室性早搏的定位诊断
I 导联正向向量在左室流出道室性早搏定位中的诊断价值(全文)
I 导联正向向量在左室流出道室性早搏定位中的诊断价值（全文）室性早搏是临床上最常见的心律失常之一，可起源于心室的各个部位，尤以心室流出道（包括右室流出道和左室流出道）最为常见【1】。
频发室性早搏可引起心律失常性心肌病，因此根治室性早搏具有重要的临床意义【2】。
流出道起源的室早具有典型的心电图特征，即下壁导联QRS 波群呈高大的R波，胸前导联多呈完全性左束支阻滞形态，部分也可为右束支阻滞形态。
近些年来，导管射频消融术广泛运用于流出道室早的临床治疗中，成功率高达90％左右【3】，但相比于右室流出道室早，左室流出道室早的射频消融成功率较低，风险也较大【4】，这可能与左室流出道解剖结构较复杂，室性早搏定位困难有关。
因此，从体表心电图分析左室流出道室早的起源点具有重要的临床意义。
本研究分析起源于主动脉瓣上和瓣下室早的不同体表心电图特征，报道如下。
1.资料与方法1.1 一般资料回顾性分析2015年1月～2017年12月华中科技大学同济医学院附属同济医院成功行射频消融术治疗左室流出道室早的21例患者的体表心电图特征。
根据最终消融靶点位置，将其中10例分入瓣上组(即在主动脉瓣上消融成功)，11例分入瓣下组(即在主动脉瓣下的流出道消融成功)。
所有患者均符合导管射频消融治疗快速性心律失常的指征。
1.2 I 导联正向向量的定义I 导联正向向量是指室性早搏时，十二导联体表心电图上I 导联的正向波振幅的绝对值减去负向波振幅的绝对值。
当I 导联呈现正向波为主时，该指标为正值；当I 导联是负向波为主时，该指标为负数。
1.3 电生理检查标测室早起源及射频消融治疗采用EnSite 三维标测系统，结合体表心电图，主要采用激动顺序标测的方法，大头电极V 波领先体表QRS 波群至少20 ms 为消融理想靶点。
对于电生理检查时室早较少的患者，同时采取起搏标测，若起搏时的QRS波形至少有十一个导联与临床型室早形态一致，即认为是理想靶点。
行射频消融术之前先进行冠脉造影，以明确冠脉开口的位置及冠脉走向。
流出道室性早搏的体表心电图定位
刘兴鹏：流出道室性早搏的体表心电图定位THE SURFACE ECG POSITIONING OF PREMATURE VENTRICULAR CONTRACTIONS FROM THE OUTFLOW TRACT关键字：流出道室性早搏心电图定位2013-10-0914:40首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心副主任流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。
室性早搏（Premature Ventricular Contractions，PVCs）是临床上最常见的心律失常，可以起源于心室的任何部位，但心室流出道是其好发部位。
此处的室早导管消融的成功率可达90％～95％。
体表心电图对室性早搏的定位诊断具有重要意义，准确判断消融靶点的位置可以节约手术时间，减少无效消融次数，从而减少发生并发症的风险。
体表心电图是由心脏三维立体除极向量的二次投影而形成，心脏三维立体除极向量首先投影至一平面，形成平面除极向量环，再次投影至某一个心电图导联，形成这一导联的心电图波形。
流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。
一、右室流出道起源的室性早搏右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70％左右，体表心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
aVL导联以负向波为主，胸导联一般移行在V3导联或以后。
室早的诊断及治疗方法1
多源性室早：室性期前收缩的QRS波形态不一，偶联间期亦不相等
多形性室早：室性期前收缩的QRS波形态不一，但偶联间期相等
R ON T
在室早的危险分层中，R on T室早 是最具潜在危险的室早 T波的峰顶是心室两种不应期的分界
线，其前为有效不应期，其后为相
对不应期。在相对不应期，心室肌 的兴奋性从零正在逐渐恢复到100%，
室早与左心功能不全
• • Holter显示随着LVEF下降，室早和短阵室速发生率上升 心衰患者室早二联律或多形性可达71~95%
室早与心脏病
高血压与室早：伴LVH/心功能正常者，室早和短阵室速发生率 2%~10% 风心病与室早：无心功能不全发生率7%
肥厚型心肌病与室早：Holter：47%~64%，与心肌肥厚程度有关
扩张型心肌病与室早：几乎所有的患者都有，近50%患者有短阵室 速 二尖瓣脱垂与室早：发生率43%~56%（乳头肌异常张力、腱索增厚 而导致心内膜机械性激惹、血儿茶酚胺的异常增高和复极异常） 先心病与室早：法乐氏四联征术后室早频发
三、室早的临床表现和诊断
临床表现和诊断
临床表现：
1. 因人而异，多无明显症状。
焦虑、心慌，担 心死，战略上藐 视，战术上重视
2. 最常见的症状：心悸、胸闷、心跳停搏感；严重者出现乏力、气促、
出汗、头晕、晕厥、心绞痛
诊断：
形态、数量、起源部位及与运动关系，依赖常规ECG及动态心电图，
注意与室上性激动伴差异传导及间歇性心室预激
心电图特征
1.提前出现的宽大畸形QRS波群，时限≥0.12s，其前无相关P波； 2.大多数联律间期固定，即同一份心电图上如有多个室性早搏，其联律间期 的差值不超过0.08s； 3.在规则的窦性节律下，代偿间歇绝大多数呈完全性。如果室早侵入窦房结 使之重建周期，则代偿间歇也可以不完全； 4.ST-T呈继发性改变，即室早的T波与室早的QRS波群主波方向相反，其ST段 亦有改变。
室性早搏定位诊断
室性早搏定位诊断室早室性早搏定位诊断室性早搏（Ventricular premature beat，VPB），又称室性期前收缩（ventricular extrasystole）、室性过早收缩（ventircular premature contraction，VPC）等，然而，室性早搏一词则是广为通用的术语。
起源于希氏束部位以下过早发生的单个或成对、无保护机制的心搏，称为室性早搏。
希氏束电图示V前无H波，为肌性室性早搏；V前有H波，H-V间期缩短者，为分支性室性早搏。
根据起源部位不同而分类：（1）、室间隔早搏（2）、右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等。
（3）、右束支性早搏（4）、左束支性早搏（5）、左前分支性早搏（6）、左后分支性阻搏（7）、左室肌性早搏（8）、心室前壁早搏（9）、心室后壁早搏（见表―1）室早（五）临床意义在各种类型的室性早搏中，以右室流出道早搏最多见（占33.85%）。
此型室性早搏在各年龄组中均有发生。
现将发自心室不同部位早搏的心电图特征、产生原机制、诊断与鉴别诊断介绍如下：一、室间隔早搏早搏起自室间隔上、中、下部，位置越高QRS形态越接近室上性QRS波群。
（一）心电图特征1、窦性心律窦性节律、房性节律或交界性节律下传QRS―T 波形、振幅及时间均正常，而伴发的早搏形状与室上性QRS―T波形大同小异，QRS 时间小于110ms。
2、基本心律有室内传导异常（如束支阻滞、预激综合征、室性心律等），并发的室性早搏波形反呈“正常化”。
（二）发生机制发源于室间隔的早搏激动通过一小段普通心室肌之后，就可迅速到达左右束支，引起两侧心室几乎同步除极。
整个心室除极程序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同，故室间隔早搏畸形不明显。
若基本心律呈现束支传导阻滞或伴预激综合征时，下传的QRS―T波形宽大畸形；而发自室间隔的早搏可迅速引起左、右束支几乎同步除极，而产生波形“正常化”的室性早搏。
12导联同步心电图诊疗常规
12导联同步心电图诊疗常规【原理】常规心电图（electrocardiography，ECG，EKG）一般指体表心电图，是使用心电图机在体表连续记录心脏电活动的体表电位变化图形所形成的曲线。
是一种常用的心血管疾病诊断方法。
12导联同步心电图（12-lead simultaneos recording of ECG）是指对常规 12导联心电信号同步采集、放大并同步描记的心电图。
【12导联同步心电图具有独特的优越性】1．同步描记、整体观察和测量同一心动周期12导联的波形，大大提高了测量的准确性，将心电波形的测量数据精确到千分之一秒，能客观的表达各波、段、间期的数据，克服了单导联心电图存在的测量变异性的弊病。
2．同步描记同一心动周期的12导联心电图，有利于心律失常的诊断，尤其是单源性或多源性早搏的识别和定位、心动过速的鉴别和分型、旁路的分型及定位、室内传导阻滞的诊断等，对心肌梗死的定位和范围判断也有优势。
3.利用计算机建立12导联同步分析的数据库，有利于心电图各基本参数标准化的建立和统计学的处理，为临床、教学和科研提供了便利的条件，可促进与国际心电图数据库的接轨和各国间心电信息的交流。
4．心电图粘贴方便，提高了工作效率。
近年来，WHO、国际心脏联盟协会（ISFC）。
欧共体心电图标准化（CSE）工作小组等机构和越来越多的学者推荐使用12导联同步心电图。
【适应证】1．有心悸、胸闷，疑为心律失常者，可发现和诊断各种类型心律失常。
2．疑为急性心肌梗死或急性心肌缺血者，结合临床可作确定诊断或排除诊断。
3．怀疑或已诊断的各种心血管疾病病人，可协助诊断房室肥大、心脏传导阻滞、心包炎、心肌损伤或心肌损害。
4．观察洋地黄、抗心律失常药物对心电活动的影响，协助判断药物疗效及毒性反应。
5．了解电解质紊乱对心电活动的影响。
6．某些病人外科手术前须进行此项检查。
【方法】1．检查仪器无故障，连接牢靠的电源和地线。
2．一般受检者应休息 5～10 min后进行检查。
心电图诊断标准
常见异常心电图诊断标准一. 心肌梗塞1.基本图形：①坏死Q波，时间＞0.04秒，深度＞1/4R。
②损伤性ST段抬高，弓背向上。
③缺血性T波改变。
2.心电图演变过程：起病数小时之内，可无异常或仅出现高耸T波。
起病数小时之后，ST段明显抬高呈弓背向上，ST段与T波融合形成单向曲线。
数小时至两天左右，出现病理性Q波，此为急性期改变，病理性Q波永久存在（偶可见Q波消失）。
抬高的ST段可持续数天至两周左右后，恢复至基线水平，T波可以低平或倒置，此为亚急性期的改变。
起病数周数月之后，T波呈V行倒置，倒置的T波可永久存在，或在数月至数年后恢复正常。
3.心电图定位：二. 慢性冠状动脉供血不足心电图表现1. T波变化，最早TV1＞TV5，然后T波低平（T＜1/10R)、双向、甚至倒置（QRS波群不以R为主可以倒置，如Ⅲ,AVR,V3R,V1，V2可倒置）。
2. ST段下移超过0.05mv（除AVR）。
3. 出现心律失常，传导阻滞。
4. QT间期延长（正常心率者QT间期0.36~0.44秒）。
三. 房性早搏：1. 提早出现房性P’波，形态与窦性不同。
P’-R间期≥0.12秒。
2. 房性P’波之后有正常形态的QRS波群，T波与QRS波的主波一致。
3. 不完全代偿间歇。
四. 交界区早搏1. 提前出现的QRS波群，形态基本正常。
2. P’波有三种可能：①先有逆行P’波（即倒置的P波），再有QRS波群，但此P’-R间期＜0.12秒②先有QRS波群然后有逆行P’波，此R’-P间期＜0.20秒③只有QRS波群而无P’波。
3. 交界区早搏的T波与QRS波群主波一致。
4. 完全代偿间歇。
五. 室性早搏1. 提早出现宽大畸形的QRS波群，前无P波。
2. QRS波群时间≥0.12秒。
.3. T波与QRS波群主波方向相反。
4. 完全代偿间歇。
六. 阵发性室上性心动过速1. 相当于一系列连续很快的房性早搏或交界区早搏（3个或3个以上），频率大多数为15 0~250次/分，节律一般绝对规则。
室性早搏的临床意义及治疗
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（2）AMI发生室早的机制
早期：损伤电流有关 数小时后：以舒张期自动去极化（自律性增高）为主。 数天、数周后：主要是折返机制
（3）AMI患者病死率与分级的关系
①一级报告AMI后室早>10次/小时者猝死率是无室早者早搏的临床意义及治疗
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②Anderson、Bpis报道：24小时心电图无成对和/或 无成串室早者病死率为4%和4.3%；有1—10次成对和 /或成串室早病死率达9.9%和9.5%；>10次/小时病死 率分别为22.2%和14.8%
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1、对Lown分级的评价与争论
认为分级越高，预后越差，猝死机会越多，也有很 多研究认为不足之处：
（1）将室早的频率指标（0—2级）和复杂指标 （3—5级）混在一起进行分级，如以室早的最高级 别为其结果时，又容易低估频率对预后的影响。
（2）对30次/小时的频率。Mukharji对AMI后猝死 危险因素2年随访结果室早≥10次/小时是AMI患者 猝死的独立预测因素。
室性早搏的临床意义及治疗
46
（二）器质性室早的基本条件 亦称病理性室早或具有临 床意义的室早。
室早多见于器质性因素所致。
1、同时存在心脏病的临床依据，如各种器质性心脏病、 心功能不全、心绞痛发作等。 2、伴有基础心电图异常，如心肌缺血、心肌梗死、心肌 肥厚或其它严重的器质性心律失常等。 3、室早呈“病理性”改变 如梗死性室早（室早呈qR、 QR或Qr型，ST段弓背样抬高，T波对称倒置或直立）；肌 性室性早搏，QRS畸形增宽≥0.16s。 4、伴发长QT综合征时的室早
8、器质性早搏具有病理基础，它可发生室速、室颤，故 应认为是具有潜在危险的恶性心律失常。
室性早搏的临床意义及治疗
室性早搏的治疗指南医学ppt课件
05
并发症预防与处理策略部署
心力衰竭预防措施制定和执行情况回顾
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严格控制液体入量，避免过度 输液。
合理应用利尿剂，保持出入量 平衡。
监测电解质和酸碱平衡，及时 调整治疗方案。
评估患者心功能，根据病情调 整药物治疗方案。
心律失常并发症识别及应对方法分享
持续心电监测，及时发现心律失常。
多学科协作模式的建立，包括心血管内科、心脏外科、影像科、心理 科等，为患者提供全方位的治疗和支持
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加强室性早搏的预防和公众教育，提高人们对心律失常的认识和重视 程度
THANKS
感谢观看
生活方式调整
改善生活方式，如避免过度劳累、保 持情绪稳定、减少刺激性饮食等，有 助于减少室性早搏的发作。
导管消融联合起搏器植入
对于复杂室性早搏或多形性室性心动 过速患者，可采用导管消融联合起搏 器植入的综合治疗策略。
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患者管理与教育指导
心理干预在室性早搏患者中的应用价值
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减轻焦虑和压力
通过心理咨询、认知行为 疗法等方法，帮助患者减 轻焦虑和压力，改善心理 健康状况。
提高生活质量
心理干预可以改善患者的 情绪状态，提高生活质量， 促进康复。
降低复发风险
心理干预可以帮助患者建 立积极的生活态度和应对 方式，降低室性早搏复发 的风险。
生活方式调整建议提供
适量运动
鼓励患者进行适量的有氧运动，如散步、 慢跑、游泳等，提高心肺功能和免疫力。
危险因素
高龄、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、精神压力等均可增加室性早搏的发生风 险。
右室流出道室性早搏的三维电解剖标测和导管消融
右室流出道室性早搏的三维电解剖标测和导管消融陶海龙;龙德勇;张金盈;张力;王小芳;李晨【摘要】目的：探讨右室流出道(RVOT)室性早搏(室早)的三维电解剖特征及导管消融疗效。
方法：选择12例药物治疗无效的RVOT室早患者，药物及心室程序刺激诱发室早频繁发作后，在三维电解剖标测系统(Carto)指导下解剖重建右室流出道，进行室早的激动顺序标测和起搏标测，确定靶点后采用4 mm冷盐水灌注导管进行消融。
分析、总结RVOT室早局灶起源的解剖分布特点、电生理特征及消融即刻效果，观察消融后远期成功率。
结果：RVOT的激动顺序标测和起搏标测显示，室早的解剖分布主要位于RVOT间隔面(66.7％)，少数起源于肺动脉瓣上(16.7％)，其靶点电生理记录在窦性心律和室早时具有不同特征。
平均放电(2.3±0.5)次可完全终止室早发作。
远期随访复发率较低(16.7％)。
结论：室早多起源于RVOT间隔部位，也可起源于肺动脉瓣上；即刻消融成功率高。
%Aim: To investigate the characteristics of three-dimension electroanatomy and efficacy of catheter ablation for premature ventricular contracts( PVCs) from right ventricular outflow tract( RVOT) . Methods: After PVCs induction under medicine and program stimulation, 12 patients with refractory PVCs from RVOT were employed electroanatomic reconstruction for RVOT. PVCs foci were localized by activation mapping and pacing mapping. Catheter ablation was performed under Carto three cardiac electroanatomic guidance with saline-irrigation. Analyze the characteristics of three-dimension electroanatomy for PVCs from RVOT, acute and long-term efficacy of catheter ablation. Results: All patients were successfully performed activation mapping and pacing mapping. The foci of PVCs weremainly distributed at the septal plane of RVOT(66. 7% ) , while exceptional cases above the pulmonary artery valve( 16. 7% ) with a novel characteristics during sinus rhythm and PVCs onset. After (2. 3 ±0. 5) firing tries, PVCs was terminated completely with a benign follow-up results. Conclusion: PVCs of RVOT are mainly localized at septal plane of RVOT while rare cases above pulmonary artery valve. Catheter ablation can effectively eliminate PVCs of RVOT.【期刊名称】《郑州大学学报（医学版）》【年(卷),期】2011(046)004【总页数】4页(P547-550)【关键词】右室流出道；室性早搏；电解剖标测；导管消融【作者】陶海龙;龙德勇;张金盈;张力;王小芳;李晨【作者单位】郑州大学第一附属医院心内科,郑州450052;北京安贞医院心内科,北京100029;郑州大学第一附属医院心内科,郑州450052;郑州大学第一附属医院心内科,郑州450052;郑州大学第一附属医院心内科,郑州450052;郑州大学第一附属医院心内科,郑州450052【正文语种】中文【中图分类】R541.7室性早搏(室早)是最常见的心律失常，可长期存在并呈间断发作，引起心悸、胸闷等不适。
心电图学系列讲座（十）--早搏
心电图学系列讲座（十）--早搏李世锋;李中健;申继红;李帅兵;刘儒【摘要】为帮助全科医生、基层医生在较短时间内系统掌握心电图学的基础知识和重点内容，提高心电图诊断能力及科研能力，本刊特邀郑州大学第二附属医院心电图科的李中健教授撰写了心电图学系列讲座。
该讲座共分26讲，内容涵盖了心电图学的各方面知识，重点阐述和分析了临床经常遇到的异常心电图特征，并注重心电图与临床工作的结合。
讲座理论联系实际，图文并茂，实用性强，循序渐进，重难点突出，易懂易记，不仅适用于全科医生、基层医生，也适用于心电工作者、心内科专科医生、医学生及护理人员等。
本刊将进行连载，敬请关注。
【期刊名称】《中国全科医学》【年(卷),期】2014(000)010【总页数】4页(P1204-1207)【关键词】早搏;心电描记术【作者】李世锋;李中健;申继红;李帅兵;刘儒【作者单位】450014河南省郑州市，郑州大学第二附属医院心电图科;450014河南省郑州市，郑州大学第二附属医院心电图科;450014河南省郑州市，郑州大学第二附属医院心电图科;450014河南省郑州市，郑州大学第二附属医院心电图科;450014河南省郑州市，郑州大学第二附属医院心电图科【正文语种】中文【中图分类】R504.411 概述早搏又名期前收缩，也称过早搏动、期外收缩，是提前出现的异位搏动，其后常伴随一个较基本心动周期更长的间歇。
早搏是一种常见的心律失常，绝大多数为功能性原因，约10%为器质性心脏病变。
依据异位搏动起源部位不同，早搏可分为窦性、房性、交界性、室性四种，其中室性最常见，房性次之，交界性少见，窦性罕见。
各类型早搏可单独出现，也可以同时存在。
2 发生机制(1)自律性增高:心肌的局部存在一个兴奋性增高的异位起搏点，这个异位起搏点在某种因素的诱发下，主动地发放激动，使心房或心室发生提前搏动。
(2)折返激动:窦性冲动下传时，一部分心肌尚处于相对不应期，而当其余部位的心肌激动已完毕,激动再传至这部分心肌时，可使这部分心肌产生一次提前搏动。
室早的诊断标准
室早的诊断标准
室早的诊断标准是：
1．临床症状：如果患者出现心慌、心悸、心跳停搏感等症状，并且在发作前有过精神刺激、过度劳累等诱发因素，则可能患有室性早搏。
2．心电图检查：如果患者在进行心电图检查时发现P 波提前出现，并且形态与窦性P波不同，则可能是室性早搏。
3．24小时动态心电图检查：如果患者在进行24小时动态心电图检查时发现有室性早搏的情况，并且出现了室性早搏的典型心电图改变，比如宽大畸形的QRS波、T波与正常窦性P波形态不同等，则可以诊断为室性早搏。
2019年心血管内科主治医师专业知识练习题(一)
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因剧烈胸痛2小时来院急诊。
心电图示V1～V3有异常Q波，ST段弓背抬高，诊断为急性心肌梗死。
这是由于下列哪支血管阻塞所致A.右冠状动脉阻塞B.冠状动脉窦阻塞C.左冠状动脉前降支阻塞D.左冠状动脉回旋支阻塞E.左冠状动脉主干阻塞58.心室的后负荷在无主动脉瓣狭窄时，最重要的决定因素是A.主动脉反应性B.血液黏度C.外周血管阻力D.动脉内容量E.血液儿茶酚胺水平59.电复律的绝对适应证是A.阵发性室上性心动过速B.心房颤动C.心房扑动D.心室颤动E.预激综合征伴快速心房颤动60.胺碘酮的主要电生理作用是A.抑制钠内流C.促进钾内流D.兴奋迷走神经E.延长动作电位时间61.患者，男，25岁。
常于用力后感心前区闷痛、气短、立位头晕，胸骨左缘第3、4肋间可听到4/6级收缩期喷射性杂音，心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V2导联可见深而窄的异常Q波，最可能的诊断是A.冠心病心绞痛B.肺动脉狭窄C.主动脉狭窄D.室间隔缺损E.肥厚型梗阻性心肌病62.可以提高冠心病慢性心力衰竭患者的运动耐量，降低病死率的药物是A.洋地黄类B.利尿剂C.ACEID.硝酸酯类E.肼苯哒嗪63.女，30岁，无明显诱因出现劳力性呼吸困难2年，以后反复发生胸闷气短，有过夜间阵发性呼吸困难。
临床心电图诊断要点11
临床心电图诊断重点一、心电图各波段主要意义1、P波正常：宽度＜ 0.11s 、振幅＜。
如宽度＞ 0.11s 伴明显切迹，切迹间距≥，表示左心房肥大或房内传导阻滞。
如振幅≥0.25mV,呈尖峰型，表示右心房大。
2、 P －R(P－Q)间期房室传导时间，心率正常成年人，应在0.12 ～0.20s 之间，高出最高值时，称P-R间期延长，表示房室传导阻滞。
3、QRS波群1 时间：正常成人0.06 ～0.10s 、儿童 0.04 ～0.08s, 时间延长，表示心室肥大或心室内传导阻滞。
2 振幅： RaVR＜，高出可能为右室肥大；RaVL＜、RaVF＜，高出提示左室肥大， 6 个肢导联电压绝对值均＜或每个胸导联电压绝对值均＜，称低电压，常有于肺气肿，心包积液、全身水肿等，偶见于正常人。
3 Q 波：除 aVR导联可 QS或 Qr 外，其他导联振幅不得高出同导联R波的 1/4 ，时间＜ 0.04s ，无切迹。
V 1V2不应有 q 波， V3很稀有 q 波， V5V6可见正常范围的q 波，高出正常范围的Q波称异常 Q波，常备见于心肌拥塞等。
4、S－T段任何导联下移应＜，若高出提示心肌缺血或劳损，上抬V1～3应＜、其他应＜，高出提示急性心肌拥塞、急性心包炎等。
5、 T波T 波方向常和 QRS主波方向一致，在 R波为主的导联中， T 波振幅应大于同导联R波的 1/10 ，T 波低平、双向或倒置常有于心肌缺血、低血钾，巨大高耸T 波可见于急性心肌拥塞、高血钾等（轻度增高多无临床意义）。
6、 Q－T 间期长短与心率有关（详尽应查表），Q－T 间期延长常有于心肌缺血，损害心脏肥大或低血钙等，伴 T 波异常时可出现极为严重的心律失态。
7、U波在 T 波后 0.02 ～0.04s 可出现，一般在胸导联（特别V3）较清楚，可达0.2 －0.3mV,明显增高常有于低血钾，倒置可见于缺血性心脏病或运动测试时。
二、常居心脏疾病的心电图特色1、左心室肥大1、QRS波群电压增高（必备条件）RV5＞或女性 RV5+SV1＞、男性RV5+SV1＞。
心律失常1
室性早搏分类
按室早的多少分类； 1. 偶发性室早 2.频发性室早 3. 室早二联律 4. 室早三联律 5.室早四联率
室性早搏（premature ventricular beats ）
偶发单源性室性早搏 occasional unifocal ventricular premature beat 偶发：每分钟小于5个早搏
房性早搏伴室内差异性传导
房性早搏（atrial premature beat） 房性早搏伴室内差异性传导
QRS波群形态不正常
房性早搏（atrial premature beat）
部分早搏P’波之后无QRS波，且与前面的T波相 融合而不易辨认，称为房性早搏未下传
BACK
交界性早搏 （premature atrioventricular junctional beat ）
室性早搏（premature ventricular beats ）
R-on-T 现象 R-on-T phenomenon
室性早搏（premature ventricular beats ）
插入性室性早搏
插入性（间位性）： 早搏落在两个相邻的正常窦性搏动中
室性早搏（premature ventricular beats ）
室性早搏（premature ventricular beats ）
多源性频发室性早搏 frequent multifocal ventricular premature beat
多源性：同一导联提早出现的QRS波群形态不同； 联律间期又不相同者。
室性早搏（premature ventricular beats ）
心电图特征： 1.提早出现的QRS波群，其形态多正常 2.逆行P’波可出现于QRS波群 之前（P’R < 0.12s） 房性早搏 之中，与QRS波群重叠不易辨认 之后（RP’ < 0.20s） 3.代偿间歇多完全
诊断学重点知识点汇总整理
诊断学重点知识点汇总整理一、症状学发热发热病因：感染性、非感染性（6条）发热分度：以口腔温度（36.2～37.30C）为准，低热37.3～38中热38.1～39高热39.1～41超高热≧41热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、波状热题型：最多选择题，可单选和多选；其次名词解释，针对热型；XXX答题咯血指喉部以下的呼吸道出血咯血量的划分（选择）病因：支气管、肺部疾病、心血管、其他。
易遗漏心血管疾病※咯血与呕血的鉴别题型：选择题或简答题，简答题主要针对咯血与呕血的鉴别。
发绀发生机制：还原血红蛋白量的绝对增加，毛细血管内的还原血红蛋白量超过50g/L（5g/dl）中心性发绀与周围性发绀鉴别：中心性（肺性、心性）、周围性（体循环淤血、心排出量减少、局部血流障哎）病因、特点题型：选择题、名词解释（紫绀、中心性发绀、周围性发绀）、简答题：中心性发绀与周围性发绀鉴别。
呼吸困难肺源性：吸气性、呼气性、混合性呼吸困难的特点和意义。
心源性：（左心衰）特性两者鉴别：病因、临床表现、抗心衰治疗的效果其他：了解中毒性、神经精神性、血源性题型：名词解释多见三凹征（吸气性呼吸困难）、呼气性呼吸困难、心源性呼吸困难，呼吸困难，心源性哮喘，危坐呼吸等。
水肿发生机制：即产生水肿的主要因素：钠水潴留毛细血管滤过压↑通透性↑血浆胶体渗透压↓淋巴回流受阻※病因与临床表现：重点是全身性水肿（心源性、肾源性、肝源性），心源性与肾源性水肿的鉴别表题型：选择题，简答题，应用题。
呕血与便血定义：（上消化道包括食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺、肝胆）病因：不同病变部位呕血与黑便的特点（上消化道/小肠出血→柏油样便乙状结肠以下→鲜红色黏附粪便表面不与之混合）临床表现：呕血与黑便（机制）便血颜色与部位特殊病变（如菌痢、阿米巴痢疾）的便血特点呕血黑便最常见病因：消化性溃疡题型：选择题多见（出血定位问题），可能出现简答题黄疸胆红素的肠肝循环发生机理、病因及临床表现：发生机理记住分类（4类，常见少了先天性非溶血性黄疸）；※重点记住3种黄疸的临床表现和实验室检查。
室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊断
左前分支性早搏
早搏起源于左前分支处，呈对侧束支阻滞及对侧 分支阻滞图形。 • 心电图特征： ①胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形，即V1呈 rsR’、rR，或R型，V5、V6呈RS或Rs型。 ②肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I、aVL呈rS 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR，电轴≥+110o。 • 心电图诊断： ①胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形。 ②额面电轴右偏≥110°，呈左后分支阻滞图形。
VT的联合指标（1969 Rosenbaum）
室早、室速定位诊断临床意义ห้องสมุดไป่ตู้
• 室早是最常见的室性心律失常。判断室早起源部 位具有重要临床意义：
①起源于右室流出道和起源于左后分支处的室早、 室速早搏多为特发性，射频消融术成功率高。
②起源于束支及其分支的早搏诱发室速 100~150bpm之间，较少引起心源性晕厥。
V1主波向上 ①起源于左心室
V5主波向下
体表心电图定位基本原则
V1主波向下； ②起源于右心室
V5主波向上;
体表心电图定位基本原则
• ③起源于左束支-呈右束支传导阻滞型; • ④起源于右束支-呈左束支传导阻滞型。
体表心电图定位基本原则
• 2.定上(房室瓣部)下(心尖部) 主要根据Ⅱ、Ⅲ、aVF QRS波群主波方向: ①起源于上部, Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上。 ②起源于下部, Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。
数天少见; ⑤完全性右束支传导阻滞型伴心电轴左偏,V5、V6
R/S<1; ⑥左室IVT多起源于左室间隔侧，少数起源于左室游离壁。 ⑦一般预后良好,射频导管消融治疗有效,成功率可达95%
以上。
室性早搏的心电图定位诊断
室性早搏的波形特征
P波：在QRS波群 之前出现形态正
常
QRS波群：形态 正常但时间较短
ST段：无明显变 化
T波：无明显变化
室性早搏的频率： 通常为每分钟3-5
次
室性早搏的形态： 通常为单发偶有 多发
室性早搏的分类与表现
室性早搏的分类： 分为单源性室性 早搏和多源性室
性早搏
单源性室性早搏 的表现：心电图 上表现为P波消 失QRS波群提前 出现形态正常或
异常
多源性室性早搏 的表现：心电图 上表现为P波消失 QRS波群提前出 现形态正常或异 常且QRS波群之
间存在差异
室性早搏的诊断： 通过心电图检查 观察P波、QRS 波群和ST段的变 化以及是否存在 室性早搏的典型
表现
室性早搏的特殊表现形式
房室结性室性早搏：起源于 房室结
多源性室性早搏：起源于不 同心室部位
临床表现
心悸、胸闷、气短等不适症状
心电图显示室性早搏波形
可能伴有心律失常、心功能不 全等症状
部分患者无明显症状仅在体检 时发现
诊断方法
心电图检查：通过心电图检查观察心律失常 的形态和频率
动态心电图监测：通过动态心电图监测观察 心律失常的持续时间和频率
心脏超声检查：通过心脏超声检查观察心脏 结构和功能
射频消融等
预后评估：心电 图定位诊断可以 评估室性早搏的 预后预测患者的 生存率和复发率
临床研究：心电图 定位诊断在室性早 搏的临床研究中具 有重要价值可以帮 助研究人员了解室 性早搏的发病机制
和治疗效果
在心脏疾病中的应用
诊断室性早搏：通过心电图定位诊断可以准确判断室性早搏的位置和类型 评估心脏功能：心电图定位诊断可以评估心脏的功能状态如心律失常、心肌缺血等 指导治疗方案：根据心电图定位诊断的结果可以制定个性化的治疗方案如药物治疗、手术治疗等 监测治疗效果：心电图定位诊断可以监测治疗效果及时调整治疗方案提高治疗效果
室性早搏的心电图定位诊断
二尖瓣环起源
二尖瓣环起源的VPB其QRs波形特点类 似A型预激，呈右束支传导阻滞型，v1 导联以R波为主，胸导联移行早于V2导 联，V6导联呈Rs或RS型。 下壁导联的极性根据起源点的前后而不 同。部分游离壁起源的患者，在下壁导 联可以观察到顿挫。
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谢谢！
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室性早搏的心电图定位诊断
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适应症
频发单型室性早搏和（或）非持续性室 速
Holter早搏次数非常多和（或）短阵室 速的次数较多
相关症状明显且多种药物治疗无效或希 望获得根治者
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RVOT
无器质性心脏病患者发生的VPB,约80%起源 于右室,另外20%起源于左室。而在右室起源 的VPB中,绝大多数位于右室流出道。
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二尖瓣环起源
二尖瓣环在解剖学上位于左心室的最后 方，此处起源的室速室早心肌除极方向 正对着胸前导联，故该组室速室早胸前 导联R波移行早（V2以前），V2--V6导 联以正向波为主的特点，多在V6 导联有 s或S波,三尖瓣起源室早偏离胸前导联所 以V6 导联无s或S波。二尖瓣环前侧壁和 侧壁起源的室性期前收缩在V6存在s波。
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三尖瓣环起源
大致定位：首先，根据I导联及aVL导联均有 明显的正向波，可与右室流出道起源者相鉴别； 而III导联的极性则有助于判断起源点的前后； 对于游离壁和间隔部起源的区分， QRS波时 限>140ms、肢体导联存在切迹、V1联起始 波为正向对于前者的特异度均为100％，而胸 前导联转折区间≥V4的敏感度为100％，故当 具备QRS波时限>140ms、肢体导联存在切 迹、V1导联起始波为正向三个条件中的任何 一个，即可判断为游离壁起源，而当胸前导联 转折区间<V4即可排除游离壁起源。
心电图主要正常值及分析步骤
心电图主要正常值及分析步骤1. 心律: 1确定主导节律:窦性或异位；2窦性心律最基本的条件: P V5 V6直立, P avR倒置；3正常窦性心率为60～100次/分;2. 心率: 1 心房率或心室率＝60/P-P间期次/分或60/R-R间期次/分;2 目测粗略数大格数：1大格300pbm；2大格150bpm；3大格100bpm；4大格75bpm；5大格60bpm；6大格50bpm；7大格43bpm;3 窦性心律不齐或房颤时计算平均心率;一般数6秒钟的P波或QRS波的个数乘以10;3．心电轴：正常－30度～＋110度4. P波1形态；正常圆钝；2电压；正常肢导<,胸导< ；3时间；正常<；4PV1：正常>;5. P-R间期：正常为—6. QRS波群:1QRS时间:正常—；2QRS电压:主要分析V1、V2 ,正常为:R V1< mV,R V5<；3胸导联自V1－V6,R波逐渐增高,S波逐渐减少,R/S逐渐增大；4 V1、2R/S<1,V3、4R/S ＝1,V5、6R/S>1;5R V5+S V1<成年男子,<成年女子,R V1+S V5<,R V5、R V6< mV7. ST段:1时间:—2移位:以J点后－为测量点,以P－R段或QRS起点连线为基线,需结合形态分析;上移:正常V1－V3<,其余导联<；下移:正常各导联主要均应<;8. T波:主要分析R波占优势的导联,肢导联主要看I、II；胸导联主要看V4、 V5、V6 ;正常时R波占优势导联T波直立,振幅>R/10;异常T波表现为低平、平坦、双向或是倒置;9. Q－T间期:与心率快慢有关,正常值应该根据相应的心率校正.;10. U波: V2. V3清楚,U与T方向相同;U<T,U<早搏期前收缩1.典型房性早搏诊断要点:1.提前发生的房性P波称P′波,P′波与窦性P波形态不同；2.P′-R>；3.代偿间歇多不完全;2. 典型室性早搏诊断要点:1.宽大畸形QRS—T提前出现；2.其前无相关的P波；3.代偿间歇多完全.3. 典型交界性早搏诊断要点:1.提前发生的室上性QRS波或逆PPˉ波,Pˉ-R<,其后R-Pˉ<;PˉavR直立,Pˉ倒置与窦性极向相反;2.代偿间歇常完全;束支阻滞一右束支传导组滞：1. 各导联QRS终末粗钝或切迹;2. V1呈R’“R”及“M”型;3. 右胸导联V1,V2,V3R等继发ST-T改变;T波方向与终末向量相反;4. QRS时限>秒为完全性,<秒为不完全性;二左束支传导阻滞：,aVL,V5,V6无Q波,多呈“R”型,R波顶端圆钝或切迹;2.左胸导联I,aVL,V5,V6继发ST-T 改变;时限为完全性,〈为不完全性;三左前分支传导阻滞：1.心电图QRS轴左偏-30度至-90度;,III,aVF呈rS型,S III>S II;,aVL呈qR或qRs或Rs型,R avl>R I>R avR房室肥大1.右房大“肺型”P波诊断要点：P波振幅：肢导>,胸导>;2.左房大“二尖瓣型”P波诊断要点：P波时间 ,呈双峰,Ptfv1 -0.04mm.s;3.右心室肥厚诊断条件：1.QRS波群电压改变：R V1>；V1R/S>1,V5R/S<1 ；R V1+R V5>,R avR>；2.电轴右偏>+100度,对诊断有较大意义；3.V1室壁激动时间>较左室V5AVT意义大；4.ST-T改变：导联;4.左心室肥厚诊断条件：1.QRS波群电压改变：肢导：R I>,R I+S III>,R avl>,R avf>；胸导：R V5+S V1>女,>男;2.心电轴改变：0-30度只有参考价值；3.QRS时间延长：>,<,只有参考价值；4.ST-T 改变；5.V5室壁激动时间AVT>.房室传导阻滞1.一度房室传导阻滞诊断要点：P-R延长﹥老年人P-R间期>;2.二度I型房室传导阻滞诊断要点：P-R间期逐渐延长,有QRS脱漏;3.二度II型房室传导阻滞要点：P-R间期等长,有QRS脱漏;4.三度房室传导阻滞诊断要点：（1）P波与QRS波群无关；2房率﹥室率；3心室率﹤60次/分;心房颤动诊断要点：1.P波消失,代之以大小﹑形态﹑间距不规则的“f”波,频率为350-600次/分;2.心室率绝对不规则；平均心室率＜60次/分称为慢心室率心房颤动,平均心室率＞100次/分称为快心室率心房颤动;3.QRS波多呈室上型;心房扑动诊断要点：1. P波消失,代之以大小﹑形态﹑间距一致的“F”波,频率为250-350次/分；2. QRS波多呈室上型；3.室率可快﹑可慢﹑可规则﹑可不规则,取决于心房向心室的传导比例;窦性心律失常1．窦性心动过速诊断要点：1.PavR倒置,Pv5、v6直立;2.窦性频率＞100次/分;2．窦性心动过缓：1.PavR倒置Pv5、v6直立;2.窦性频率＜100次/分;3．窦性心律不齐：1P-avR倒置,Pv5、v6直立;2P-R间距差＞;急性心肌梗死1.急性心肌梗死的特征性心电图改变：1“缺血型”改变：T波高而直立,T波倒置、倒置的T 波两支对称;2“损伤型”改变：ST段弓背向上抬高,伴有T波高而直立或正负双向;3“坏死型”改变：相应导联出现异常Q波时间>,振幅 1/4R;2.心肌梗死的定位诊断：心肌梗死的定位诊断是根据异常Q波﹑ST段和T波改变出现的导联决定,其中异常Q波为主要依据：1前间壁心肌梗死：V1﹑V2﹑V3；2前壁心肌梗死：V3﹑V4﹑V5.3广泛前壁心肌梗死：V1﹑V2﹑V3﹑V4﹑V5 、V6；4侧壁心肌梗死：I﹑aVL﹑V6;5下壁心肌梗死：II ﹑III﹑ avF;阵发性心动过速1.阵发性室上性心动过速诊断要点：1三个或三个以上连续而频速的QRS-T波群,频率为160-250次/分；2QRS波多呈室上型；3R-R间期均等;2.室性心动过速诊断要点：1三个或三个以上迅速而连续的宽大畸形的QRS-T波群,T波与主波方向相反,频率240-200次/分;2R-R间期大致相等,略有不齐;3常无P波,若有P波则频率＜QRS波频率,但P-R不固定,形成房室分离；4可见心室夺获和室性融合波;。
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室性早搏得定位诊断室性早搏(Ventriculaｒprematuｒｅｂeat,VPB),又称室性期前收缩(ventrｉｃulａｒextr aｓｙstole)、室性过早收缩(ｖeｎtｉｒcular ｐreｍatｕre coｎtｒactioｎ,VPC)等,然而,室性早搏一词则就是广为通用得术语。
起源于希氏束部位以下过早发生得单个或成对、无保护机制得心搏,称为室性早搏。
希氏束电图示V前无H波,为肌性室性早搏;V前有H波,H－V 间期缩短者,为分支性室性早搏。
根据起源部位不同而分类:(1)、室间隔早搏ﻫ(2)、右室肌性早搏:右室流出道早搏,右室心尖部早搏等、ﻫ(３)、右束支性早搏(4)、左束支性早搏(５)、左前分支性早搏ﻫ(6)、左后分支性阻搏ﻫ(7)、左室肌性早搏ﻫ(８)、心室前壁早搏(9)、心室后壁早搏(见表—1)ﻫ表-1 室性早搏定位诊断:ﻫ—-————————-———-———————-—-————-——————-——I、ａVＬＩI、III、ａVF V1 Ｖ5心电图表现-———-————-———————-——-—-———--————-——--——ﻫ右室上部上下上类似RBBB下部下下上类似LＢBBﻫ右束支上上下上呈L BBBﻫ左束支主干上上上上呈ＲＢBＢﻫ左前分支上下上上RＢBB＋ＬPＨ左左后分支下上上上ＲBBB+LAH前壁下下ﻫ室后壁上上侧壁上下室间隔与窦性QRS—T波形大同小异ﻫ-—————--———---————-—-————-———————————--ﻫﻫ注:上:指QRS主波向上下:指ＱRS主波向下ﻫ现将发自心室不同部位早搏得心电图特征、产生原机制、诊断与鉴别诊断介绍如下:一、室间隔早搏ﻫ早搏起自室间隔上、中、下部,位置越高QRS形态越接近室上性QRS波群。
1、窦性心律窦性节律、房性节律或交界性节律下传ＱRS—T波形、振ﻫ(一) 心电图特征ﻫﻫ幅及时间均正常,而伴发得早搏形状与室上性QRS—T波形大同小异,QRS时间小于110ｍｓ、ﻫ2、基本心律有室内传导异常(如束支阻滞、预激综合征、室性心律等),并发得室性早搏波形反呈“正常化"。
(二)发生机制发源于室间隔得早搏激动通过一小段普通心室肌之后,就可迅速到达左右束支,引起两侧心室几乎同步除极。
整个心室除极程序与时间与窦性激动在室内得传导情况大致相同,故室间隔早搏畸形不明显。
若基本心律呈现束支传导阻滞或伴预激综合征时,下传得QRＳ—T波形宽大畸形;而发自室间隔得早搏可迅速引起左、右束支几乎同步除极,而产生波形“正常化”得室性早搏。
ﻫﻫ(三)心电图诊断ﻫ目前心电图学专著中制定得室性早搏诊断标准,不适合于室间隔早搏得诊断、主要诊断依据:①基本心律室内传导正常时,室性早搏波形与同导联室上型QＲS-T波形基本相同。
②基本心律有室内传导异常时,下传QＲS宽大畸形,而室性早搏波形接近正常、③过早发生得Q RS之前无相关得心房波、(四)鉴别诊断ﻫ室间隔早搏与交界性早搏得鉴别诊断列表-2表2 室间隔早搏与交界性早搏得鉴别—————-——-——————————————-——--——————--ﻫ鉴别要点室间隔早搏交界性早搏ﻫ——---—--————-——-————————————---———--ﻫ1、异位ＱRＳ—T波形与窦性大致相同①与窦性相同2、逆②伴时相性室内差异传导者宽大畸形ﻫPˉ 多无,如有则位于ＱRＳ之后, 可有,Pˉ位于QRS之前,3、异位QＲS-T 易R-－Pˉ＞120ms Pˉ—Ｒ＜1２0msﻫ4、室性融合波可有小大ﻫ变性ﻫ少见——————————-————-———--——--————---——-—-ﻫ(五)临床意义室间隔早搏得发生率较低,仅占室性早搏得１、12％。
此型室性早搏见于冠心病、心肌炎等、室间隔早搏对心功能得影响较小,即使就是频发得也多无明显症状。
ﻫﻫ二。
右束支性早搏ﻫ早搏起自右束支,表现为左束支传导阻滞图形、ﻫ(一)心电图特征ﻫ室性早搏呈典型得左束支传导阻滞图形:①I、ａVＬ、V５、V6呈单向宽大Ｒ波;V1、V2呈QS或rS型,其r小于窦性ｒ波。
②额面ＱRS电轴小于１10°。
③早搏起自右束支近端者, QRS时间可小于120ms,发自远端者,QRS时间≥120ｍs。
ﻫ(二)发生机制ﻫﻫ右束支发出得早搏激动,具有双向传导性能:一方面循右束支下传,最先引起右束支及右室除极,起始ＱRS向量向右向前;另一方面逆行上传至希氏束再沿左束支下传引起左室除极,因左束支除极较晚,最大ＱRＳ向量指向后方,整个QRＳ环投影在V1、V２导联负侧形成以S波为主得rＳ及QS型,QRS环全部投影在Ｖ5、V６导联轴正侧,形成单向宽大R波形,呈左束支传导阻滞图形、ﻫ(三)心电图诊断ﻫ诊断依据:①室性早搏呈右束支传导阻滞图形。
②额面QＲＳ电轴正常或左偏。
(四)临床意义右束支性早搏发生率占2１.54％。
此型早搏可见于器质性心脏病,也可见于无明显器质性心脏病患者。
ﻫ三、右室流出道早搏(一)心电图特征:室性早搏类似左束支传导阻滞图形。
额面室性早搏电轴正常或右偏。
ＩＩ、IIＩ、ａVF导联高大R波,V5、Ｖ6呈R型、室性早搏得时间≥120ms、ﻫﻫ(二)发生机制ﻫ右室早搏激动沿普通心室肌自右向左、自上而下缓慢传导至左室,最大QＲS向量环指向下后方,II、III、ａVF向上、右胸导联以S波为主;V5、V6导联出现高大R波。
ﻫﻫ(三)心电图诊断ﻫ主要根据:①胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。
②额面室性早搏电轴右偏或正常。
ﻫ(四)鉴别诊断右室肌性早搏与右束支早搏得鉴别列表—3、ﻫﻫﻫ表3 右室肌性早搏与右束支性早搏得鉴--—————————-ﻫ鉴别要点右室肌--——————-别ﻫ————---——性早搏右束支性早搏ﻫ———-—-—-—-———-——---—————-—-———1、I、ａVＬ图形ＱS、Qr或rS型Rﻫ2、II、ＩII、ａVFQRS振幅最大较大3、QRS时间多≥1４0ms 多在1２0～14０ms之间4、室性早搏额面电轴正常或右偏正常或左偏ﻫ————-———-————-——-———--—————————ﻫ(五)临床意义ﻫﻫ在各种类型得室性早搏中,以右室流出道早搏最多见(占3３.85%)。
此型室性早搏在各年龄组中均有发生。
四、左束支主干早搏ﻫﻫ(一)心电图特征ﻫ室性早搏呈右束支阻滞图形:①V1呈rｓRˊ型;②Ｉ、aVL、V5、V６得Ｓ波宽钝;③额面ＱRＳ电轴正常;④室性早搏时间≤120ms(激动起自左束支主干近端)或〉１2０ms(激动起自左束支远段),左、右束支除极时间差别大于40mｓ。
ﻫ(二)发生机制ﻫﻫ由左束支主干发出得早搏同样具有双向性传导得特性:一方面循左前分支及左后分支下传引起左室除极;另一方面逆行上传至希氏束再下传激动右束支,因右束支除极较晚,室性早搏呈右束支传导阻滞图形。
左、右束支除极时差小于２5ｍs,室性早搏呈不完全性右束支传导阻滞图形,若≥40ｍs时,将出现完全性右束支传导阻滞图形。
ﻫ(三)心电图诊断ﻫ诊断依据:①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形;②额面室性早搏电轴正常。
ﻫ(四)鉴别诊断ﻫ与分支性早搏得鉴别列于表—4。
ﻫﻫ表4左束支主干早搏与左束支分支性早搏得鉴别——————--————-—————---—-—-—-———-—————-—-ﻫ鉴别要点左束支主干性早搏左前分支性早搏左后分支性早搏ﻫ-———————-————----————-——-—-——--————————2、I导联室性早搏ﻫ1、V1室性早搏得形态rｓRˊrsRˊrｓRˊﻫﻫ得形态ＲｓrS qＲｓﻫ３、IＩ、ＩIＩ、ａVF导联室性R、Rs ｑＲrSﻫﻫ早搏得形态４、室性早搏电轴正常≥110° —３0°～90°ﻫ——-——————--———-—-————-———————-—-——————-ﻫ(五)临床意义ﻫ左束支主干性早搏少见(2.３１%)。
ﻫ五、左前分支性早搏ﻫﻫ(一)心电图特征①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞。
②肢体导联呈左后分支阻滞图形。
即I、aVL呈r S型,ＩI、IＩI、aVＦ呈qR,电轴≥１1０°。
(二)发生机制ﻫ左前分支所发出得早搏激动:一方面循左前分支下传激动左室前上部;另一方面逆行上传再沿左后分支下传激动左室得下部,因右束支及左后分支除极较晚,故室性早搏呈右束支传导阻滞加左后分支阻滞图形、ﻫ(三)心电图诊断ﻫ诊断依据:①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形。
②额面室性早搏电轴右偏≥11０°,呈左后分支阻滞图形、ﻫﻫ(四)临床意义ﻫﻫ左前分支性早搏得发生率占室性早搏总数得7、69%,它既可见于正常人,也可见于器质性心脏病患者,后者以下壁心肌梗死较多见。
ﻫ六、左后分支性早搏ﻫ(一)心电图特征1、胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形①Ｖ1呈rsRˊ型。
②V5、V6得Ｓ波宽钝不增深。
ﻫ2、肢体导联呈左前分支阻滞图形即I、aＶＬ呈qＲs型,IＩ、III、ａVF呈ｒS型;电轴在-45°以上。
ﻫﻫ(二)发生机制ﻫ起源于左后分支得早搏所发出得激动:一方面循左后分支下传优先激动室下部;另一方面逆行上传沿左前分支激动左室上部,右束支及左前分支除极较晚,室性早搏呈右束支传导阻滞加左前分支阻滞图形、ﻫﻫ(三)心电图诊断ﻫﻫ诊断依据:①室性早搏电轴显著左偏,ＩI、I II、aVF呈ｒS型,ａＶL呈qＲ型;②V１呈rsRˊ、ｒRˊ型。
③V5导联Ｓ波增宽增深。
③QＲS时间大于１20ms,一般小于14０ms。
ﻫﻫ(四)临床意义发生于左后分支处得早搏较为常见,多无明显器质性心脏病,称为特发性室性早搏。
射频消融此型室性早搏成功率高。
ﻫ七、前壁肌性早搏ﻫ(一)心电图特征ﻫ①胸壁导联Ｖ1~V4或V5导联室性QRＳ主波向下呈QＳ、Qr及rS型;②肢体导联:室性早搏起自前上部者,II、ＩII、aＶF主波向上;发自前下部者,ＩＩ、IＩＩ、aVF主波向下。
(二)发生机制发自左室前壁得早搏,引起心室除极得最大向量由前指向后方,投影在V1～Ｖ5导联轴负侧,形成S波为主得ＱRＳ波群、若激动起源于心室前上部,产生得最大QRS向量指向下方,。