儿科川崎病护理查房 ppt课件
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川崎病护理查房
病历资料
患儿 ，女，三岁，因3天内反复出现发热入院，最高体温40℃，无寒战及抽 搐，偶有咳嗽，无气喘及呼吸急促，入院体查：T：38℃，精神欠佳，双眼结
膜充血，无异常分泌物，口唇红，皲裂，咽部充血，草莓舌，双扁桃体Ⅰ度
肿大，双肺呼吸音清，心音有力，四肢无硬性水肿，无脱皮，肛周皮肤无潮 红、脱皮；全身皮肤未见皮疹
护理计划与实施过程
4、减轻家长焦虑 A 、向家属解释疾病的治疗方案、护理注意事项及疾病的 自然转归过程，使之能得到有关知识，减轻心理压力及焦 虑情绪. B 、理解家属对患儿的心血管病及可能猝死而产生的不安 心理，并予以安慰，加强情感交流。 C 、为患儿制定适宜的床上的娱乐活动，多给患儿精神安 慰，以减少其精神刺激和不安，并建议家长也参与其中。 D 、指导及配合家属参与患儿的饮食喂养、皮肤护理及其 他生活护理。
常规检查： WBC 23.75×109/L N :0.85 L:0.09 M 0.05 HGB：119g/L,
PLT :279×109/L
既往史
既往史：既往体质可，否认“肝炎”“结核”等 急慢性床染病史及接触史；否认食物、药物过敏 史。无手术、外伤史；无输血史。 个人史：该患儿系一胎一产，足月跑妇产，产时 无窒息，生后母乳喂养，按需添加辅食，按期进 行预防接种 家族史：父、母均体健，无急、慢性传染病史及 家族遗传史。母孕期体健。
辅助检查
（2015-12-23）血常规： WBC 23.75×109/L N :0.85 L:0.09 M 0.05 PLT :279×109/L HGB：119g/L； （2015-12-24）胸片示：两肺纹理增重模糊，肺野清晰， 考 虑 支 气 管 炎 （ 2015-12-27 ）血常规： WBC 14.48×109/L N :0.9 L:0.06 M 0.04 PLT :227×109/L HGB：102g/L.
护理计划与实施过程
2、皮肤完整性受损
A 、评估皮肤受损情况，保持皮肤清洁，衣服质地柔软而 清洁，以减少对皮肤刺激。 B、每次便后清洗臀部。 C 、勤剪指甲，以免擦伤、抓伤，对半脱的痂皮应用干净 剪刀剪除，切忌强行撕脱，防止出血和继发感染。
D 、口腔护理：评估患儿口腔卫生习惯及进食能力，观察 口腔黏膜病损情况，每日口腔护理 2-3 次，晨起、睡前、 餐前、餐后漱口，以保持口腔清洁，防止继发感染与增进 食欲，口唇干裂时可涂护唇油如消毒石蜡油。
护理目标
1、7天内患儿体温降至正常
2、14天内患儿皮疹消失，皮肤完整性无损 3、住院期间，护士能严密观察心率变化，及时报告 医生，患儿无并发症发生。 4、家长能了解该病基本护理知识，积极配合治疗， 住院期
护理计划与实施过程
1、体温过高 A 、降低体温：急性期应绝对卧床休息，保证病室适当的 温、湿度。 B 、监测体温变化，观察热型及伴随症状，警惕高热惊厥 的发生。 C 、给予清谈的高热量、高维生素、高蛋白的流质或半流 质饮食，鼓励患儿多喝水。 D 、注意观察药物的疗效和副作用，如阿司匹林的出血倾 向和丙种球蛋白的变态反应，一旦发生，及时处理。
E 、眼部护理可用生理盐水洗眼以减轻不适，病房环境避 免强光。
护理计划与实施过程
3、潜在并发症：心血管病变，与冠状动脉炎等有关 A、急性期应绝对卧床休息，以预防并发症。 B、密切观察患儿的血压、脉搏、呼吸、面色、神志等变化。 C、避免对患儿的突然刺激或不良刺激，如恐吓、不集中的 治疗和护理等。 D、病程10天以内可遵医嘱给予大剂量丙种球蛋白静脉注射， 可明显减少冠状功能病变的发生。 E、严密观察心血管系统的变化，如有无心动过速、心律失 常、心音异常、有无心脏杂音及心电图异常等，如有异常应 及时报告医生。 F、根据心血管的损害程度采取相应的护理措施，如遵医嘱 使用保护心血管的药物：如阿司匹林等。
体格检查
体温：38.4℃ 脉搏106次/分 呼吸23次/分 体重21kg。发育正常，营养中 等，神志清楚，精神欠佳。全身皮肤未见皮疹、黄染，出血点、 瘀斑、无蜘 蛛痣，无皮下水肿，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，形态无畸 形，眼球活动自如，结膜充血明显，巩膜无黄染，角膜无混浊，瞳孔等大等 圆，对光反射及调节反应存在。双耳听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突 无压痛。鼻中隔无偏曲，各鼻副窦无压痛。口唇红，皲裂，咽部充血，草莓 舌，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，未见颈静脉怒张，颈静脉 搏动无异常。胸廓对称无畸形，触觉语颤，双侧对称，无增强及减弱，无胸 膜摩擦感，叩音清，听诊双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，无胸膜摩擦音。心 前区无隆起，心尖搏动未见异常心浊音界无扩大，心率106次/分，律齐，心 音尚可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠蠕动波，腹壁 柔软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，全腹叩呈鼓音， 肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，指、趾 端无红肿蜕皮，关节活动自如，双下肢无水肿。肛周无蜕皮，外生殖器未见 明显异常。生理反射存在，病理反射未引出。
出院指导
再次向家长强调本疾病的特点、治疗方法、护理重点 及预后，指导其出院后坚持按医嘱服药，不要随意增减药 量，观察药物的副作用，并注意消化道症状，每月复查肝 功能，尤其要告知川崎病的心血管炎症及后遗症可持续数 月到数年，是引起猝死的主要原因，一定要服药至冠状动 脉病变恢复为止，指导家长正确调配患儿的饮食，以高热 量、高蛋白质、高维生素的饮食为主；协助家长制定患儿 在家中的活动与作息计划，原则上以每次活动后不出现心 慌为宜，若患儿突然出现面色苍白、心率快等心脏并发症 的现象时，应立即就医；定期到专科门诊随访，每周复查 心电图、血常规，根据复查结果调整阿司匹林的剂量，好 转后每月复查一次以上各项检查阿，直至心电图、血小板 等恢复正常。
护 理 效 果 评 价
患儿经过以上治疗护理措施，已解决的护理问题： A、体温过高；
B、皮肤完整性受损；
C、潜在并发症：冠状动脉瘤、心肌梗死； D、知识缺乏。 护理目标实现的有： 患儿4天内体温降至正常，口唇皲裂、眼结膜充血转好。 未发生用药不良反应；无冠状动脉瘤、心肌梗死并发症发 生，能够采取预防性保护措施，家长能简述疾病护理相关 基本知识。
初 步 诊 断 ： 1 、 支 气 管 肺 炎 2、川崎病
治疗
予丙种球蛋白、阿司匹林等治疗
治疗后状况
患儿无发热，无咳嗽 结膜无来自百度文库血，口唇无皺裂，咽无充血
护理诊断 1 、体温过高：与感染、免疫反应等因素有关
2 、皮肤完整性受损：与血小管炎有关
3 、潜在并发症：心血管病变，与冠状动脉炎有关 4、焦虑：与家长缺乏对疾病的正确认识有关
病历资料
患儿 ，女，三岁，因3天内反复出现发热入院，最高体温40℃，无寒战及抽 搐，偶有咳嗽，无气喘及呼吸急促，入院体查：T：38℃，精神欠佳，双眼结
膜充血，无异常分泌物，口唇红，皲裂，咽部充血，草莓舌，双扁桃体Ⅰ度
肿大，双肺呼吸音清，心音有力，四肢无硬性水肿，无脱皮，肛周皮肤无潮 红、脱皮；全身皮肤未见皮疹
护理计划与实施过程
4、减轻家长焦虑 A 、向家属解释疾病的治疗方案、护理注意事项及疾病的 自然转归过程，使之能得到有关知识，减轻心理压力及焦 虑情绪. B 、理解家属对患儿的心血管病及可能猝死而产生的不安 心理，并予以安慰，加强情感交流。 C 、为患儿制定适宜的床上的娱乐活动，多给患儿精神安 慰，以减少其精神刺激和不安，并建议家长也参与其中。 D 、指导及配合家属参与患儿的饮食喂养、皮肤护理及其 他生活护理。
常规检查： WBC 23.75×109/L N :0.85 L:0.09 M 0.05 HGB：119g/L,
PLT :279×109/L
既往史
既往史：既往体质可，否认“肝炎”“结核”等 急慢性床染病史及接触史；否认食物、药物过敏 史。无手术、外伤史；无输血史。 个人史：该患儿系一胎一产，足月跑妇产，产时 无窒息，生后母乳喂养，按需添加辅食，按期进 行预防接种 家族史：父、母均体健，无急、慢性传染病史及 家族遗传史。母孕期体健。
辅助检查
（2015-12-23）血常规： WBC 23.75×109/L N :0.85 L:0.09 M 0.05 PLT :279×109/L HGB：119g/L； （2015-12-24）胸片示：两肺纹理增重模糊，肺野清晰， 考 虑 支 气 管 炎 （ 2015-12-27 ）血常规： WBC 14.48×109/L N :0.9 L:0.06 M 0.04 PLT :227×109/L HGB：102g/L.
护理计划与实施过程
2、皮肤完整性受损
A 、评估皮肤受损情况，保持皮肤清洁，衣服质地柔软而 清洁，以减少对皮肤刺激。 B、每次便后清洗臀部。 C 、勤剪指甲，以免擦伤、抓伤，对半脱的痂皮应用干净 剪刀剪除，切忌强行撕脱，防止出血和继发感染。
D 、口腔护理：评估患儿口腔卫生习惯及进食能力，观察 口腔黏膜病损情况，每日口腔护理 2-3 次，晨起、睡前、 餐前、餐后漱口，以保持口腔清洁，防止继发感染与增进 食欲，口唇干裂时可涂护唇油如消毒石蜡油。
护理目标
1、7天内患儿体温降至正常
2、14天内患儿皮疹消失，皮肤完整性无损 3、住院期间，护士能严密观察心率变化，及时报告 医生，患儿无并发症发生。 4、家长能了解该病基本护理知识，积极配合治疗， 住院期
护理计划与实施过程
1、体温过高 A 、降低体温：急性期应绝对卧床休息，保证病室适当的 温、湿度。 B 、监测体温变化，观察热型及伴随症状，警惕高热惊厥 的发生。 C 、给予清谈的高热量、高维生素、高蛋白的流质或半流 质饮食，鼓励患儿多喝水。 D 、注意观察药物的疗效和副作用，如阿司匹林的出血倾 向和丙种球蛋白的变态反应，一旦发生，及时处理。
E 、眼部护理可用生理盐水洗眼以减轻不适，病房环境避 免强光。
护理计划与实施过程
3、潜在并发症：心血管病变，与冠状动脉炎等有关 A、急性期应绝对卧床休息，以预防并发症。 B、密切观察患儿的血压、脉搏、呼吸、面色、神志等变化。 C、避免对患儿的突然刺激或不良刺激，如恐吓、不集中的 治疗和护理等。 D、病程10天以内可遵医嘱给予大剂量丙种球蛋白静脉注射， 可明显减少冠状功能病变的发生。 E、严密观察心血管系统的变化，如有无心动过速、心律失 常、心音异常、有无心脏杂音及心电图异常等，如有异常应 及时报告医生。 F、根据心血管的损害程度采取相应的护理措施，如遵医嘱 使用保护心血管的药物：如阿司匹林等。
体格检查
体温：38.4℃ 脉搏106次/分 呼吸23次/分 体重21kg。发育正常，营养中 等，神志清楚，精神欠佳。全身皮肤未见皮疹、黄染，出血点、 瘀斑、无蜘 蛛痣，无皮下水肿，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，形态无畸 形，眼球活动自如，结膜充血明显，巩膜无黄染，角膜无混浊，瞳孔等大等 圆，对光反射及调节反应存在。双耳听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突 无压痛。鼻中隔无偏曲，各鼻副窦无压痛。口唇红，皲裂，咽部充血，草莓 舌，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，未见颈静脉怒张，颈静脉 搏动无异常。胸廓对称无畸形，触觉语颤，双侧对称，无增强及减弱，无胸 膜摩擦感，叩音清，听诊双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，无胸膜摩擦音。心 前区无隆起，心尖搏动未见异常心浊音界无扩大，心率106次/分，律齐，心 音尚可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠蠕动波，腹壁 柔软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，全腹叩呈鼓音， 肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，指、趾 端无红肿蜕皮，关节活动自如，双下肢无水肿。肛周无蜕皮，外生殖器未见 明显异常。生理反射存在，病理反射未引出。
出院指导
再次向家长强调本疾病的特点、治疗方法、护理重点 及预后，指导其出院后坚持按医嘱服药，不要随意增减药 量，观察药物的副作用，并注意消化道症状，每月复查肝 功能，尤其要告知川崎病的心血管炎症及后遗症可持续数 月到数年，是引起猝死的主要原因，一定要服药至冠状动 脉病变恢复为止，指导家长正确调配患儿的饮食，以高热 量、高蛋白质、高维生素的饮食为主；协助家长制定患儿 在家中的活动与作息计划，原则上以每次活动后不出现心 慌为宜，若患儿突然出现面色苍白、心率快等心脏并发症 的现象时，应立即就医；定期到专科门诊随访，每周复查 心电图、血常规，根据复查结果调整阿司匹林的剂量，好 转后每月复查一次以上各项检查阿，直至心电图、血小板 等恢复正常。
护 理 效 果 评 价
患儿经过以上治疗护理措施，已解决的护理问题： A、体温过高；
B、皮肤完整性受损；
C、潜在并发症：冠状动脉瘤、心肌梗死； D、知识缺乏。 护理目标实现的有： 患儿4天内体温降至正常，口唇皲裂、眼结膜充血转好。 未发生用药不良反应；无冠状动脉瘤、心肌梗死并发症发 生，能够采取预防性保护措施，家长能简述疾病护理相关 基本知识。
初 步 诊 断 ： 1 、 支 气 管 肺 炎 2、川崎病
治疗
予丙种球蛋白、阿司匹林等治疗
治疗后状况
患儿无发热，无咳嗽 结膜无来自百度文库血，口唇无皺裂，咽无充血
护理诊断 1 、体温过高：与感染、免疫反应等因素有关
2 、皮肤完整性受损：与血小管炎有关
3 、潜在并发症：心血管病变，与冠状动脉炎有关 4、焦虑：与家长缺乏对疾病的正确认识有关