四肢骨折的康复

4.制动和卧床对运动系统影响
制动肌肉萎缩-肌力下降 制动关节囊及韧带缺乏牵深，逐渐短缩，使关节 强直，活动受限，关节强直。 制动影响滑液的分泌和转运，引起关节软骨营养 障碍，发生关节退行性改变 制动使骨骼失去应力刺激，骨骼脱钙，肌腱、韧 带附着处脱钙更显著，骨强度牵弱，易发生骨折 （强力活动易造成撕脱骨折）
＜30天，软骨呈可逆性改变；＞60天，呈不可逆性改变。
固定的负面作用：
肌肉萎缩和肌力减弱 关节僵硬挛缩 骨质疏松
制动和卧床对机体的影响
长期卧床或制动可引起制动或废用综合 征，此情况主要见于急性病或外伤而长期卧床者 或因瘫痪而不能离床者。
对于严重疾病和损伤患者，卧床是保证 度过伤病危重期的必要措施。但是，近来逐渐认 识到，长期卧床或制动可增加新的功能障碍，加 重残疾，有时其后果较原发病和外伤的影响更加 严重，累及一个或多个系统的功能
3、关节及其周围软组织损伤的康复 关节及其周围软组织损伤也是骨折后致残的主要
原因，尤其是邻近关节的骨折，虽无诊断意义上的 “关节损伤”（明确的关节内骨折、韧带断裂、关 节脱位），但较大的致伤外力常使关节周围软组织、 关节囊甚至关节内软组织致伤。
对软组织的积极康复有利于骨折后的功能恢复
四、骨折康复中物理治疗(运动治疗)的作用
传统假肢的装配模式 现代假肢及应用概况
术后即刻假肢 临时性假肢
假肢康复的目标
使用假肢前的康复目标
减轻疼痛 控制水肿 预防关节挛缩 增强肌力 提高平衡能力 增强持拐或使用助行器步行的能力 护理残断
假肢康复的目标
穿戴假肢后的康复目标
独立穿脱假肢 提高站立平衡能力 提高步行能力 达到日常生活活动自理
电疗等 作用：改善血液循环、消除肿胀、促
进创面愈合、软化瘢痕
2.运动疗法
3. 作业治疗 选择有助于病人功能和技能恢复的作业
治疗 4.矫形器及支具应用 康复护具、拐杖、轮椅、功能性支架等，
可以代偿部分功能
肩关节外展支架
脊柱侧弯矫形治疗前后 保守治疗（矫形器＋牵引＋运动疗法）脊柱侧弯
截肢康复
因此，固定的机械力应在一定范围内，过 大或过小都不适宜
致骨折或使骨折固定失稳的应力主要为剪 切、扭转、变形，而拉伸与压缩并无太大的 影响。一般来说，应力大，骨痂丰富，促进 再生和愈合。
二、骨折后功能障碍
骨折未愈合的功能障碍 骨折的并发症 骨折后遗的功能障碍
主要功能障碍 ①关节活动范围受限：关节僵硬、活动范围下降。 ②肌力和肌耐力减退：肌力减退，耐力差。 ③肢体血液循环障碍：肢体血循环不良，影响骨愈合。 ④上肢活动能力/下肢负重行走能力下降。
2、肢体肿胀与功能障碍及其处理
持续的肿胀是骨折后致残的主要原因之一。 水肿液含血液和蛋白，水肿持续＞1-2周，发生机 化，最后形成纤维瘢痕组织。 在肌肉、肌腱、关节囊、韧带、筋膜层等实体组 织中发生纤维化是不利的，纤维化使这些组织的活 动（运动）受限。
肢体肿胀处理
早期合理的应急处置-冷疗,抬高肢体 药物治疗 丰富的物理治疗：压力治疗（弹力绷带、压力套、压力泵）
1.制动和卧床对心血管系统影响
长期卧床使心率增高，每搏输出量减少， 心功能储备下降 长期卧床患者血小板聚集、动脉血流速度 降低、下肢血流阻力增加、血液的粘滞度 增高，为静脉血栓形成提供了条件。 长期卧床的患者易发生直立性低血压
2.制动和卧床对呼吸系统影响
长期卧床使呼吸变浅，肺活量下降，横膈上 升，活动度减少，呼吸分泌物不易排出，易 并发坠积性肺炎
2．骨折后期（骨折已愈合）
治疗目的： 最大限度恢复关节活动范围和肌力， 恢复日常生活能力和工作能力
治疗方法： 运动：受累关节各个方向的主动活动；助力运动与被动运动 ROM练习：主动运动、被动运动和关节松动。 肌力训练：主动运动和抗阻运动。 平衡及协调功能训练。 ADL训练
Байду номын сангаас
骨折延迟愈合、骨折不连 ——冲击波治疗
1）肌肉收缩能改善局部血液、淋巴循环，促进血肿及渗出的吸收， 促进骨折愈合。
2）肌肉收缩的应力作用有利于骨折的再生和修复，防止骨脱钙 卧床6周，可使尿钙排除量增加1倍以上。
制动使骨骼失去应力刺激，骨骼脱钙，肌腱、韧带附着处脱钙更 显著，骨强度牵弱，易发生骨折（强力活动易造成撕脱骨折）
四、骨折康复中物理治疗（运动治疗）的作用
3）运动改善关节软骨的营养，且牵伸关节囊及韧带可防止 其短缩，从而预防关节内粘连
关节软骨无专门的血供，靠“挤压”效应使关节液进入软 骨内（加压与去压，关节软骨发生厚薄交替变化，关节液被 吸入软骨内）。
运动可维持关节液的营养成分。长期固定，血循环差，关 节液变稀薄，营养成分不良，从而降低对软骨的营养作用。
骨折后功能障碍发生的影响因素
持续肿胀 长期制动/卧床 软组织损伤
关节长时间的固定/制动是骨折后致残的主要原因之一
┏液体→水肿→ 压力（软组织） 关节固定→淤血→渗出│-液体→吸收→压力(关节内)→软骨变性→软骨破坏/骨化→骨性强直
┗→ 胶原纤维增殖→→纤维性强直
研究证明： （1）膝关节固定后，髌上囊最先累及，8周后髌上囊消失，软骨溃疡。 （2）动物（兔）膝关节固定，关节软骨呈类似退行性改变，
力与骨形成
压电效应（piezoelecdtric city）—物体受 力后在相对的两个外表面上出现数量相等符 号相反的电荷
骨应力产生电位（stress-generated potentials）—骨受应力变形后在骨内产生电 位，骨的这种力-电性质有利于促进骨形成。
坚强固定或绝对固定→产生应力遮蔽而使骨折断 端缺少应有的应力，导致骨再吸收＞骨增生，最终 导致骨质疏松，骨强度明显减弱。
骨折的康复
(Rehabilitation of Fracture)
教学目的和要求
1、掌握骨折的治疗原则和目的 2、熟习骨折固定/卧床对机体功能的影响 3、掌握骨折康复的分期治疗
一、概述
骨折治疗的原则
整复（复位）→ 固定→ 康复治疗/功能锻炼
骨折处理的目的/目标
保证及促进良好的愈合 保持或恢复运动功能
治疗原则的解析
复位——外科问题 固定——外科及康复科问题 康复治疗/功能锻炼：康复科问题
复位
▲复位,总的说利多弊少，但要全面权衡利弊 ▲手法复位时,手法愈重,次数愈多,增加创伤的机会
和程度愈也大 ▲解剖复位最理想，功能复位是底线
固定的作用
▲维持已整复的位置 ▲保障正常骨愈合过程 ▲为早期活动创造条件
四、骨折康复中物理治疗（运动治疗）的作用
4）运动可防止肌肉萎缩 5）运动可改善情绪，增强体质，防止合并症。
五、康复治疗的分期和方法
1、骨折早期（未稳定愈合前）
治疗目的： 缓解疼痛，减轻肿胀与粘连，促进骨折愈合，防止废用性肌萎缩和关节僵硬。
治疗方法： 姿势体位治疗：抬高患肢，使用矫形器，关节固定于/置于功能位， 健肢高强度的锻炼 患肢可动关节尽可能大范围的活动 相应关节处肌肉的等长收缩 情况允许时尽早负重（只要能有效防止剪切力） 丰富的物理治疗：压力波治疗、蜡疗、超短波、低中频电治疗等。
六、骨折康复治疗的正确观点
★ 以促进骨折愈合为前提 ★以恢复和改善功能为中心：
上肢手的使用，下肢负重和行走 ★固定与运动结合，骨与软组织并重，局部与全身兼治, ★医患密切配合（医疗措施与患者主观能动性密切配合） ★循序渐进，贯穿于治疗全过程
七.常用治疗方法及其作用
1、综合物理治疗 方法：温热治疗、磁疗、激光、中频
3.制动和卧床对泌尿系统影响
卧位时腹压减小，不利于膀胱排空。腹肌无力和 隔肌活动受限、盆底肌松弛，这些都是促成尿潴 留的因素。 尿排出的钙磷增加、尿潴留、尿路感染是尿石症 形成的三大因素。高钙尿症和高磷尿症为结石形 成提供了物质基础 瘫痪患者往往需要尿管留置，尿路感染的几率增 加。结石的形成降低了抗菌药物的治疗效果，尿 路感染反复发作。
因此，强调稳定可靠的固定
◇在安全范围内，应力越大，促进骨痂效果越明显， ◇在促进骨痂的形成效果上，剪力更加有效 ◇但是，轴向应力更安全； ◇致骨折或使骨折固定失稳的应力主要为剪切、扭转、 变形。
加压内固定太坚硬或太紧→产生应力遮蔽 而使骨折断端缺少应有的应力，导致骨再吸 收＞骨增生，最终导致骨质疏松，骨强度明 显减弱。
关节软骨无专门的血供，靠“挤压”
效应使关节液进入软骨内，制动使关节 软骨失去“挤压”效应
运动可维持关节液的营养成分。长期固定， 血循环差，关节液变稀薄，营养成分不良， 从而降低对软骨的营养作用
研究证明：
◇ 膝关节固定后，髌上囊最先累计，8 周后髌上囊消失，软骨溃疡。
◇ 动物（兔）膝关节固定，关节软骨呈 类似退行性改变，＜30天，软骨呈可逆性 改变；＞60天，呈不可逆性改变。
固定——
第一，体位:
肩关节-功能位？中立位？零度位？休息位？减张位？
第二，变化的/不断调整的体位？ 第三，非常牢固的固定与可靠的固定？
可靠的固定与安全的运动？
肩关节的位置
• 中立位：上肢自然下垂于身体两侧，肘部伸直，肌肉放松， 肱骨处在与重力线平行， • 功能位：外展45度，前屈15-15度，内旋25-30度的位置，常 用于肩部术后外固定获关节融合术 • 零度位：1961年印度Saha发现肩关节外展上举到155度，冠 状面上向前45度，肱骨的长轴与肩轴肌群共同长轴及肩胛冈长轴 重叠，盂肱关节相对处于稳定状态，肩周肌肉的肌电活动最低。 是处于力学的考虑，不同肌群处于松弛状态，利于肱骨外科颈骨 折及肩部软组织的修复。 • 休息位（外展位）：经典的肩关节休息位，固定上肢外展60 度前屈30度屈肘90度，利于肩关节修复
三、康复治疗中心问题
关键点：
骨损伤、肢体肿胀、软组织损伤
1、骨损伤——促进骨折愈合 ☆血供: 肢体循环改善技术 ☆力学:力学促进技术方法 ☆促进骨骨痂生长的丰富的物理治疗技术（超声波、 磁疗等）