抗抑郁药与麻醉

抗抑郁药与麻醉
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抑郁症 是一种常见的心境障碍，可由
各种原因引起，以显著而持久的心境低 落为主要临床特征，且心境低落与其处 境不相称，严重者可出现自杀念头和行 为。
抑郁症可分3类：
➢ 隐匿性抑郁症，表现睡眠障碍、食欲减退、体重减轻、便秘、 全身不适或疼痛，但抑郁情绪尚不太明显；
✓ MAOI 可与许多镇静药和麻醉性镇痛药（如吗啡、哌替啶、巴比妥类等）产生相互 作用，出现高血压、心率快、高热、惊厥和昏迷等危象；术前和术中需避用阿片 类药，采用巴比妥或苯二氮卓类药作静脉诱导时，用药量应比一般病人者减小。
抗抑郁药物与麻醉
• 对已用TCA的病人，择期手术前无需停用TCA，但在围术期选用其 它药物时，需作相应的考虑
五羟色胺综合征(SS)
• SS是由于中枢神经系统突触间隙、血小板 表面、血管内皮细胞5-羟色胺过度激活所 致，表现为病人意识改变，自主神经和神 经肌肉接头兴奋、肌张力增强、反射亢进、 高热、情绪激动，甚至死亡。
• 最常见于SSRIs与单胺氧化酶抑制剂合用及 使用其它具有五羟色胺活性的药物如TCAs、 哌替啶、曲马多和右美沙芬。
通过同时提高三种神经递质来起作用。这有什么优势呢？
多巴胺缺乏：会引起运动迟滞、驱动力不足、情感低落、无愉快感、认知损害； 5-羟色胺缺乏：会引起抑郁情绪、惊恐发作、恐怖症、强迫症、对食物的渴求或贪食症； 去甲肾上腺素缺乏：会引起难以将注意力集中在目标行为上、工作记忆障碍、信息加工过 程缓慢、注意障碍பைடு நூலகம்精神运动迟滞、疲乏。
黛力新首先是改善抑郁、焦虑的情绪，
精神状态逐步好转，不再莫名其妙地悲 伤、焦虑、紧张，并且黛力新可以在焦 虑、抑郁情绪被控制的同时，“躯体化” 症状也缓解。
（1） 服用单胺氧化酶抑制剂患者的麻醉注意事项
A 给予麻黄素可能会引起患者出现高血压危象 B 围术期停止服用该类药物可能会导致患者病情复发 C 若需要使用阿片类药物，宜选择哌替啶 D 若患者出现低血压，可以给予静脉输液及谨慎使用去 氧肾上腺素治疗
• 由于MAOI对单胺氧化酶的抑制作用属不可逆性质，因此，对已用 MAOI治疗者，择期手术前应停用MAOI 至少14 - 21天，以让新的 单胺氧化酶有足够的时间再生，同时应避免吃酪胺丰富的食物。
抗抑郁药物
选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） SSRI类药物机制与三环类药物类似，但是是有选择性地针对单一神经递 质：5-HT。如氟西汀通过抑制5-HT再摄取来抗抑郁。其余常见SSRI类药物 有舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、帕罗西汀。SSRI类药物相对三环类药 物而言副作用较小，有抗焦虑及抗抑郁双重作用。 注意事项： ✓ 异常出血：SSRI药物与镇痛药（NSAIDs如阿司匹林、布洛芬）或血液 稀释剂如华法林合用，可能会造成出血风险。 ✓ 五羟色胺综合征
TCA 是第一代抗抑郁药物，作用机
制是阻断转运蛋白——该蛋白在突触 前膜释放血清素、多巴胺和去甲肾上 腺素时重吸收以上神经递质。TCA药 物通过阻断该蛋白来延长以上神经递 质在突触间隙的停留时间，从而刺激 突触后膜的受体细胞。
抗抑郁药与麻醉：
✓ TCA可阻止去甲肾上腺素回吸收，致使血浆中可利用的去甲肾上腺素增高。在此基 础上，如果同时再给以外源性肾上腺素、麻黄碱或去甲肾上腺素，可使血压剧升， 甚至出现高血压危象，故应禁用。
抑郁症的单胺受体假说 神经递质减少
抗抑郁药物
三环类抗抑郁症药（TCA）（抑制NE,5-HT再摄取的药物），包括 1）咪嗪类：丙咪嗪，氯丙咪嗪等 2）替林类：阿米替林，氯普替林等 3）二苯卓类：多虑平，异戊塞平等 4）四环类：麦普替林，甲庚吡嗪 5）其他：辛胺吲哚，三唑酮等
三环类药物 - 阻断重摄取泵，使突触间隙神经递质增加
C 常常会引起患者口干及体位性低血压
D 蛋白结合率高
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20多年前有一个著名的病例—libby zion病例，其正是对药物相互作用认识不足引发 的惨剧。
1984年3月5日，18岁的libby zion ， 因发热、抽搐、躁动、意识状态改 变入院，既往抑郁症病史，并每日 按时服用抗抑郁药。入院后住院医 师给正在服用苯乙肼的libby使用哌 替啶后，发生了严重的五羟色胺综 合征，最后死亡。
✓ TCA可增强吗啡的镇痛作用，但同样加重其呼吸抑制作用；也增强巴比妥类药的 镇静效果。因此，围术期应用麻醉性镇痛药或巴比妥类药时，剂量均需相应减少
✓ TCA的副作用主要与其抗胆碱作用有关，常见口干、便秘、视力模糊、排尿困难和 较明显的心血管改变，如房室传导阻滞、P - R间期延长、QRS波增宽、T波低平或 倒置，以及直立性低血压等。
抗抑郁药物
选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂 SNRIs 该类药物通过阻断脑内血清素和去甲肾上腺素的再摄取来达效。 常见SNRI类药物有：文拉法辛、多罗西汀、米那普仑。
注意事项：
✓ 异常出血 ✓ 自杀倾向
抗抑郁药物
选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂 SNRIs 该类药物通过阻断脑内血清素和去甲肾上腺素的再摄取来达效。 常见SNRI类药物有：文拉法辛、多罗西汀、米那普仑。
抗抑郁药物
单胺氧化酶抑制剂(MAOI )
➢ 这类药物通过阻断单胺氧化酶MAO来抗抑郁。MAO在突触前膜代谢儿茶酚 胺和血清素，当MAOI药物阻断了MAO后，突触前膜就会释放更多神经递质。 从而促使情绪提高。但因其副作用较多，近20年来已逐渐被TCA所替代，但 仍适用于对TCA治疗无效的病人。
➢ 目前常用的有苯乙肼，环苯丙胺等
MAOI’s 药物作用 - 阻断MAO酶
抗抑郁药与麻醉：
✓ MAOI对肝细胞有损害，也可使肾功能减退，故术前应常规测定肝肾功能，对选用 某些麻醉药时应作特殊考虑。
✓ MAOI与许多药物和食物产生相互作用，例如肾上腺素、去甲肾上腺素和苯丙胺类 药如与MAOI联用，因前者的灭活受干扰，可造成严重高血压；
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（2） 选择性五羟色胺再摄取抑制剂
A 可能会导致患者出现胃肠道反应
ACD B 可能会降低华法林、苯妥英钠等其它药物的血
药浓度 C 可用于治疗抑郁症、恐慌症及强迫症 D 其副作用较三环类抗抑郁药少
（3） 三环类抗抑郁药
A 术前需停止服用该类药物以防止其与麻 醉药相互作用
B 若与选择性五羟色胺再摄取抑制剂同时 使用可能会导致患者出现五羟色胺综合症
注意事项：
✓ 异常出血 ✓ 自杀倾向
抗抑郁药物
非典型抗抑郁药物 ➢ 凡是非上述四大类的抗抑郁药物都被归入非典型类。比如安非他酮：抑制多
巴胺再摄取，以及一定程度的去甲肾上腺素再摄取。其余药物还有米氮平、 奈法唑酮、曲唑酮等。
➢ 黛力新（DA+NE+5HT) 上述药物都是通过提高一种或两种兴奋性神经递质来起作用，唯独黛力新是
➢ 轻度抑郁症，表现情绪较以前低沉、精力和兴致均减退、睡 眠不好、内心焦虑、恐惧、有一定的强迫观念和癔病症状；
➢ 重症抑郁症，出现妄想或幻觉、幻听、消极悲观、自责、厌 世轻身等。
抑郁症的许多症状可能与中枢神经系统中两种递质去甲肾上腺素（NE）和5-羟 色胺（5-HT）的功能异常有关。 在治疗上往往也从增加此两种递质的有效量着手来选用药物，目的使中枢神经 系统神经元内的递质浓度增高，从而促进情绪的正常恢复。