非计划性拔管不良事件鱼骨图
非计划拔管原因分析鱼骨图及改进措施
非计划拔管原因分析鱼骨图及改进措施
原因分析：
导致患者拔管的原因有很多，包括约束用具不到位、护士宣教不充分、管道固定不妥、病情评估不到位等等。
此外，年龄大、意识障碍、烦躁、谵妄等因素也会增加患者拔管的风险。
同时，家属对管道的重要性认识不足，也会导致管道未能得到有效约束。
改进措施：
为了减少患者拔管的发生，我们可以采取以下措施：
1.加强患者相关安全教育，每班对留置管道的患者进行教育，讲解管道的重要性及非计划性拔管的危害，提高患者及家属的重视程度。
2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向的患者增加巡
视频次，及时发现拔管风险。
3.对病情变化的患者进行及时评估导管评分，发现高危患者及时采取措施。
4.对于高龄、语言理解差、记忆力差、配合度差的患者，应反复强调管道的重要性。
5.意外拔管大多发生在夜间，对高危患者及时约束可降低拔管的发生。
同时，要提高病房的光线亮度，确保约束用具齐全，加强护士的培训，提高责任心和护理整改力。
1例非计划拔管护理不良事件分析
【PPT】1例非计划拔管护理不良事件分析
非计划性拔管是临床风险管理不可忽视的重点问题之一，对患者不但可能造成损伤，增加插管机率及院内感染的机率，增加住院费用，延长住院时间，延误治疗甚至造成死亡，还对护理人员自信心及工作的积极性造成打击，增加心理压力，导致医护关系及护患关系紧张。
本PPT就1例非计划拔管不良事件，采用鱼骨图分析法，层次清晰、直观的从人、法、环、料四个方面分析原因，对存在的问题和原因进行归纳分析，提出整改措施。
搜索相关文献资料及专利，寻找新型材质胃管及新型固定方法。
在工作中不断寻求方法，利用现有的材料，有效的减少导管护理中的盲目性和被动性。
主动关心体贴患者及家属，让其感到被理解和尊重；与患者及家属建立和谐、友好的人际关系，有效沟通，将非计划性拔管率降到最低限度，提高管路护理质量，提升服务满意度。
非计划拔管原因分析鱼骨图及改进措施
精品文档
.
一、原因分析
环境
制度 材料 固定工具不全
培训不到位
流程
病房光线暗
为
什么会发
生非
计划
拔
管
？
二、改进措施
1.加强患者相关安全教育，凡留置管道患者需每班进行教育，讲究管道重要性及非计划性拔管的危害，从而引起患者及家属高度重视及配合。
2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向患者增加巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分，及时发现高危患者，及时采取措施
4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应反复强调管道重要性
5.意外拔管大多发生在夜间，对高危患者及时约束可降低拔管的发生
5.护士加强责任心，任何时候对任何患者不能掉以轻心，导管二次固定作为常规，发现胶布脱落及时跟换。
非计划拔管鱼骨图课件
对管道高位患者 未实施护理措施
缺乏有效的导
护士选择尿 管型号不当
未使用约束带
非 计 划 性 拔 管
护士未按管道高危 标准进行正确评估
缺乏有效的 肢体约束
约束带未约
制度
方法
非计划拔管鱼骨图
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非计划拔管鱼骨图
高危患者未向 患者/
人
未告知非计划
措施
拔管的危害性
护士
材料
家属没有意 识到危害性 擅自松解
约束带
各种管道未标识刻度 材料不符合要求
护
疼痛应激
意识不清
陪伴缺失 家属护理不当 镇静剂使用不当
患者
医师
患者年龄较大宣 患者病情较重 教内容理解较差 舒适度不高
缺乏拔管的 评估意识
非计划性拔管不良事件鱼骨图
管道的健康宣教不到位
管道的宣教未引起 家属及病员的重视
家属打盹，未能 实施有效看护
其他
管
的
夜间病员自制力薄弱
原
பைடு நூலகம்
因
分
析
事件分析鱼骨图
缺乏工作责任心
未与病人充分沟通，了解病人感受
人
巡视不到位
缺乏与家属及护士沟通 固执
对管道的重要性认识不足 难以耐受拔出
病人
当班护士
对家属、病员重视程度评估不到位
病
人
管道滑脱的危害性认识不足
对患者拔管行为缺乏预见性
护士长
发
生
经验不足
非
计
划
管道安全管理措施不到位
性
工作繁忙
拔
未采取有效约束措施 方法
非计划拔管原因分析鱼骨图及改进措施
1
未宣教管道
宣教方法不正确
责任心不强
约束用具不合理
无效约束
年龄大
麻醉未醒
一、原因分析
病人
护士
环境
制度
材料
宣教
责任心
约束不到位
病情评估
医从性差
不舒适
意识障碍
管道
不舒
固定工具不全
质控未到位
护理整改力
培训不到位
无约束流程
无导管固定
环境陌生
病房光线暗
未及时巡视
导管固定欠妥 为
什么
会发生
管
二、改进措施
1.加强患者相关安全教育，凡留置管道患者需每班进行教育，讲究管道重要性及非计划性拔管的
危害，从而引起患者及家属高度重视及配合。
2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向患者增加巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分，及时发现高危患者，及时采取措施
4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应反复强调管道重要性
5.意外拔管大多发生在夜间，对高危患者及时约束可降低拔管的发生。
ICU非计划性拔管原因分析鱼骨图
未约束 无效约束
约束用具使用 培训不到位 无约束规范流程
约束对象无统 一明确标准
制度
护理管理质 控不到位
护理整改士护理安 全培训不到位
环境
仪器声音影响休息 单间隔离不便于观察
ICU 非 计 划 性 拔 管 率 高
患者
嗜睡 麻醉未醒 意识障碍
谵妄 昏睡 浅昏迷
疼痛 不舒适 不知晓留置管 道的重要性
医护人员
依从性差
医生未及时评估 是否可以拔管
恐惧心理 患者心理护理不到位
难以耐受
护士责任心不强
相关知识缺乏 管路固定不合理
情绪低落 改变体位牵拉 放弃治疗
护士病情评估不到位
护患交流沟通不足 病患多，护理人力不足
留置管路重要性宣教告知不到位 镇静过浅 躁动患者未镇静
1例非计划拔管护理不良事件鱼骨图分析
05
原因分析及改进措施提 出
CHAPTER
直接原因剖析
01
02
03
患者因素
患者可能由于疼痛、不适 或意识模糊等原因自行拔 管。
医护人员操作不当
在护理过程中，医护人员 可能由于操作不规范或疏 忽大意导致非计划拔管。
管道固定不牢
管道固定方法不当或固定 材料老化等原因可能导致 管道脱落。
间接原因挖掘
04
原因分析鱼骨图绘制过 程展示
CHAPTER
确定问题类型和核心问题
问题类型
护理不良事件
核心问题
非计划拔管
绘制大骨、中骨和小骨
大骨
表示主要的问题类别，如“人员 ”、“设备”、“材料”、“方 法”、“环境”等 Nhomakorabea中骨
表示每个大骨下的子问题或因素 ，如“人员”下的“护士经验不 足”、“培训不到位”等
小骨
相关人员访谈内容整理
医护人员对事件的描述及 看法
患者或家属的陈述及诉求
拔管操作时在场的其他人 员提供的信息
相关科室负责人的意见和 建议
数据来源及准确性评估
医疗记录
如病程记录、护理记录、医嘱单等
其他相关证据
如现场照片、视频等
设备监测数据
如呼吸机、监护仪等设备的监测数据
实验室检查结果
如血气分析、生化指标等
1例非计划拔管护理 不良事件鱼骨图分析
汇报人：XXX 2024-02-19
目录 CONTENTS
• 事件背景及概述 • 鱼骨图分析法简介 • 现场调查与数据收集 • 原因分析鱼骨图绘制过程展示 • 原因分析及改进措施提出 • 效果评价及持续改进计划
01
事件背景及概述
非计划性气管拔管个案ppt课件
告卡
3-24
组织相关人员回科室讨论分析并提出
3-26
4-3 4-8
整改措施，填写不良报告单上报护理
部。
送手术室行气管切开术。
患者签字出院，带出右锁骨静脉置管 及气管套管均固定通畅。
6
PART
05 鱼骨图
人
家属疼惜心理， 解松约束带 患者及家属 病人舒适度改变
评估能力不足， 观察不到位 约束带松动未及 时发现
日期 项目 白细胞 (4-10) 10.61*10^9 /L 6.18*10^9 /L
中性粒细胞 (0.5-0.7)
血红蛋白 (120-160) PH值 (7.35-7.45) 氧分压 (83-108)
0.857
112 g/L 7.317 95.5 mmHg
0.701
100 g/L 7.403 84 mmHg
05
加强气管插管的护理要点学习
8
气管插管护理要点
气管插管固定
1、有牙齿的患者给予牙垫置于门齿间 2、胶布+白扁带双重固定
01
02
保持通畅
1、及时吸出口腔及气管内分泌物 2、口腔、气管吸痰管要严格分开 3、吸痰管、吸氧管不宜超过气管 导管内径的1/2
预防感染
病情允许的情况下，抬高床头30°至
03
04 05
二氧化碳分压 (35-45)
77.9 mmHg
56.9 mmHg
4
PART
03
事件回顾
HR：112次/分， R:28次/分， SPO2：64%
2018年3月21日 23:00分时护士过 去接氯化钾泵 时各个管道均 固定通畅
23:18分患者家 属按铃，护士过 去床边发现气管 导管已拔出
意外拔管鱼骨图
男性
慢性漏水
注水少无约束流程
导尿管材质问题
8、固定不牢固特殊患者疏于管理
护士评估不全
患者不舒适
注水不足科室警告案例培训少
5、未使用约束用具9、新护士培训不到位
医生操作不当
发生ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ外拔管要因图
文盲尿道短
责任心不强长期卧床时间较长女性
对高危患者未重视
安全意识淡薄2、安全意识差1、身体因素
7、宣教不到位护士宣教不听76岁
尿道括约肌松弛
不晓得管道的重要性文盲
业务能力低6、对病人评估不全面3、不配合治疗
依从性差
新护士忙于护理文件记录疾病导致年龄大
可预见性差疼痛85岁
4、家属看护不到位
非计划性拔管不良事件鱼骨图
事件分析鱼骨图 缺乏工作责任心
未与病人充分沟通, 当班护士
了解病人感受
管道滑脱的危害性认识不足
缺乏与家属及护士沟通
对管道的重要性认识不足
巡视不到位
固执
对家属、病员重视程度评估不到位 对患者拔管行为缺乏预见性
人
难以耐受拔岀
病人
护士长
经验不足
管道的健康宣教不到位
未采取有效约束措施
管道的宣教未引起 管道安全管理措施不到位
工作繁忙
夜间病员自制力薄弱
家属打盹，未能
实施有效看护
家属及病员的重视
其他
病
人发生非计划性拔管的原因分析
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供参考。
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2/2。
运用鱼骨图分析非计划性拔管的原因及对策
运用鱼骨图分析非计划性拔管的原因及对策李立伟;刘文球;董荔【摘要】Objective:To analyze the reasons and countermeasures of unplanned extubation with fishbone diagram and lowerits incidence. Methods:Ana-lyzed reasons of the 25 unplanned extubation events happened in a third - grade class - A general hospital from January to December in 2014,and drew a fishbone diagram. Results:The fishbone diagram analysis showed that there were four aspects in reasons of unplanned extubation events,including people, object,method and environment,and that there were such countermeasures for reducing incidence of unplanned extubation as improving management, strengthening training and paying attention to propaganda and education. Conclusion:Using fishbone diagram can find out the root causes of unplanned ex-tubation and formulate effective measures.%目的：运用鱼骨图分析非计划性拔管的原因及对策，降低非计划性拔管的发生率。
非计划拔管鱼骨图
患者病情较重 舒适度不高
对管道高位患者 未实施护理措施
医师
缺乏拔管的 评估意识
缺乏有效的导 管固定
拔非 管计
划 性
护士未按管道高危 标准进行正确评估
缺乏有效的 肢体约束
约束带未约 束方法错误
制度
方法
未告知非计划 拔管的危害性
护士
护理技术 操作不当
患者
高危患者未有意 识到危害性
材料
擅自松解 约束带
家属
各种管道未标识刻度
材料不符合要求
未注意特殊时 段病房巡查
未挂高 危标识
疼痛应激
意识不清
陪伴缺失
家属护理不当 镇静剂使用不当
护士选择尿 管型号不当
未使用约束带
患者年龄较大宣 教内容理解较差
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管道的健康宣教不到位
管道的宣教未引起 家属及病员的重视
家属打盹，未能 实施有效看护
其他
管
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
的
夜间病员自制力薄弱
原
因
分
析
事件分析鱼骨图
缺乏工作责任心
未与病人充分沟通，了解病人感受
人
巡视不到位
缺乏与家属及护士沟通 固执
对管道的重要性认识不足 难以耐受拔出
病人
当班护士
对家属、病员重视程度评估不到位
病
人
管道滑脱的危害性认识不足
对患者拔管行为缺乏预见性
护士长
发
生
经验不足
非
计
划
管道安全管理措施不到位
性
工作繁忙
拔
未采取有效约束措施 方法