帕金森病诊疗常规

帕金森病诊疗常规

【概述】帕金森病（Parkinson’s disease,PD）又称震颤麻痹，是发生于中老年人群的进展性神经系统变性疾病。其主要病理改变为以黑质部分为主的多巴胺能神经元的进行性丢失以及残存神经元内路易氏包涵体的形成。主要临床特征为静止性震颤，肌强直，运动迟缓和姿势反射障碍。?

【临床变现】?

流行病学世界各国帕金森病的患病变动在10~405/10万人口之间，平均大约为103/10万人口。帕金森病的患病率随年龄增长而增加，60岁以上的老年人中大约1%患有此病。男女患病比例接近1：1或者男性略多于女性。??

起病帕金森病的平均发病年龄大约55~60岁。最常见得首发症状是一侧上肢的静止性震颤（60%~70%），其次可为表现为一侧上肢的笨拙，步行困难，动作迟缓等。部分患者也可以非特异性针状起病，如疲乏，抑郁，肩背痛等。??

主要症状和体征?

震颤典型帕金森病的震颤为静止性震颤，开始于一侧上肢，初为间断性，安静时出现或明显，随意运动是减轻或消失，在紧张是震颤加重，入睡后消失。大约几个月到数年后震颤累及对侧或下，也可累及舌、唇及下颌。震颤频率大约4~6Hz，典型的为搓丸样，也可为摆动样。也可以变现为姿势性或运动性震颤。??

肌强直指椎体外系病变引起的肌张力升高，可以是齿轮样，也可以是铅管样，累及四肢、躯干，颈部以及面部，肩带肌和骨盆带肌肉受累更显着。由于这些肌肉的强者，常出现特殊的姿态，头部前倾，躯干府屈，上肢肘关节曲屈，前臂内收，腕关节伸直（路标现象），指间关节伸直，拇指对掌（猿手）。下肢髋关节和膝关节略弯曲。?

运动迟缓由于随意运动的减少以及运动幅度的减少，导致启动困难和动作缓慢，加上肌张力增高，可以引起一系列运动障碍，最初表现为精细活动困难如扣纽、系鞋带、使用家用工具如螺丝刀、写字（小写症）等困难，以及行走时上肢摆动减少。由于面肌活动减少可出现瞬目减少，面具脸；由于口咽部肌肉运动迟缓可以出现语言缓慢，语言低沉、单调，流涎，吞咽困难，呛咳等。步态障碍是PD最突出的表现，最初表现为下肢拖曳、蹭地、上肢摆动减少，随病情进展出现步幅变小、步幅变慢，启动困难，但启动后以极小的步幅向前冲，越走越快，不能及时停步或转弯，称为“慌张步态”。随病情进展，PD患者由于起床、翻身、行走，进食等活动困难而显着影响日常生活能力，导致疾病。??

平衡障碍指患者站立或行走时不能维持身体平衡，或者在突然发生姿态改变时不能做出反应（姿势反射障碍）。检查时令患者睁眼直立，两腿略分开，做好准备，检查者用双手突然向后拉患者双肩，正常人能马上回复直立位，有平衡障碍的帕金森患病者出现明显的后倾，轻者可自行恢复，重者不扶可能摔倒或站立时不能维持平衡。一般出现在病程中后期，是帕金森病晚期患者跌倒及限制于轮椅或卧床的主要原因。?

其他症状及体征?

在帕金森病病程的不用阶段还可出现其他一些症状和体征，包括自主神经症状（顽固性便秘，出汗异常，性功能障碍，脂溢性皮炎，体位性低血压），认知、情感和行为症状（抑郁、幻觉妄想、谵妄、认知障碍或痴呆），睡眠障碍，体重减轻等。?

5．帕金森病没有特异性的影像学（CT、MRI）和生物学指标改变，最近研究表明，采用SPECT 和PET进行多巴胺转运体（DAT）、DA神经递质水平以及DA受体（D_2 R）功能显像可以提高临床诊断的正确率，但目前这些方法尚未应用于临床。?

6.于长期服用左旋多巴治疗有关的并发症?

自70年代以来，左旋多巴制剂作为PD治疗的金标准已经被广泛应用。但多数患者（大约75%）在服用左旋多巴制剂大约2~5年后，出现明显的以疗效衰退，症状被动以及多动为特征的并发症，称为左旋多巴长期治疗综合征，给进一步的治疗带来很大困难。主要表现包括：?

运动波动（Fluctations）?

晨僵（early morning-off）早晨第一次服药前明显的运动不能。?

剂末衰竭（End of dose wearing-off）每次服药后药效维持时间较以往缩短。?

不可预测的衰竭（unpredictable wearing-off）对左旋多巴的反应差且不与服药时间有明显关联。?

开/关现象（on/offphenomena）可动的“开”状态和不可动的“关”状态间不可预测的波动。?

长时程波动：可持续数天至数周，包括经前期恶化（premenstrual worsening）见于许多早发型女性病人。后期戒断衰退（late withdrwal deferioration）;长期用左旋多巴后停用，虽然左旋多巴半衰期短，也会在戒断后出现明显的衰退，之后2周再次出现第二次戒断衰退。?

异动症（Dyskinesias）?

绝大部分服用左旋多巴的病人会发生异动症，表现为舞蹈样运动，可累及肢体、口舌、颈、躯干，有时累及腹部；肌张力障碍和肌阵挛在有些病人中也很突出。常见的异动症类型有：? 峰值期异动症（Peak-dose dyskinesia）反应了纹状体多巴胺水平过高。最多见于慢性左旋多巴治疗和病情严重者。?

早晨足部肌张力障碍（early morning foot dystonia）约1/3的长期用左旋多巴胺病人发生。主要见于晨醒、首次服药前，可能与多巴胺受体刺激低水平有关。??

双相性异动症（Diphasic dyskinesia）见于服用一个常规剂量后，在转为“开”状态是出现异常不自主运动，然后疗效出现，在转为“关”状态是再次出现异动不自主运动。?

【诊断及分级】?

典型帕金森病根据发病年龄，隐袭起病、缓慢进展的病程特征以及静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓三大主征，诊断并不困难。对诊断最有帮助的3个临床特征是静止性震颤，起病或症状体征的不对称以及对左旋多巴治疗反应良好。但早期患者（如只有一个主征的患者）和不典型患者的诊断的准确性较差，临床诊断与死后病理诊断的符合率只有85%左右。下面介绍目前国际上在进行帕金森病研究以及抗帕金森药物临床试验时，最常采用的英国帕金森病协会脑库临床诊断标准。?

临床诊断标准（UK Parkinson’s Disease Society Bank clinical diagnostic citeria）? 第一步?

运动减少( 自主运动的启动变慢以及重复动作的速度和幅度进行性下降)以及下列之一,肌僵直; 4~6Hz静止性震颇;非视觉、前庭、小脑或本体感觉障碍所致的姿势不稳。??

第二步?

帕金森病的排除标准反复中风发作史伴帕金森症状阶梯式进展; 反复头外伤史; 肯定的脑炎史; 动眼危象; 起病前服用过抗精神病药物;亲属中有一人以上同患此病; 持续不进展; 症状和体征局限于侧超过3 年; 核上性凝视麻痹; 小脑征; 早期出现严重的自主神经受累; 早期出现严重痴呆,影响记忆、语言和运用能力;Babinski 征阳性; 头部影像学发现脑肿瘤