医院内科心脏增大体征临床思维诊疗指南

文档序号：XXYY-ZLZN-001

文档编号：ZLZN-20XX-001

XXX医院

心脏增大体征临床思维

编制科室：知丁

日期：年月日

心脏增大体征临床思维

心脏增大可由于心脏扩张或(及)心肌肥厚所致。心脏扩张主要由于舒张期心脏过度充盈引起：心肌肥厚主要由于收缩期心脏过度负荷造成。实际上单纯的心脏扩张或心肌肥厚比较少见，多数病例中二者常同时存在。心脏增大多通过叩诊确定，X线、心电图、超声心动图、CT等检查可进一步了解心脏增大的部位与程度。

一、临床思维的必要前提

(一)病史询问要点

1.有无风湿性心脏病病史常有链球菌感染史、游走性关节炎史、环形红斑及皮下小结史。

2.有无先天性心脏病病史自幼有心脏病病史或发绀史。

3.有无高血压性心脏病病史有高血压史。

4.有无肺源性心脏病病史常有慢性支气管炎史、肺气肿或胸廓、脊柱畸形史。

5.有无冠状动脉硬化性心脏病病史可有心绞痛、心肌梗死史。

6.有无心肌病病史有全身性疾病，心脏扩大是全身性疾病的部分表现，属继发性心肌病或有原发性心肌病病史。

7.有无心外因素影响心界大小大量胸腔积液、气

胸、肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴肿大，可造成心脏增大假象。

(二)体格检查重点

1.口唇及眼结膜有无发绀发绀见于发绀型先天性心脏病、艾森曼格综合征。

2.有无二尖瓣面容，面颊部皮肤呈暗红色见于风心病二尖瓣狭窄、肺动脉高压患者。

3.有无颈静脉充盈见于右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉综合征。

4.有无颈动脉异常搏动见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢及严重贫血病人。颈部大血管区若听到血管性杂音，应考虑颈动脉或椎动脉狭窄。

5.有无甲状腺肿大应除外甲亢。

6.心脏

(1)心前区隆起：某些先心病或风心病伴右室增大的病人；大量心包积液时，心前区可饱满。

(2)心尖搏动位置改变：左室增大心尖搏动向左下移位；右室增大心尖搏动向左移位而不向下移；胸腔积液、气胸、肺不张、胸膜炎、胸廓或脊柱畸形、大量腹水或腹腔巨大肿瘤时，亦可影响心尖搏动位置。

(3)心尖搏动强弱及范围改变。

(4)心尖搏动以外有无异常搏动。

(5)心尖区震颤：提示有器质性心脏病存在。

(6)心音有无增强或减弱，有无心音分裂及额外心音。

(7)有无瓣膜区杂音。

7.肝脏肿大、肝颈静脉回流征阳性见于右心功能不全、渗出性或缩窄性心包炎。

8.毛细血管搏动征阳性常见于脉压增大的疾病(如主动脉关闭不全、甲亢及严重贫血等)。

9.脉搏强度、节律及波形有无改变。

(三)实验室及辅助检查

1.必须要做的检查胸部X线可发现心脏增大及肺纹理改变；心电图可发现心脏扩大及心律失常等；超声心动图可发现心脏扩大、室壁收缩活动异常及瓣膜病变。

2.应选择做的检查心向量图、动态心电图、磁共振显像(MRl)、心脏放射性核素检查等。

二、思维程序

第一步是否为心脏增大

腹腔大量积液或巨大肿瘤，可使膈肌上升致心脏呈横位，叩诊心浊音界向两侧扩大，易误诊为心脏增大。心包积液时，心界向两侧扩大，极似双侧心室扩大，坐位时，心浊音界呈三角形(烧瓶形)；仰卧位时，心底部浊音增宽，这种心浊音界随体位改变是其特征，应予注意。

第二步是心脏哪一部分增大

1.左心房增大叩诊可发现左第3肋间相对浊音增宽。右前斜位X线透视或吞钡检查见增大的左心房压迫食管，使之后移，左心房呈弧形向后突出。

2.右心房增大叩诊右侧心界增宽，前后位透视下，右心房几乎构成右心缘的全部轮廓，仅靠近膈的一小段是右心室。

3.左心室增大视诊心尖搏动向左下方移位，触诊呈明显的抬举性搏动，叩诊左心浊音界向左下扩大，心电图检查示电轴左偏与左心室肥厚的征象。

4.右心室增大视诊胸骨左侧心绝对浊音区弥漫性搏动，右心室增大时主要向左和向前，同时由于心脏顺钟向转位，心界仅向左扩大，而不向左下方扩大；X线透视时在右前斜位较易观察。

5.双心室增大心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大。

第三步心脏增大的原因是什么

1.左心房增大见于二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全及左房粘液瘤。

2.右心房增大见于房间隔缺损、三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全及右房粘液瘤。

3.左心室增大见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、高血压性心脏病、

冠心病、动脉导管未闭、主动脉缩窄、三尖瓣闭锁合并房间隔缺损等。

4.右心室增大见于肺源性心脏病、先天性肺动脉瓣狭窄、室间隔缺损、法洛四联症、原发性肺动脉高压症及艾森曼格综合征等。

5.双心室增大见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎及全心衰竭。

第四步如何处理

1.针对病因治疗包括手术治疗。

2.对症治疗治疗心功能不全及心律失常。知丁