接种前询问诊制度。
告知受种者或其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项；询问受种者近期和既往健康状况，以及是否有接种禁忌等情况。
六、受种者或其监护人应当在预防接种前仔细阅读“预防接种前知情同意书”，如实向接种医生提供受种者的健康状况和相关情况，并在全省统一的“预防接种前知情同意书”上签字后，方可实施预防接种。
活疫苗接种知情同意书
口服轮状病毒活疫苗接种知情同意书尊敬的家长：轮状病毒是婴幼儿腹泻的最主要原因，是婴幼儿急诊和死亡的第二大病因，全世界每年因感染轮状病毒而死亡的婴幼儿达45.2万人，主要感染5岁以下儿童，传染性极强，在我国每年因感染轮状病毒而发病的婴幼儿达1300万人，我国每年因感染轮状病毒而死亡婴幼儿感染轮状病毒后除了引起肠道内感染，导致腹泻、脱水、电解质素乱等，还可的婴幼儿达3.8万人。
婴幼儿感染轮状病毒后除了引起肠道内感染，导致腹泻、脱水、电解质紊乱等，还可引起病毒血症，导致更为严重的并发症:1.心肌炎2.脑炎及无热惊厥3.感染性休克4.肺炎及支气管炎5.肝炎及开脓肿6.急性胰腺炎等口服轮状病毒活疫苗安全有效，对重症腹泻保护率达90％以上，降低住院率80％以上，降低病死率80％以上。
【接种对象和方法】1.本次接种对象:2个月-3周岁的健康儿童。
2.接种方法:一年一次，每次每人口服1支(3ml)，可直接口服(服用前请家长在手中握3-5分钟，以免引起刺激性腹泻)，亦可掺入5-10ml牛奶中(牛奶温度不应太高)，饭前饭后服用均可。
注意应一次服完，全程三剂免疫，有效保护宝宝健康。
口服轮状病毒活疫苗为二类疫苗，属于群众自愿自费接种疫苗，国家物价部门规定：206元/份。
【禁忌症】1.身体不适、发热、腋温37.5℃以上者。
2.急性传染病或其它严重疾病者。
3.免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者。
4.有急、慢性过敏史者。
【其他注意事项】临床观察结果表明极个别的小儿可能出现轻微的低烧和一过性腹泻，在服用该疫苗48小时之后，一般不需处理，反应重者请遵医瞩。
疫苗服用后在门诊观察30分钟，如无不适方可离开。
特别提示:口服轮状病毒活疫苗(罗特威)包装盒上带有国家药品食品监督管理局统一规定的电子监管条形码。
为了您的孩子健康，减少疾病痛苦请您于月日到接种门诊服务口服轮状病毒活疫苗，联系电话:预防接种门诊口服轮状病毒活疫苗接种同意登录表（接种单位留底备查）儿童姓名：住址：年龄：联系电话：接种日期：。
二类疫苗接种知情同意书
流行性腮腺炎（以下称流腮）是由腮腺炎病毒引起的以腮腺肿大、疼痛、发热为主要症状的急性呼吸道传染病，好发于儿童和青少年。
由于其临床症状较轻常被人们忽视，但实际上，流腮的危害远非局限于腮腺，其病毒可侵犯中枢神经系统和多种腺体，临床上可引起脑膜炎、脑炎等严重并发症，严重者还可导致男性不育和耳聋，给社会和家庭造成严重负担。
我国流腮发病逐年上升，尤其常在幼儿园、学校出现爆发，患儿不能上幼儿园或上学，严重影响了学校的公共卫生安全和学习进度。
，接种疫苗是预防流腮的唯一有效手段。
【接种对象】1岁~15周岁儿童。
【接种程序】18月龄儿童：接种一剂次。
4～7岁儿童：加强注射一次。
【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，有一过性发热、不适等轻微反应，不需特殊处理，一般1～2天内可自行消失。
【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染、发热者。
对鸡蛋有过敏史者。
妊娠期妇女。
【注意事项】开启疫苗安瓿和注射剂，切勿使用消毒剂接触疫苗。
疫苗加入灭菌注射用水后，轻轻振摇应能立即溶解。
疫苗复溶后出现异常浑浊、疫苗安瓿有裂纹、标签不清或过期失效者，均不得使用。
–––––––––––––––- –––––––––––––––––––––腮腺炎疫苗接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：儿童姓名：；性别：男出生日期：年月日；联系电话：详细住址：本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无√□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。
以下内容由接种人员填写：疫苗厂家：；疫苗批号：；接种日期：年月日；接种人员签名：\b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病有多种临床表现形式，如脑炎、会厌炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。
Hib侵袭性疾病主要发生在5岁以下的儿童中，通过鼻咽部形成的飞沫传播。
在发展中国家，Hib侵袭性疾病是引起婴幼儿死亡的重要原因。
接种Hib疫苗是预防b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病的有效手段。
流脑疫苗(二类)接种知情同意书
流脑疫苗（二类）接种知情同意书【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）由脑膜炎双球菌引起，通过呼吸道传播。
该病有发病急、变化快、危害大的特点。
流脑病人和带菌者是本病的传染源，主要通过空气飞沫传播，发病以儿童为主。
脑膜炎双球菌分为13个血清群，常见的有A、B和C群。
C群菌相对于A群菌而言毒力较强，感染C群菌后，病人易发生重症或暴发型流脑，死亡率较高，隐性感染比例也较高，易于传播。
近年我国常有C群菌引起流脑暴发的事件。
接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。
【可选产品】由生产的A＋C群脑膜炎球菌多糖疫苗。
产品剂量包装为0.5ml/支。
【推荐人群】2～18岁人群，可替代流脑A群疫苗产品接种于需要接种流脑A群疫苗第3剂与第4剂的人群。
【接种原则】为了预防流脑，向上述人群推荐接种本产品。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
受种者有权选择收费的AC群疫苗产品或免费的A群疫苗产品。
【接种程序】参照流脑A群疫苗的接种程序的第3剂和第4剂。
如果接种2剂或以上，各剂之间间隔至少3年。
【接种剂量】每剂接种0.5ml。
【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。
【不良反应】个别人旧有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。
【其他注意事项】到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。
受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。
麻腮风疫苗(二类)接种知情同意书
麻腮风疫苗（二类）接种知情同意书【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。
麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。
流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。
风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。
接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。
【可选产品】由北京天坛生物制品股份有限公司生产的麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗。
产品剂量包装为 /支，经物价部门核定价格为75元/支。
本市统一产品编码11030511，统一产品简称〔麻腮风-北生- 减活-艺1安瓿〕。
【推荐受种者】≥12月龄人群，可替代麻疹疫苗的加强免疫。
【接种原则】为了预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹，向上述人群推荐接种本产品。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
受种者有权选择收费的麻腮风疫苗产品或免费的麻疹疫苗产品。
【接种程序】参照麻疹疫苗的接种程序；可在4～6岁时再接种1剂。
【接种剂量】每剂接种。
【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】对新霉素、鸡蛋过敏者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。
【其他注意事项】孕妇避免接种，育龄妇女接种后三个月内需避免怀孕；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
第二类疫苗预防接种告知书及知情同意书
第二类疫苗预防接种告知书及知情同意书
接种第二类疫苗可以有效预防相应传染病的发病，保护儿童健康成长。
但由于当前政府财力及卫生资源有限，因此把第二类疫苗作为家长自主选择，自费接种的免疫预防生物制品。
您可以综合考虑健康需求、经济能力和医生建议等因素，决定是否接种。
目前，我省使用的第二类疫苗主要有乙肝疫苗、水痘减毒活疫苗、b型流感嗜血杆菌疫苗、肺炎疫苗、流感疫苗、口服轮状病毒疫苗、A+C群流脑结合疫苗、脊髓灰质炎疫苗等10余种，可以有效预防水痘、肺炎、b型流感嗜血杆菌引起的脑膜炎，流行性感冒，秋季腹泻等儿童常见传染病。
为了保证预防接种安全，请仔细阅读以下内容，如实向医生反映儿童近期的健康状况。
接种医生将根据您提供的情况，确定您孩子是否有疫苗接种禁忌症以及是否可以实施本次疫苗接种。
1、近期是否有发热﹥37.5、急性传染病；2、以往有无过敏史；3、一个月内是否使用过免疫球蛋白制剂或免疫制剂等；4、是否患有其它严重疾病。
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【2017年整理】所有疫苗接种知情同意书
【2017年整理】所有疫苗接种知情同意书流感疫苗接种知情同意书流行性感冒,以下简称“流感”,由流感病毒引起～通过呼吸道传播。
其临床特征为呼吸道症状较轻而发热和乏力等中毒症状较重。
流感病毒分甲、乙、丙三型～甲型病毒经常发生抗原变异而引起流感反复流行和大流行。
接种流感疫苗是预防流感的有效手段。
【可选产品】:由公司生产的流行性感冒裂解病毒疫苗。
产品剂量包装 ml/支,儿童剂型,、 ml/支,成人剂型,。
【推荐受种者】?6月龄人群～特别是有发生流感并发症危险的人群、容易感染或发生流感暴发流行的人群和可能将流感传播给高危人群的人群。
【接种原则】为了预防流感～向上述人群推荐接种本产品。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗～由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】6，35月龄人群接种2剂～间隔2，4周,?36月龄人群接种1剂。
由于流感病毒每年发生变异～当年生产的流感疫苗仅对当年预测流行的流感病毒株有效～故流感疫苗需要每年接种。
【接种剂量】6，35月龄人群每剂接种0.25ml,?36月龄人群每剂接种0.5ml。
【接种部位和途径】上臂三角肌～皮下或肌内注射。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热～一般不需特殊处理～可自行缓解～必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】对鸡蛋、新霉素、甲醛等疫苗成分过敏者,发热或急性感染期暂缓接种。
【其他注意事项】本产品仅适用于预防流感病毒引起的流行性感冒～对普通感冒无明显效果,孕妇避免接种。
到目前为止～任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力～或者仍然发病～与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息～请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的～以产品说明书为准。
如果本产品需接种多次～一般仅在首次接种时签署知情同意书～以后默认受种者已知情并同意接种。
为了保障受种方的知情同意权～特向受种方告知上述内容～如不理解～可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
麻腮风疫苗接种知情同意书
麻腮风疫苗接种知情同意书【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。
麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。
流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。
风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。
接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。
【可选产品】由生产的麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗。
产品剂量包装为0.5ml/支。
【推荐受种者】≥12岁人群，可替代麻疹疫苗的加强免疫。
【接种原则】为了预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹，向上述人群推荐接种本产品。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
受种者有权选择收费的麻腮风疫苗产品或免费的麻疹疫苗产品。
【接种程序】参照麻疹疫苗的接种程序；可在4～6岁时再接种1剂。
【接种剂量】每剂接种0.5ml。
【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。
【不良反应】个别人旧有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】对新霉素、鸡蛋过敏者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。
【其他注意事项】孕妇避免接种，育龄妇女接种后三个月内需避免怀孕；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。
二类疫苗知情同意书
【疾病简介】流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，主要症状为突起高热、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛及全身不适等。
儿童、老年人、体弱者及患有基础疾病者罹患流感后易引发并发症甚至死亡【疫苗作用】预防疫苗所含亚型的流感病毒感染，不能预防其他亚型的流感病毒感染。
【接种禁忌】1.对鸡蛋和该疫苗所含任何成分过敏者，或有其它过敏史者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者。
3.妊娠期妇女（以说明书为准）。
4.患未控制的癫痫和其它进行性神经系统疾病，有格林- 巴利综合征病史者。
5.具体参照生产厂家说明书。
【不良反应】1.常见不良反应：接种后24 小时内注射部位疼痛、触痛、红肿和瘙痒，一过性发热等。
2.罕见不良反应：一过性感冒症状和全身不适，重度发热等。
3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性紫癜、过敏性休克等。
【注意事项】1.家族和个人有惊厥史者、慢性疾病急性发作者、有癫痫史者。
2.注射免疫球蛋白者应至少间隔1 个月以上接种本疫苗。
3.注射后出现神经系统反应者，禁止再次使用。
4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
5.本疫苗自愿自费接种。
6.接种后请在现场留观30 分钟。
7.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，并如实提供受种者的健康状况。
如有不明事项请咨询接种医生。
本次接种为生产的疫苗，批号：受种者姓名：性别：出生日期：年月日接种者/医生（签名）：日期：年月日本知情同意书一式两份，受种对象和接种点各执一份口服轮状病毒活疫苗接种知情同意书【疾病简介】轮状病毒胃肠炎是轮状病毒引起的一种婴幼儿和成人急性腹泻，其特征为呕吐、发热、水样腹泻，严重可导致脱水，甚至死亡。
【疫苗作用】预防A 群轮状病毒感染引起的腹泻，不预防其他群轮状病毒和其它微生物感染引起的腹泻。
【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
肺炎疫苗知情同意书(电子版)
肺炎疫苗知情同意书(电子版)肺炎疫苗知情同意书（电子版）尊敬的接种者：感谢您选择我们的肺炎疫苗服务。
在此，我们诚挚地提醒您，接种肺炎疫苗前，请详细阅读并了解本知情同意书的内容。
在您充分了解疫苗的适应症、禁忌症、副作用等信息，并确认已征得家人或法定代理人的同意后，请您签署本知情同意书。
一、疫苗基本信息1. 疫苗名称：XXXX肺炎疫苗2. 疫苗规格：XXXX3. 疫苗生产厂家：XXXX4. 疫苗批准文号：XXXX二、疫苗适应症1. 适用于18岁及以上成人；2. 适用于60岁及以上老年人；3. 适用于患有慢性疾病（如糖尿病、高血压等）的高风险人群；4. 适用于医护人员等高风险职业人群。
三、疫苗禁忌症1. 对疫苗成分过敏者；2. 急性发热、急性感染、慢性疾病活动期患者；3. 孕妇及哺乳期妇女；4. 免疫系统功能障碍者；5. 严重心血管疾病患者。
四、疫苗接种注意事项1. 接种前，请确保您的身体状况良好，如有不适，请及时就诊；2. 接种时，请遵守接种点的规定，佩戴口罩，保持社交距离；3. 接种后，请在接种点留观30分钟，如有异常反应，请及时告知医护人员；4. 接种后，请保持注射部位清洁，避免剧烈运动和接触感染源；5. 疫苗接种后，短期内可能出现局部疼痛、发热、乏力等正常不良反应，如症状加重，请及时就诊。
五、疫苗副作用及处理措施1. 局部疼痛：轻微疼痛，可自行缓解，无需特殊处理；2. 发热：体温≤38.5℃，可予以物理降温，注意休息；体温>38.5℃，请及时就诊；3. 乏力：适当休息，注意营养摄入，可自行缓解；4. 皮疹：轻微皮疹，可自行缓解，无需特殊处理；5. 严重过敏反应：极罕见，如出现呼吸困难、面部肿胀等严重过敏症状，请立即就诊。
六、其他说明1. 疫苗接种后，如出现无法预料的严重不良反应，本机构将依法承担相应的责任；2. 疫苗接种数据将纳入国家免疫规划管理系统，如有疑问，请咨询接种点工作人员；3. 请您如实提供个人健康状况及接种史，如有隐瞒，将影响疫苗接种效果及安全。
预防流感接种知情同意书
流感病毒裂解疫苗接种知情同意书
各位受种者：
您好！流行性感冒是由流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病。
它不同于普通感冒，具有高度的传染性，每年都会在冬春季节暴发流行，主要由空气飞沫经呼吸道感染，各年龄人群都可被其感染，老年人、慢性病患者、体弱者，患流感后可能引起气管炎、肺炎、心肌炎、中耳炎和脑膜炎等并发症，甚至危及生命。
监测表明，近年来我县每年冬春季都有不同程度的流感流行，目前为止仍没有有效的抗病毒治疗药物，因此接种流感疫苗是预防流感的最有效、最经济的手段，预防更胜于治疗。
接种对象：成人和36个月以上儿童；
重点人群：1、医务工作人员；2、60岁以上老人；3、慢性病患者或体弱多病者及老年人；4、特殊职业：交通、餐饮业服务人员、流动人口、学生等。
接种禁忌症：1、已知对鸡蛋或疫苗中其它成份及抗生素过敏者；2、急性病、严重慢性病、慢性病急性发作期、感冒发热者；3、妊娠期妇女；4、未控制癫痫和其它进行性神经系统疾病者。
流感疫苗属国家二类疫苗，由公民自费、自愿接受接种。
疫苗批号______________ 有效期：________________
1、同意接种2不同意接种，如同意接种，接种日期：201年—月—日受种者签字：
联系电话：______________________ .。
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流感病毒疫苗接种知情同意书【疾病简介】流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，主要症状为突起高热、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛及全身不适等。
儿童、老年人、体弱者及患有基础疾病者罹患流感后易引发并发症甚至死亡。
【疫苗作用】预防疫苗所含亚型的流感病毒感染，不能预防其他亚型的流感病毒感染。
【接种禁忌】1. 对鸡蛋和该疫苗所含任何成分过敏者，或有其它过敏史者。
2. 患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者。
3. 妊娠期妇女（以说明书为准）。
4. 患未控制的癫痫和其它进行性神经系统疾病，有格林-巴利综合征病史者。
5.具体参照生产厂家说明书。
【不良反应】1. 常见不良反应：接种后24小时内注射部位疼痛、触痛、红肿和瘙痒，一过性发热等。
2. 罕见不良反应：一过性感冒症状和全身不适，重度发热等。
3. 极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性紫癜、过敏性休克等。
【注意事项】1. 家族和个人有惊厥史者、慢性疾病急性发作者、有癫痫史者。
2. 注射免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗。
3. 注射后出现神经系统反应者，禁止再次使用。
4. 因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
5. 本疫苗自愿自费接种。
6. 接种后请在现场留观30分钟。
7. 接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，并如实提供受种者的健康状况。
如有不明事项请咨询接种医生。
本次接种为生产的疫苗，批号：。
受种者姓名：性别：出生日期：年月日接种者/医生（签名）：日期：年月日口服轮状病毒活疫苗接种知情同意书【疾病简介】轮状病毒胃肠炎是轮状病毒引起的一种婴幼儿和成人急性腹泻，其特征为呕吐、发热、水样腹泻，严重可导致脱水，甚至死亡。
【疫苗作用】预防A群轮状病毒感染引起的腹泻，不预防其他群轮状病毒和其它微生物感染引起的腹泻。
【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。
【不良反应】1.常见不良反应：一过性轻度呕吐和腹泻，一过性发热。
2.罕见不良反应：中毒发热，持续呕吐、腹泻超过3天或腹泻超过5次/天。
3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜。
【注意事项】1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、过敏体质者慎用。
2.注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗。
3.急慢性胃肠道疾病患者应暂缓接种。
4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
5.本疫苗自愿自费接种。
6.接种后请在现场留观30分钟。
7.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，并如实提供受种者的健康状况。
如有不明事项请咨询接种医生。
本次接种为生产的疫苗，批号：。
受种者姓名：性别：出生日期：年月日接种者/医生（签名）：日期：年月日本知情同意书一式两份，受种对象和接种点各执一份。
肠道病毒71型灭活疫苗接种知情同意书【疾病简介】手足口病是由肠道病毒引起的传染病，其中以肠道病毒71型（EV71）和柯萨奇病毒A16型（CA16）最为常见。
手足口病多发生于5岁以下儿童，表现口痛、厌食、低热、手、足、口腔等部位出现小疱疹或小溃疡，多数患儿一周左右自愈，少数重症患儿可见神经系统感染引起的神经源性肺水肿、心肺功能衰竭、无菌性脑膜脑炎等并发症。
个别重症患儿病情发展快，导致死亡。
【疫苗作用】该疫苗用于预防由肠道病毒71型感染引起的手足口病，不能预防其他肠道病毒感染所致的手足口病。
【接种禁忌】1.对本品中的活性物质、任何非活性物质或制备工艺中使用的物质，包括辅料、甲醛以及硫酸卡那霉素（人二倍体EV71灭活疫苗）/庆大霉素（Vero细胞EV71灭活疫苗）过敏者。
2.发热、急性疾病期患者。
3.严重慢性疾病、过敏体质者禁用。
【不良反应】本疫苗为灭活疫苗，接种后不会引起手足口病。
少数接种该疫苗的儿童可能出现接种局部轻度疼痛、瘙痒，或者一过性轻度发热的不良反应，但可自行缓解。
【注意事项】1. 下列情况应慎重使用本疫苗：①患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本疫苗可能会引起出血。
②正在接受免疫抑制剂治疗或免疫缺陷的患者，接种本疫苗产生的免疫反应可能会减弱。
③未控制的癫痫患者和其他进行性神经系统疾病患者。
2. 接种本品与注射人免疫球蛋白应至少间隔1个月以上，以免影响免疫效果。
3. 因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
4. 本疫苗自愿自费接种。
5. 接种后请在现场留观30分钟。
6. 接种疫苗后如发现孩子出现持续高热、精神差、嗜睡、手足口疱疹等类似手足口病症状，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，并如实提供受种者的健康状况。
如有不明事项请咨询接种医生。
本次接种为生产的疫苗，批号：。
受种者姓名：性别：出生日期：年月日接种者/医生（签名）：日期：年月日本知情同意书一式两份，受种对象和接种点各执一份。
预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。
【疫苗作用】全程接种3剂可有效预防乙肝。
相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防乙肝效果相近。
请您认真阅读以上内容，并如实提供受种者的健康状况。
如有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
接种后请在现场留观30分钟。
接种后如有不适，请及对告知接种医生，严重者请及时就医。
本次接种为生产的疫苗，批号：。
受种者姓名：性别：出生日期：年月日接种者/医生（签名）：日期：年月日本知情同意书一式两份，受种对象和接种点各执一份。
人用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白接种知情同意书【疾病简介】狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。
当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。
被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。
抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。
狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。
为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。
【疫苗作用】预防狂犬病。
此外，也可以发生极个别过敏反应、皮疹、荨麻疹。
个别人注射抗狂犬病血清后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。
【接种禁忌】狂犬病是致命性疾病，为挽救生命任何禁忌症都是次要的，故接种狂犬病疫苗无禁忌症。
【注意事项】1. 接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。
特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。
2. 注射狂犬病疫苗后避免大量饮酒、喝浓茶、吃刺激性食物以及从事剧烈运动等。
【特别声明】⒈狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。
⒉一般中和抗体在接种狂犬病疫苗后7—14天出现，接种全程免疫后10—15天才能达到安全的抗体水平。
如果病毒在体内潜伏期较短，接种狂犬病疫苗及抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白并不能达到100%保护作用。
⒊目前尚无确凿证据表明接种狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白会影响胎儿发育，但孕妇尤其孕期头3个月慎用，可能对胎儿有影响，应由受伤者自主选择是否接种。
患者姓名：性别：年龄：暴露时间：年月日时，就诊时间：年月日时，就诊时暴露分级诊断为级（备注：）伤口处理情况：(伤口描述： )①彻底冲洗：用肥皂水或清水彻底冲洗伤口15分钟以上是□、否□②消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口是□、否□③冲洗和消毒后伤口处理：包扎或缝合是□、否□伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清是□、否□抗破伤风处理是□、否□建议接种方案：①接种狂犬病疫苗支，生产厂家，批号；②注射狂犬病人免疫球蛋白支（伤口周围浸润注射，余量肌内注射），生产厂家，批号；医生签字：日期：年月日本人（或监护人），已经仔细阅读和理解本接种知情同意书的全部内容。
充分理解可能出现的相关风险，同意并授权接种单位依据病情和医学原则进行预防接种，并自愿承担相关的接种风险。
受种者（或监护人）签字：联系电话：接种单位（盖章）：日期：年月日*受种者（或监护人）无法提供亲笔签名，可允许其按指纹替代亲笔签名。
*本知情同意书一式两份（受种者和接种单位各持1份），请妥善保管2年。
重组B亚单位/菌体霍乱疫苗接种知情同意书【疾病简介】霍乱是霍乱弧菌引起的急性肠道传染病，主要症状是水样腹泻，可迅速造成脱水，严重者可造成休克和酸中毒，甚至死亡。
产毒性大肠杆菌肠炎由产毒性大肠埃希菌引起，为自限性疾病，临床表现类似霍乱，出现水样腹泻，常有中或重度脱水。
【疫苗作用】预防霍乱和产毒性大肠埃希菌（ETEC）腹泻。
【接种禁忌】1. 发烧，严重高血压，心、肝、肾脏病，艾滋病及活动性结核者。
2. 孕妇及2岁以下婴幼儿。
3. 对本制剂过敏或服后发现不良反应者，停止使用。
【不良反应】轻度腹痛、荨麻疹、恶心、腹泻。
【注意事项】1. 任何急性感染或发热性疾病患者都需推迟口服本品，除非医生认为不接种会导致更大的危险。
2. 于餐后2小时服苗，服苗后1小时勿进食。
服苗后2天内忌食生冷、油腻、酸辣食品。
3. 主要用于卫生条件较差、霍乱流行的地区和受霍乱感染威胁的人群。
4. 因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
5. 本疫苗自愿自费接种。
6. 接种后请在现场留观30分钟。
7. 接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，并如实提供受种者的健康状况。
如有不明事项请咨询接种医生。
本次接种为生产的疫苗，批号：。
受种者姓名：性别：出生日期：年月日接种者/医生（签名）：日期：年月日本知情同意书一式两份，受种对象和接种点各执一份。
预防b型流感嗜血杆菌疫苗接种知情同意书【疾病简介】b型流感嗜血杆菌（Hib）是引起小儿严重细菌感染的主要致病菌，经呼吸道传播，能造成脑膜炎、肺炎、菌血症、会厌炎、蜂窝织炎、关节炎等疾病。
【疫苗作用】预防b型流感嗜血杆菌引起的感染性疾病。
以下疫苗预防b型流感嗜血杆菌感效果相近。
三联疫苗（AC-Hib）可以预防A群、C群脑膜炎球菌与 b 型流感嗜血杆菌引起的感染性疾病；四联疫苗（DTaP/Hib）可以预防百日咳、白喉、破伤风及 b 型流感嗜血杆菌引起的感染性疾病；五联疫苗（DTaP-IPV/Hib）可以预防百日咳、白喉、破伤风、脊髓灰质炎及b型流感嗜血杆菌引起的感染性疾病。