枸橼酸钠抗凝技术
枸橼酸钠抗凝技术
STEP123：枸橼酸钠抗凝准备工作准：
STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择〔医嘱
STEP 2：血管通路建立及医疗用品准备、常规药品准备： 枸橼酸钠抗凝剂〔200ml:8g/袋 10%葡萄糖酸钙〔Ca-GS或10%氯化钙〔CaCl2 血液滤过置换液 液体输液泵、微量泵、两个三通 患者2个小时内的血气单
STEP3：管路连接及预冲
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
枸橼酸钠
heater BLD
u将枸橼酸钠输液管路连接至 血滤管路的动脉端 u 最接近患者处〔血泵前
将微量注射管路连接至
UF
R
血滤管路的静脉端
静脉壶后
u管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲
常见管路连接及输液通路
红色端〔动脉： --枸橼酸钠抗凝剂输入端 蓝色端〔静脉： --补钙输入端
枸橼酸钠抗凝剂产品信息
适应症 体外抗凝血 规格 200ml:8 g
有效期 24个月 批准文号 H20058912 批准文号 XX南格尔生物科技
浓度4%
讲课内容
❖ 血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因 ❖ 枸橼酸钠抗凝在IHD应用 ❖ 枸橼酸钠抗凝在CRRT应用
枸橼酸钠抗凝在IHD应用
❖ 一般不进行血气分析 ❖ 不增加输液通路 ❖ 不需要补充葡萄糖酸钙
枸橼酸钠抗凝适应症
❖ 适应症
❖
临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的
出血倾向,或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和
国际标准化比值明显延长
❖ 禁忌症
❖ 1、严重肝功能障碍
❖ 2、低氧血症〔动脉氧分压＜60mmHg和/或组织灌注 不足.
❖ 3、代谢性碱中毒、高钠血症
枸橼酸钠抗凝原理
枸橼酸钠抗凝原理
枸橼酸钠是一种常用的抗凝剂，其抗凝原理主要是通过与钙离子结合，降低血液中游离钙离子的浓度，从而抑制凝血酶的活性，延长血液凝固时间。
枸橼酸钠中的枸橼酸与钠离子结合形成枸橼酸钠盐，该盐能够与血液中的钙离子结合生成不溶于水的沉淀，进而使得血液中的游离钙离子的浓度降低。
凝血过程中，血液中的钙离子是凝血酶促使纤维蛋白原转化为纤维素的重要因子，而枸橼酸钠的抗凝效果正是通过降低钙离子的浓度来抑制凝血酶的活性。
此外，枸橼酸钠还能够与血液中的钙离子结合，阻碍血液中的复合物形成，进一步阻断了血液凝固的过程。
血液中的凝血过程需要一系列的酶促反应，这些反应在钙离子的参与下进行，而枸橼酸钠通过结合钙离子，阻断了这些反应的进行，从而延长了血液的凝固时间。
总的来说，枸橼酸钠通过降低血液中的游离钙离子的浓度和阻断凝血过程中的酶促反应，实现了抗凝的效果。
这使得它成为一种常用的抗凝剂，在血液透析、外科手术和血液保存等领域得到广泛应用。
枸橼酸钠局部抗凝技术
抗凝，可采取治疗2小时，停枸橼酸泵半小时的方式，给枸 橼酸螯合钙足够的代谢时间。
凝血机制关键在于凝血酶和离子钙
内源性凝血途径 需要Ca2+参与
外源性凝血途径 主要取决于凝血酶
凝血机制示意图
激活血小板
凝血机制关键在于凝血酶和离子钙
=血流速 (ml/min) x1.2-1.5
枸橼酸钠速度设定
举例：
血流速度为200ml/min
枸橼酸钠抗凝剂的流速为200 ml/min*2%*60min-200ml/ min*2.5%*60min=
240-300ml/h
开始治疗时血流量可 设置为80-100ml/min
患者稳定后，可逐步 增加血流量到150-200 ml/min
枸橼酸钠的抗凝原理与离子钙相关
枸橼酸钠体外与Ca2+结合抗凝，体内代谢释放出Ca2+是 枸橼酸钠局部抗凝技术的原理
枸橼酸钠 +Ca2+
枸橼酸螯合钙 体外
三羧酸循环
肝脏（95%）、骨骼肌、 肾脏皮质（2%）
体内
3HCO3-+3/2Ca2+
目录
1 枸橼酸钠局部抗凝的原理 2 枸橼酸钠局部抗凝操作方法 3 并发症的监测和处理
操作相对复杂
枸橼酸钠抗凝效果更佳
枸橼酸钠抗凝降低出血风险延长滤器寿命
枸橼酸钠抗凝比肝素抗凝更安全
枸橼酸钠抗凝能够减缓系统性炎症反应
KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
枸橼酸钠的抗凝血作用
使血液凝固受阻。
取试管2支，一只加3.
观察指标 血液是否流动，有无血块。
从家兔耳缘静脉抽取血液，分别给两只试管各加1～2ml，充分振摇，启动秒表，记录时间，以后每隔30s倾斜试管一次，观察两试管的
血液凝固情况。
观察枸橼酸钠体外抗凝血作用
取试管2支，一只加3.
观察枸橼酸钠体外抗凝血作用
枸橼酸钠中的枸橼酸根离子与血中钙离子形成难解离的可溶性络合物，钙离子是凝血过程中所需的物质之一，血液中钙离子减少，而
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实验器材
1.药品： 3％枸橼酸钠、生理盐水。 2.器材： 秒表、兔固定箱、试管、注射器。 3.动物： 家兔1只。
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试验方法
1.取试管2支，一只加3.8％枸橼酸钠溶液0.5ml， 另一只加等量的生理盐水作为对照。
2.从家兔耳缘静脉抽取血液，分别给两只试管各加 1～2ml，充分振摇，启动秒表，记录时间，以后 每隔30s倾斜试管一次，观察两试管的血液凝固情 况。
使血液凝固受阻。
取试管2支，一只加3.
观察枸橼酸钠体外抗凝血作用
取试管2支，一只加3.
药品： 3％枸橼酸钠、生理盐水。
药品： 3％枸橼酸钠、生理盐水。
药品： 3％枸橼酸钠、生理盐水。
取试管2支，一只加3.
实验结果分析 取试管2支，一只加3.
药品： 3％枸橼酸钠、生理盐水。
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学习测定抗凝血的方法
受阻。 取试管2支，一只加3.
观察枸橼酸钠体外抗凝血作用 枸橼酸钠中的枸橼酸根离子与血中钙离子形成难解离的可溶性络合物，钙离子是凝血过程中所需的物质之一，血液中钙离子减少，而 使血液凝固受阻。 药品： 3％枸橼酸钠、生理盐水。 观察指标 血液是否流动，有无血块。 药品： 3％枸橼酸钠、生理盐水。 两只试管的管径大小应相同，清洁枯燥。
枸橼酸钠的抗凝原理
枸橼酸钠的抗凝原理
枸橼酸钠是一种常用的抗凝剂，它的抗凝原理是通过与钙离子结合，降低血液中钙离子的浓度，从而抑制凝血因子的活化，达到抗凝的效果。
血液凝固是维持人体内部环境稳定的重要过程，它可以防止血液过多流失，并保障伤口的愈合。
然而，过分的凝固也会导致血栓的形成，进而危及生命。
因此，抗凝剂的使用可以在一定程度上预防和治疗血栓形成，降低患者的风险。
枸橼酸钠作为一种抗凝剂，其抗凝原理是通过与血液中的钙离子结合，降低血液中钙离子的浓度，从而抑制凝血因子的活化。
在血液中，钙离子是一种重要的离子，它参与了凝血因子的激活和血栓的形成。
当钙离子的浓度降低时，凝血因子的活性也会降低，从而抑制了血栓的形成。
枸橼酸钠的抗凝原理具有一定的特点。
首先，它是一种可逆的抗凝剂，即当枸橼酸钠的浓度降低或消失时，血液的凝固功能会逐渐恢复。
其次，枸橼酸钠的抗凝作用是与钙离子的结合作用相关的，因此其抗凝效果与血液中钙离子的浓度有关。
最后，枸橼酸钠可以通过静脉注射等方式给药，使其迅速进入血液循环系统，发挥抗凝作用。
枸橼酸钠作为一种常用的抗凝剂，在临床上有着广泛的应用。
例如，
在血液透析过程中，枸橼酸钠可以用于防止血液凝固，保证透析的顺利进行。
此外，在心脏手术、血管手术和血栓性疾病等治疗过程中，枸橼酸钠也被广泛应用。
枸橼酸钠作为一种抗凝剂，具有可逆性、钙离子相关性等特点。
其通过与钙离子结合，抑制凝血因子的活化，达到抗凝的效果。
在临床上，枸橼酸钠的应用范围广泛，可以有效预防和治疗血栓形成，降低患者的风险。
枸橼酸三钠抗凝在血液净化中的应用
枸橼酸三钠抗凝在血液净化中的应用血液净化疗法都必须面对抗凝问题。
目前常用的抗凝剂有肝素、低分子肝素及新型抗凝剂水蛭素。
然而当患者存在活动性出血,或肝素相关血小板减少时,这些抗凝方法几乎都属禁忌。
枸橼酸三钠( trisodium citrate,枸橼酸钠) 则具有局部抗凝的优点,因此近年来在血液净化治疗时,尤其在肝素或其它抗凝剂禁忌的患者中已广泛应用[1]。
1枸橼酸钠抗凝的机制血清离子钙在机体凝血过程中是必不可少的,参与了瀑布反应过程中多个步骤,枸橼酸钠通过络合作用,降低血清离子钙浓度,阻断其作用,进而阻断了血液凝固过程,而这种作用是可逆的,只要再加入足量的离子钙,凝血功能则能立即恢复正常。
利用此特性,人们将其应用于血液净化治疗中,即在体外循环中加入枸橼酸钠,显著降低局部离子钙浓度,有效抑制凝血过程,但当血液回输至体内后,通过补充足够离子钙,使机体凝血功能保持正常。
这样既可起到体外循环抗凝作用,又不至于影响体内凝血功能。
枸橼酸根进入体内后,主要在肝脏、肌肉组织及肾皮质参加三羧酸循环,很快被代谢为碳酸氢根(每分子枸橼酸根可代谢为三分子碳酸氢根),而无任何残留,同时它能释放所络合的离子钙。
当停止输入枸橼酸根30 min 后,机体即能将之完全代谢,使体内离子钙及枸橼酸根浓度恢复正常[2]。
与肝素相比,枸橼酸钠除了局部抗凝的优势外,还具有生物相容性好,无肝素相关的白细胞、血小板降低;降低离子钙后,同时抑制了补体激活,改善了膜的生物相容性,因此是一种非常理想的抗凝剂[3]。
2枸橼酸钠抗凝技术2. 1 使用方法枸橼酸钠抗凝的使用方法较简单,一般在体外循环的动脉端( 离心部分) 输入适量的枸橼酸钠,同时在体外循环的静脉端( 回心部分) 或外周静脉输入适量的钙离子即可。
钙剂一般多选用葡萄糖酸钙,因其刺激性小。
不少患者在使用钙剂后出现局部钙盐外渗沉积形成的结节。
对此,我们的经验是,将钙剂改在体外循环的静脉端输入,可以完全避免钙盐刺激及沉积的并发症,同时并未发现以往人们所担心的体外循环静脉端凝血问题[4]。
局部枸橼酸钠抗凝技术及护理2-李英
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操作流 程
9.透析30分钟后查血浆总钙浓度，动脉端取样。根据结果 调整输注速度在24-42ml/h.
10.定时在动脉端枸橼酸钠输注的下游取血测凝血时间。
11.机器因自检进入透析液隔离状态时，不需调整枸橼酸 钠输注速度，但机器因透析液浓度.断水或其他原因进 入旁路状态时超过5min，则要减慢枸橼酸钠的输注速 度50%并关闭氯化钙的输注。
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局部枸橼酸钠抗凝技术及护理
长沙市第三医院 李英
发展史
应用于高危出血患者， 并取得了满意效果
1961年
1982年
近年来
首次应用于 血液透析
不仅应用于血液透析， 也较多应用于连续性 血液净化。
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原理
枸橼酸根离子能与血钙离子结合呈难以解离 的可溶性复合物枸橼酸钙，致使血中钙离子 减少，阻止凝血酶原转化成凝血酶，从而起 到抗凝作用，从血液回到体内以前，钙离子 从透析液或钙溶液补给，故体内钙离子浓度 不变，无体内抗凝作用。
长沙市三医院肾内科
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关键技 术
枸橼酸钠的配置：
1.保证枸橼酸钠进入透析器时浓度在2.5-5mmol/L
2.预冲液：500ml生理盐水+46.7%枸橼酸钠5ml，
配置成0.66mmol/L的溶液。
3.原液配制：1000ml5%葡萄糖+90ml 46.7% 枸橼酸钠配置成原液（132mmol/L）
一路液体输注 不需要监测
枸橼酸 钠透析
无需很高血流 几乎无凝血的 两路液体输注 需要监测
量
发生
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比
较
缺点：
枸橼酸根进入体内参加三羚酸循环代谢产 物为碳酸氢盐（每分子的枸橼酸根可代谢 为三分子碳酸氢根），可导致血浆碳酸氢 盐的增加。
枸橼酸钠抗凝
患者血液净化中的应用 2019 汇报人：邱洁净
前言
连续血液净化 (continuous blood purifiation, CBP) 技术是重症监护病房 (intensive care unit, ICU) 对急性中毒 、脓毒症、急性肾损伤、顽固急性左心 衰的危重症患者的重要抢救及治疗手段, 在危重患者的治疗中具有重要的应用价 值。
优点
4
枸橼酸钠无肝素抗原性, 在血液 净化抗凝中不会发生肝素相关 性血小板减少症, 特别适用于血 小板减少患者
3
抗凝效果持久稳定, 血液净化溶 质清除效果较其他抗凝剂效果好
枸橼酸钠在CRRT抗凝中的缺点
枸橼酸钠在行血液净化的抗凝治疗中由于 其使用不当可能造成患者严重的低钙血症、 枸橼酸钠中毒以及代谢性酸碱失衡
低氧血症的患者行血液净化 治疗用枸橼酸钠抗凝, 治疗 过程中出现进行性加重的低 游离钙血症和酸中毒, 可以 通过纠正患者的低氧血症减 少低血钙及酸中毒
5
枸橼酸钠抗凝的护理要点
枸橼酸钠抗凝的护理要点
全面管理
透析前准备及连接
透析过程中监测 及调节
观察及护理
专人负责并开展前科内培训 根据化验结果调节枸橼酸钠量 和钙输注量, 置换液各离子浓 度的调节 不良反应的监测登记及处理
枸橼酸钠在危重高出血风险患者 行血液净化的抗凝中操作复杂, 监 测的指标较频繁,且补钙速度、量 不当会影响钙平衡。
ICU危重患者往往合并肝肾功能不全, 或伴 有低氧血症，可能会导致枸橼酸钠蓄积中 毒和出血的风险。 肝硬化患者的肝脏只能 清除其体内枸橼酸钠的50%, 由此可能会引 起高钙血症和枸橼酸钙复合物的积累。
滤后血气分析
监测滤器后 (静脉端) 的离子钙是否达到目标值, 通过调整 患者的血流量和枸橼酸钠的量, 使患者体外循环管路达到 抗凝效果的最佳状态
枸橼酸钠抗凝剂(3.8%,无菌)说明书
本产品仅供体外研究使用，不得用于临床诊断
产品简介： 枸橼酸钠(sodium citrate)又称柠檬酸钠，常见原料为二水合柠檬酸三钠，分子量为 294.12， 枸橼酸钠能与血液中的钙离子结合形成螯合物从而阻止血液凝固，用于血液抗凝时常选用 3.2% (109mmol/L)，亦可选用 3.8%(129mmol/L)或者 4%(136mmol/L)。
相关产品：
肝素钠溶液(0.1%,125U_ml,无菌) 肝素钠溶液(0.5%,625U_ml) 肝素钠溶液(0.5%,625U_ml,无菌) 肝素钠溶液(1%,1250U_ml) 肝素钠溶液(1%,ml
说明书 1份
有效期 1年
操作步骤(仅供参考)： 1、根据实验具体要求操作。 2、一般情况下应 10 倍稀释后使用即 0.2ml 的枸橼酸钠抗凝剂(3.8%,无菌)可抗凝 1.8ml 血 液。
注意事项： 1、该试剂为无菌产品，应注意无菌操作。 2、为了您的安全和健康，请穿实验服并戴一次性手套操作。
枸橼酸钠抗凝剂(3.8%,无菌)主要由柠檬酸三钠和水组成，已无菌处理，做血液抗凝时与血液 的体积比一般采用 1：9，主要适用于凝血象和红细胞沉降率测定，当用于魏氏法测定血沉 时，抗凝剂与血液的比例采用 1：4(V：V)。该试剂仅适用于科研领域，不适用于临床诊断 或其他用途。
产品组成：
产品名称 枸橼酸钠抗凝剂(3.8%,无菌)
枸橼酸钠抗凝的原理
枸橼酸钠抗凝的原理
枸橼酸钠在体内水解成碳酸氢钠，在体内水解成草酸钙，草酸钙再进一步水解成无水碳酸氢钠。
因此，血液中的枸橼酸钠可分为两部分：一部分是柠檬酸，另一部分是无水碳酸氢钠。
在血液中的枸橼酸钠（不是柠檬酸）可使血液中的Ca2+升高，而使血液凝固。
如果将血液稀释，则枸橼酸钠的作用消失。
所以，要想利用枸橼酸钠抗凝，首先必须要稀释血液。
常用的方法有三种：
一、枸橼酸钠氯化钠注射液
它是在体外通过离子交换而制备的一种药物制剂，它对人体无毒，而且能口服，因而在临床上应用较为广泛。
一般将10-30g的氯化钠溶于500ml生理盐水中制成枸橼酸钠溶液（浓度为
10.0-10.0g/L）。
临床常用其做抗凝和溶栓药物。
二、枸橼酸葡萄糖液
它是以葡萄糖为原料制取的一种药物制剂，其抗凝作用主要通过在体内的一种叫做葡糖酸化酶（GLU）的酶作用而实现。
正常人的血液中含有葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD），正常情况下，G6PD具有将葡萄糖水解成葡萄糖和磷酸的作用。
—— 1 —1 —。
枸橼酸钠抗凝剂临床应用
枸橼酸钠抗凝剂临床应用枸橼酸钠抗凝剂临床应用1：引言1.1 背景在临床医学中，抗凝剂被广泛应用于预防和治疗血栓形成。
枸橼酸钠作为一种常用的抗凝剂，在临床上具有广泛的应用和研究价值。
1.2 目的本文旨在探讨枸橼酸钠抗凝剂在临床应用中的相关内容，并提供详细的范本和指导。
2：枸橼酸钠抗凝剂的作用机制2.1 枸橼酸钠的结构和性质枸橼酸钠是一种有机酸盐，化学式为C6H7Na3O7：它具有酸性和抗酸性的特点，在体内可被代谢为碳酸和水，不会导致严重的药物副作用。
2.2 枸橼酸钠的抗凝作用枸橼酸钠通过抑制凝血因子的活化和血小板聚集，从而达到抗凝的效果。
它主要通过抑制凝血因子Xa和凝血因子IIa的活性，阻断凝血级联反应。
3：枸橼酸钠抗凝剂的临床应用3.1 抗血栓形成枸橼酸钠被广泛应用于预防和治疗血栓形成相关疾病，如深静脉血栓形成、肺栓塞等。
它可以通过抑制血液凝固反应，降低血栓形成的风险。
3.2 心脏病手术抗凝在心脏病手术过程中，枸橼酸钠常被用作静脉血液保存液的抗凝剂，以防止血液凝固。
3.3 血液透析抗凝枸橼酸钠可被用于血液透析过程中作为抗凝剂，以防止血管内部的凝血现象和血栓形成。
4：临床应用指导4.1 用药适应症和禁忌症枸橼酸钠的临床应用须根据患者的具体情况进行判断和调整，禁忌症包括严重肝功能损害、出血性疾病、过敏史等。
4.2 用药剂量和给药途径枸橼酸钠的剂量和给药途径需根据临床具体情况确定，常见的给药途径包括静脉注射、静脉滴注等。
4.3 不良反应和注意事项枸橼酸钠的使用过程中可能出现不良反应，如过敏反应、出血等。
在使用过程中需注意监测患者的相关指标，并及时处理可能出现的不良反应。
5：附件本文档涉及的附件详见附件部分。
6：法律名词及注释1：枸橼酸钠：一种抗凝剂，用于防治血栓形成。
2：凝血因子Xa：凝血级联反应中的一种关键酶。
3：凝血因子IIa：凝血级联反应中的另一种重要酶。
4：血栓形成：血液中凝块的形成。
枸橼酸钠抗凝剂临床应用
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总结：枸橼酸钠抗凝三个关键点
血气分析
NaHCO3 减量
补钙
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如何测定/判断枸橼酸蓄积？ -血清总钙/体内游离钙≥ 2.5；可考虑体内枸橼酸潴留 -其他指标及速度均正常范围内，体内钙离子偏低，增加补钙无改善
枸橼酸钠抗凝的相对禁忌症有哪些,判定标准是什么？ -肝功能障碍：TB>60umol/L -非不可逆的低血压 <90/60mmHg -非不可逆的低氧血症 <60mmHg
操作相对复杂
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枸橼酸钠抗凝效果更佳
枸橼酸钠抗凝降低出血风险延长滤器寿命
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枸橼酸钠抗凝比肝素抗凝更安全
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枸橼酸钠抗凝能够减缓系统性炎症反应
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Hale Waihona Puke 枸橼酸钠是临床CRRT最理想抗凝选择
抗凝剂
优点
缺点
枸橼酸钠 抗凝剂
无出血风险 滤器管路寿命较长 协同抗炎抗氧化作用
操作相对复杂
肝素
价格便宜，抗凝效果确切 有特异拮抗剂
高出血风险 HIT 药代动力学多变
低分子 肝素钠
HIT发生率降低
拮抗剂不易中和 潜在出血风险
无肝素 抗凝
出血风险低
超滤未达标 血液丢失多 护士工作强度大
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管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲
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常见机器管路连接
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-枸橼酸钠连接在泵前泵 -枸橼酸钠连接在动脉采 -枸橼酸钠连接在动脉采
-碳酸氢钠连接在肝素泵 血点的管路接口
枸橼酸抗凝
枸橼酸抗凝方法
• 4%枸橼酸钠300ml/h由透析器前静脉滴入，透析器后 50ml/h输液泵泵入。观察体外循环凝血情况，并及时干预。 透析结束前15分钟结束改为无肝素透析。
枸橼酸抗凝设备要求
• 血液透析机 • 输液泵 • 枸橼酸
枸橼酸抗凝适应症
• 出血倾向 • 凝血功能障碍 • 肝功能障碍 • 活动性出血 • 心包炎 • 手术前后 • 血小板减少（˂50×10^9/L)
枸橼酸抗凝的优点
• 即刻性，不具有延续效果,出血危险减少. • 生物相容性好,滤器寿命延长 • 不出现肝素诱导血小板,对其它各项凝血因子都无影响. • 仅限于体外抗凝,体内代谢快，30min即可代谢完全. • 减少炎症反应
枸橼酸抗凝的社会效益
• 枸椽酸抗凝明显延长无肝素透析时间。
• 减轻患者费用，提高患者透析充分性，对改善患者病情起 着至关重要的作用。
枸橼酸抗凝的经济效益
• 检查费每次约200元 • 输液泵按小时收费 • 降低危重患者转诊率
•
谢谢大家！
枸橼酸抗凝的禁忌症
• 肝功能衰竭• 不可Fra bibliotek的低血压• 不可逆的低氧血症
• 肝功能损害患者，使用枸酸抗凝，酸碱平衡及总钙、离子 钙水平都维持在正常范围；低氧血症患者，使用枸櫞酸抗 凝可出现进行性加重酸中毒难以纠正的低钙血症。
枸橼酸抗凝的并发症
• 低离子钙血症 • 枸橼酸中毒 • 代谢性酸碱紊乱 • 高钠血症
枸橼酸抗凝
肾内科
枸橼酸抗凝概述
• 枸檬酸抗凝是运用枸椽酸结合血中钙离子生成枸椽酸钙， 使血中钙离子减少阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到 抗凝作用。他可用于体外抗凝，不影响病人凝血系统，适 用于有出血倾向，肝素过敏者，例如：任何活动性出血、 凝血因子缺乏、血小扳减少＜60×10^9／L、出血倾向、 眼科，肾移植。他与无肝素比较不需高血流量，不需补充 盐水，血流动力学不稳定也可应用。
CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸抗凝方案为规范化我科CRRT体外无肝素抗凝治疗，制订本方案如下：一：原理通过CRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离子明显减少，达到充分的体外抗凝作用。
管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。
二：适应症和禁忌症20XX年KDIGO指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。
适应症：活动性出血近期术后，外伤颅内出血出血倾向有肝素抗凝禁忌(HIT) 高钙血症三：药品及设备准备1、4%枸橼酸钠抗凝剂四川南格尔2、10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙禁忌症：严重肝功能衰竭枸橼酸过敏或代谢异常3、置换液4、透析液%NS 5%GS 灭菌注射用水 25%MgSO4 10%KCl 5%NaHCO3 置换液 3000ml 250ml 500ml 3ml 3-12ml 透析液 3000ml 250ml 500ml 3ml 3-12ml 备注根据患者血钾调整需要减量调整或从外周单独输注 5、金宝PrismaFLEX及配套管路四：操作流程STEP 1：治疗模式及参数选择 STEP 2：管路预冲及医疗用物准备 STEP 3：管路连接将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路的动脉端，即血泵前，越接近患者越好。
将10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后。
葡萄糖酸钙P V SAV D APA 枸橼酸钠抗凝剂BLheater D UF R SETP4：速度与剂量设定1）常规情况下选择前稀释方式，置换液流速20XX~3000ml/hr 2）设定血流速度为：建议100～200ml/min (建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到200ml/min。
）3）设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT血流速度的2%～%4）设定补钙的剂量速度：初始用量，不能作为恒定量用10ê-GS，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的% 10êCl2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2% 血液流速枸橼酸钠抗凝剂10ê-GS10êCl2 速泵速 100 120 150 180 120-150 144-180 180-225 216-270SETP5：监测离子钙浓度体外：静脉标本离子钙维持在～/L 体内：动脉标本的离子钙维持在～ mmol/L 监测频度：第一天：开始每2hr监测一次离子钙；随后每4hr监测一次第二天及以后：每 6–8hr监测一次。
危重症患者枸橼酸抗凝技术
•
代谢性碱中毒
• 确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内 • 减少碳酸氢钠的补入，也可以先暂停碳酸氢钠补入1h，及时监测适时调整 • 增加置换液或透析液 • 如果没有额外的碳酸氢盐输注，替代液或透析液的剂量足够，则在保证抗凝效果 的前提下，可考虑减少枸橼酸泵速25%，同时降低血流速度以匹配枸橼酸的量
枸橼枸酸橼使酸用盐量剂量的的影影响响因因素素
• 血流量 血流量相匹配，并应在血流率发生变化后进行相应的调整
• 添加更换置换液的位置 前稀释对枸橼酸的需求相应减少
• 置换液的组成 含钙置换液前稀释，需要更多的枸橼酸螯合；后稀释后模 式下使用含钙替代液，对枸橼酸量的影响很小，但可能增加凝血的风险
• 个体抗凝强度目标
RCA和CRRT模式
• 在缓慢持续超滤(SCUF)模式下，不建议使用RCA，因为CCC 无法有效去除
• RCA可安全应用于CVVH、CVVHD、CVVHDF等模式。 • 一致程度：95.2%，证据质量III级，推荐强度C
Management of regional citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy: guideline recommendations from Chinese emergency medical doctor consensusLiu et al. Military Medical Research (2023) 10:23
小结
• RCA较SHA有很多优点，推荐作为CRRT的首选抗凝方法，但它 并不是一种完美的抗凝方法，如果监测不标准化，可能会发生严 重的并发症 • RCA无绝对禁忌证 • 休克、严重肝功能不全或高乳酸血症不应作为RCA的绝对禁忌证
枸橼酸钠抗凝应用细节
枸橼酸钠抗凝剂应用细节对于高危出血倾向得患者,局部枸橼酸钠抗凝法就是ＣBP得一种有效得抗凝方式。
其应用原理同普通血液透析。
在ＣBP治疗中若使用及护理得当，使用局部枸橼酸钠抗凝方式既能获得满意得抗凝效果，又不会出现使用肝素抗凝出现得白细胞、血小板降低等并发症，对滤器得膜得生物相容性也有一定程度得改善。
（一）使用方法1.置换液组成与处方（1）市售血液滤过置换基础液:①含钙与镁得成品基础置换液(每袋４L)：输入速度2-２、5L/h 为宜，若治疗总时间为８-１2小时,速度为3L/h.②4%枸橼酸钠（２０0ｍl/袋):输入速度2１0—240 ｍl /h.调整幅度5-10 ml /h。
③根据患者得血电解质监测结果动态调整钾得输入量,一般以1０％KCL6－10 mｌ/3L得浓度输入。
（2）无钙置换液得配置及处方调整（以4L基础液+枸橼酸钠为例）：①液体配制:将生理盐水3０0０ｍl，灭菌注射用水82０ｍl，5％葡萄糖注射液150ml,25%硫酸镁３、2ｍl，１０%葡萄糖酸钙2８ｍl一并灌入无菌静脉高营养袋中。
配置好得置换液需在４小时内使用。
②4%枸橼酸钠：输入速度１4０—１90ml /h。
调整幅度：10 ｍl /h。
③每袋1０％10%ＫＣL６－1０ml。
若使用市售得血液净化置换基础液,应更加注意枸橼酸钠、碳酸氢钠得输入速度。
置换液输入速度以20００—３0００ｍｌ/ h不等，以前稀释输入方法为主。
对于低氧血症、肝功能受损得患者禁用枸橼酸抗凝，严重低钙血症（透析前游离钙﹤0、75ｍmoｌ／Ｌ)得患者慎用枸橼酸抗凝,若使用枸橼酸应减量或加大置换量.高钙血症不宜使用含钙血液置换基础液。
2.静脉用钙制剂得补充使用血液滤过置换基础液一般不需补充钙离子,若游离钙进行性下降,应警惕枸橼酸中毒,立即停用枸橼酸,改用其她方式抗凝。
若血液净化治疗前游离钙﹤0、95mmoｌ/L，治疗结束前可缓推10%葡萄糖酸钙10 ml；使用无钙置换液则应在静脉回血端（双腔静脉得静脉端用三通开关连接注射泵管）持续注入葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，一般多选用葡萄糖酸钙，以2mmol／h得速率(10%葡萄糖酸钙24-2６ml／h)直接输入患者静脉内,以补充患者血循环中得钙离子,根据医嘱通过调节钙得泵入速度使血钙浓度达到理想范围。
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0h
24h
Day 2 Q6–8h
STEP6：速度调整
体内钙离子水平
> 1.45 mmol/L 1.21 – 1.45 mmol/L 1.00 – 1.20 mmol/L 0.90 – 1.00 mmol/L
< 0.90 m体m外o钙l/L离子水平
< 0.20 mmol/L 0.20 – 0.40 mmol/L 0.41 – 0.50 mmol/L > 0.50 mmol/L
STEP4：速度设定-枸橼酸钠速度
PV
V SAD V PA
枸橼酸钠
heater BLD
血流速度 通常为100-200ml/min
UF R 枸橼酸钠泵速(ml/hr) = 1.2 --1.5 x 血流速 (ml/min)
开始治疗时血流量可设置为100-120ml/min 患者稳定后，可逐步增加血流量到150-200ml/min
STEP123：枸橼酸钠抗凝准备工作准 ：
STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择（医嘱）
STEP 2：血管通路建立及医疗用品准备、常规药品准备： 枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2） 血液滤过置换液 液体输液泵、微量泵、两个三通 患者2个小时内的血气单
STEP4：速度设定-补钙速度
葡萄 糖酸 钙
PV V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
葡萄糖酸钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的6.1%
氯化钙溶液初始速度
UF
R
约为枸橼酸钠速度的2%
CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙， 离子钙<1.0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca
及潜在出血风险的患者；
枸橼酸钠抗凝原理示意图
使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制
枸橼酸钠 +Ca2+
枸橼酸螯合钙 +Na+
肝脏、骨骼肌、肾脏皮质
三羧酸循环
HCO3-+Ca2+
枸橼酸钠抗凝原理
枸橼酸钠抗凝的优缺点
优点： 无出血风险
滤器寿命长 增加生物相容性 协同抗炎抗氧化
缺点：操作相对复杂
STEP3：管路连接及预冲
葡萄 糖酸 钙
PV V SAD
V PA
枸橼酸钠
heater BLD
将枸橼酸钠输液管路连接至 血滤管路的动脉端
最接近患者处（血泵前）
将微量注射管路连接至
UF
R
血滤管路的静脉端
静脉壶后
管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲
常见管路连接及输液通路
红色端（动脉）： --枸橼酸钠抗凝剂输入端 蓝色端（静脉）： --补钙输入端
枸橼酸钠抗凝速度设定仅为参考
血液流速 （ml/min）
100 120 150 180
枸橼酸钠抗凝剂泵速 （ml/hr） 120-150 144-180 180-225 216-270
10%Ca-GS （ml/hr）
7.3-9.2 8.8-11.0 11.0-13.7 13.1-16.5
病人个体差异，实际操作中应根据血气分析调整 枸橼酸螯合钙回体内半小时后才开始代谢，因此前 1小时的补钙速度可适当调高
枸橼酸钠抗凝剂产品信息
适应症 体外抗凝血
浓度4%
规格 200ml:8 g
有效期 24个月
批准文号 H20058912
批准文号 四川南格尔生物科技有限公司
讲课内容
血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因 枸橼酸钠抗凝在IHD应用 枸橼酸钠抗凝在CRRT应用
枸橼酸钠抗凝在IHD应用
一般不进行血气分析 不增加输液通路 不需要补充葡萄糖酸钙
枸橼酸钠抗凝技术
讲课内容
血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因 枸橼酸钠抗凝在IHD应用 枸橼酸钠抗凝在CRRT应用
应用枸橼酸钠抗凝的原因
尿毒症患者特殊性：既有高凝 ，又出血倾向 尿毒症患者多数属高凝状态（血管内皮细胞功能下
降、低蛋白血症、超滤等）； 尿毒症患者常常合并出血倾向（血小板功能低下）； 合并出血(如脑出血、消化道出血、泌尿道出血等)
10%葡萄糖酸钙输注速度调 整
降低6.1 ml/hr 降低3.1 ml/hr 维持不变 增加3.1 ml/hr
推31枸m橼g酸/k钠g后输, 注增加速6度.1调m整l/hr
降低5 ml/hr 维持不变 增加5 ml/hr 增加10 ml/hr
总结：枸橼酸钠抗凝三个关键点
血气分析
NaHCO3 减量
补钙
谢谢
知识回顾 Knowledge Review
in)
in)
葡萄糖酸钙
200 500 280
240
220 500 310
260
备注：1低钙透析液枸橼酸钠抗凝要 考虑治疗后病人低钙；
2（有医院使用200血流速度， 240 500 330
280
200枸橼酸钠抗凝剂速度）
讲课内容
血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因 枸橼酸钠抗凝在IHD应用 枸橼酸钠抗凝在CRRT应用
枸橼酸钠抗凝适应症
适应症 临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出
血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国 际标准化比值明显延长 禁忌症
1、严重肝功能障碍 2、低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注 不足。 3、代谢性碱中毒、高钠血症
枸橼酸钠抗凝相对禁忌症
肝功能障碍：TB>60umol/L 非不可逆的低血压 <90/60mmHg 非不可逆的低氧血症 <60mmHg
2000 ml 500 ml
30-5102m5l ml 3 ml
20 ml 5 ml
枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置
换量调枸橼酸钠抗凝NaHCO3
枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整
置换液速度(L/h)
5%NaHCO3速度(ml/h)
2
25-30
2.5
30-50
3
55-65
枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+ 每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠
常见并发症
代谢性碱中毒： =>降低5%NaHCO3输入量；甚至可以不加。 =>降低枸橼酸钠抗凝剂输入量，前提不影响抗凝效果。
高钠血症
枸橼酸蓄积： =>适当降低血流量，同时降低枸橼酸钠抗凝剂输入量。
枸橼酸钠抗凝注意事项
严重肝功损害的病人要慎重对待 低氧血症时其代谢速度减慢 每1mmol 枸橼酸经代谢可产生3mmol 碳酸氢根，如此大量的碱基有可能导致
STEP5：血气分析-监测游离钙水平
A点
（动脉血）患者外周血 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
B点
（静脉血）滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
PV
枸橼 酸钙
V SAD V PA
heater BLD
ACD-A
UF
R
监测安全性—体内
监测抗凝效果—体外
血气分析采血的注意事项Leabharlann 血气分析能不能在管路中抽血
-外周血首选，动脉血最佳 -静脉血在管路中抽血
血气分析应先采哪个点
-先采静脉端
采血时需不需要停泵
-静脉端不需要停泵 -动脉端停泵30秒 -切换到换液模式，血泵不停
静脉端采血点
动脉端采血的注意点
血气分析的监测频率
血气分析监测频率
Q2h x 4
Day 1
Q4h x 4
IHD枸橼酸钠抗凝剂速度设定
无钙透析液在临床较为少见；
1.75高 1.5普通透
透析过程中贅合Ca清除约 30%；
钙透析 液
析液
IHD枸橼酸抗凝时间较短，
血流速 透析液 枸橼酸 枸橼酸钠
度
速度 钠
(ml/hr)
患者往往有高钙血症，
(ml/m (ml/m (ml/hr)
临床上一般不需要补充
枸橼酸钠抗凝在CRRT中操作图
heater
PV
葡萄糖
BLD
酸钙
SAD V
V PA
枸橼酸钠
血液滤过
UF
R 置换液
滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分
血液滤过置换液配方需要调整
葡萄 糖酸 钙
PV V SAD
V PA
枸橼酸钠
heater BLD
UF
R
置换液配方中 NaHCO3剂量需减少
常见置换液配方 0.9% NS 注射用水 5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu 15% KCl 50% GS 总量
代谢性碱中毒 唇周、四肢麻木或心电监护监测心率减慢及Q T 间期延长，应减慢或暂停枸
橼酸输液泵，可推注10 %葡萄糖酸钙或5 %氯化钙10～20 ml 可采用无钙、无碱、无钠的透析液进行预防； 治疗过程中密切监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度；也可监测活化凝血
时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），从血液净化管路静脉端采集的 样本的ACT 或APTT 维持于治疗前的1.5～2.5 倍，而治疗过程中和结束后从 血液净化管路动脉端采集的样本ACT 或APTT 应与治疗前无明显变化。根据 检测结果调整枸橼酸钠和氯化钙的输入速度和剂量；