枸橼酸抗凝
CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸抗凝方案（草稿）为规范化我科CRRT体外无肝素抗凝（枸橼酸抗凝）治疗，制订本方案如下：一：原理通过CRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离子明显减少，达到充分的体外抗凝作用。
管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。
二：适应症和禁忌症2012年KDIGO指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。
适应症：•活动性出血•近期术后，外伤•颅内出血•出血倾向•有肝素抗凝禁忌(HIT)•高钙血症禁忌症：•严重肝功能衰竭•枸橼酸过敏或代谢异常三：药品及设备准备1、4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）四川南格尔2、10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）3、置换液（无钙配方）4、透析液（低钠、无碱基、无钙配方）5、金宝PrismaFLEX及配套管路四：操作流程STEP 1：治疗模式及参数选择（遵照医嘱）STEP 2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱）STEP 3：管路连接（1）将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路的动脉端，即血泵前，越接近患者越好。
（2）将10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后。
SETP4：速度与剂量设定1） 常规情况下选择前稀释方式，置换液流速2000~3000ml/hr 2） 设定血流速度为：建议100～200ml/min(建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min ，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到200ml/min 。
）3） 设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT 血流速度的2%～2.5%（1.2-1.5倍）4） 设定补钙的剂量速度：初始用量，不能作为恒定量用• 10%Ca-GS ，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1% • 10%CaCl 2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2%葡萄糖 酸钙SETP5：监测离子钙浓度体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在0.2～0.4mmol/L体内：动脉标本（外周血或动脉血）的离子钙维持在1.0～1.2 mmol/L 监测频度：第一天：开始每2hr监测一次离子钙；随后每4hr监测一次第二天及以后：每 6–8hr监测一次。
枸橼酸抗凝流程 求无欲
安医大一附院EICU枸橼酸抗凝CRRT流程
1、适应症：适用于活动性出血或高危出血患者；有抗凝禁忌的病人
相对禁忌症：严重低氧血症、组织灌注差、肝功能障碍患者
2、操作方法：
1）血滤机常规预冲：生理盐水
2）根据患者病情选择适当治疗模式，目前推荐CVVH模式；
3）枸橼酸的准备：准备输液泵，将输液管路与血滤管路的动脉端相连接，用输液泵控制枸橼酸输注速度；
4）枸橼酸泵速为血流量的1.2-1.5倍，如流量为150ml，枸橼酸的泵入速度为180-225ml/h。
5）确保置换液中没有葡萄糖酸钙
6）自滤器后（静脉壶上端接口）泵入葡萄糖酸钙，葡萄糖酸钙配置方法：应用10%葡萄糖酸钙（不稀释），泵入的初始计量为置换液:葡萄糖酸钙=125:1,例如置换液2000ml/h，葡萄糖酸钙18ml/h。
3、监测方法：
1）滤器后静脉端监测游离钙：滤后游离钙0.20 -0.40 mmol/L。
2）动脉或外周静脉游离钙（可在滤器前或有创动脉置管处采血）维持在：
3）
总钙/游离钙大于2.5提示中毒。
中毒后的处理：降低或停止枸橼酸泵入
10 -30分钟，然后按照之前70%的速度重新泵入。
注意是否忽略大量输
血时的枸橼酸负荷
4）若血泵停止数分钟以上，必须关闭ACD-A泵、葡萄糖酸钙泵；若因病情需要停止血滤，应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速。
5）封管：
CRRT枸橼酸局部抗凝的监测表。
枸橼酸抗凝理想选择
影响CRRT抗凝的因素
• 血管通路和体外循环 • 滤器膜（表面光滑且生物相容性好） • 血泵 • 患者（大多数危重患者存在凝血功能异常）
CRRT 的抗凝理想结果：
使用最小剂量的抗凝剂，保证CRRT的运 行，并且不影响膜的生物相容性，避免 出血并发症的发生。
凝血机制完成需要钙的参与
抗凝药物的基本分类及简单机理
入，常用剂量为首次剂量予5～10U／kg；维持量为5～ 15U／（Kg/h）或500U／h； • 应定时监测患者凝血功能，保证滤器后活化凝血时间 （ACT）维持于200～250s之间（正常150～170s）。 • 肝素其他用法：1、超小剂量肝素化：首剂量10mg， 不再追加，或每4～6h追加2～4mg；2、局部肝素化抗 凝：肝素一般在滤器前注入，在滤器后以适当的速率 注入鱼精蛋白，刚开始治疗时，肝素注入的速率为 1000U／h，鱼精蛋白为 10mg／h，30min后应第一次 取血样检测ACT。
• 依据抗X a因子水平调整剂量（控制FX a在0.3～ 0.6IU/ml）。
无抗凝剂法:
• 无抗凝剂法 看似最安全的治疗方案，却是医 生护士最不愿采用的一种治疗方式。因为凝血 几乎是必然要发生的事情。前稀释静脉壶容易 凝血，后稀释滤器容易凝血。还有额外的超滤 量！
• 适用于合并出血或存在出血风险的高危人群
枸橼酸钠的药代动力学
枸橼酸即柠檬酸，天然存在于人体骨骼， 肌肉和血液中，可与钙离子络合成枸橼酸钙， 主要经过肝脏，骨骼肌，肾脏皮质等部位细胞 的线粒体中通过三羧酸循环代谢为碳酸氢根和 离子钙。
出血风险低
超滤未达标 血液丢失多 治疗时间不能保证 护士工作强度大
不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长 抗凝监测方便 增加生物相容性
CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)
H
6
低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少
用法 首剂15-30U/kg，维持5-10U/kg/h 监测方式 抗Xa浓度 0.25-0.35U/ml
优势
HIT发生率低 更强的抗X因子活性 更加稳定的药代动力学 更加稳定的抗凝效果
冲封管
肝素钠针
医生签名：
透析监测记录
抗凝剂 ml/h
外周血气分析
滤器后游离 碳酸氢钠输
PH
HCO3-
游离钙 mmol/L
钙mmol/L
入量ml
日期 U
备注
护士签名
H
25
关键1：枸橼酸连接与泵速
H
26
枸橼酸钠抗凝：管路连接及预冲
先外接输液泵走枸橼酸（金 宝机器直接从PBP泵走枸橼酸）
将枸橼酸输液管路通过三通 连接至血滤管路的动脉端（红 色）
H
44
枸橼酸中毒的血气特征及原理
1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根 碱性
中性
4%枸橼酸钠
酸性
中性 PH=7.40 酸性 PH<7.40
5%碳酸氢钠减量
碱性
H
45
当枸橼酸在体内不能充分代谢时
1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根 碱性
中性
4%枸橼酸钠
酸性
酸中性性PPHH<=77..4400 酸性 PH<7.40
CRRT的 凝
枸橼酸抗
联系人：吴永剑 联系电话：13871121295
成都青山利康药业有限公司
H
1
CRRT的构成与关键
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续清除体内溶质及水分的血 液净化技术的总称，治疗时间为持续24h，具有血流动力学稳定， 容量控制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，在重症 患者的救治过程中发挥着重要作用。
枸橼酸三钠抗凝在血液净化中的应用
枸橼酸三钠抗凝在血液净化中的应用血液净化疗法都必须面对抗凝问题。
目前常用的抗凝剂有肝素、低分子肝素及新型抗凝剂水蛭素。
然而当患者存在活动性出血,或肝素相关血小板减少时,这些抗凝方法几乎都属禁忌。
枸橼酸三钠( trisodium citrate,枸橼酸钠) 则具有局部抗凝的优点,因此近年来在血液净化治疗时,尤其在肝素或其它抗凝剂禁忌的患者中已广泛应用[1]。
1枸橼酸钠抗凝的机制血清离子钙在机体凝血过程中是必不可少的,参与了瀑布反应过程中多个步骤,枸橼酸钠通过络合作用,降低血清离子钙浓度,阻断其作用,进而阻断了血液凝固过程,而这种作用是可逆的,只要再加入足量的离子钙,凝血功能则能立即恢复正常。
利用此特性,人们将其应用于血液净化治疗中,即在体外循环中加入枸橼酸钠,显著降低局部离子钙浓度,有效抑制凝血过程,但当血液回输至体内后,通过补充足够离子钙,使机体凝血功能保持正常。
这样既可起到体外循环抗凝作用,又不至于影响体内凝血功能。
枸橼酸根进入体内后,主要在肝脏、肌肉组织及肾皮质参加三羧酸循环,很快被代谢为碳酸氢根(每分子枸橼酸根可代谢为三分子碳酸氢根),而无任何残留,同时它能释放所络合的离子钙。
当停止输入枸橼酸根30 min 后,机体即能将之完全代谢,使体内离子钙及枸橼酸根浓度恢复正常[2]。
与肝素相比,枸橼酸钠除了局部抗凝的优势外,还具有生物相容性好,无肝素相关的白细胞、血小板降低;降低离子钙后,同时抑制了补体激活,改善了膜的生物相容性,因此是一种非常理想的抗凝剂[3]。
2枸橼酸钠抗凝技术2. 1 使用方法枸橼酸钠抗凝的使用方法较简单,一般在体外循环的动脉端( 离心部分) 输入适量的枸橼酸钠,同时在体外循环的静脉端( 回心部分) 或外周静脉输入适量的钙离子即可。
钙剂一般多选用葡萄糖酸钙,因其刺激性小。
不少患者在使用钙剂后出现局部钙盐外渗沉积形成的结节。
对此,我们的经验是,将钙剂改在体外循环的静脉端输入,可以完全避免钙盐刺激及沉积的并发症,同时并未发现以往人们所担心的体外循环静脉端凝血问题[4]。
crrt枸橼酸抗凝原理
crrt枸橼酸抗凝原理Crrt（Continuous Renal Replacement Therapy）是一种连续性血液净化技术，用于危重病患者的肾脏替代治疗。
枸橼酸是Crrt中常用的抗凝剂，其作用原理包括以下几个方面：1. 抗血小板聚集作用：枸橼酸可抑制血小板聚集，减少血小板与血管内皮细胞的黏附，从而防止血小板凝结物的形成。
这对于Crrt中的血液循环至关重要，因为凝血过程中产生的血小板聚集会导致滤器堵塞，降低血液流动性能。
2. 钙离子络合作用：枸橼酸可以与血浆中的游离钙离子发生络合反应，产生可溶的钙盐，阻断血液凝固过程中依赖于钙离子的酶促反应。
这种络合作用可以有效地抑制血液凝固系统的活化，从而减少Crrt过程中的凝血风险。
3. 抑制补体激活：枸橼酸还可以抑制补体激活，减少炎症反应。
在Crrt过程中，炎症反应往往是导致滤器失效的主要原因之一、枸橼酸的抑制作用可以降低血液净化系统与宿主免疫系统的接触，减少炎症因子的释放和补体系统的激活。
4. pH调节作用：枸橼酸在体内代谢后会释放出碳酸氢根离子，使尿液呈现碱性，从而有助于调节体内酸碱平衡。
Crrt过程中，患者常常出现代谢性酸中毒的情况，通过使用枸橼酸作为抗凝剂，并调整枸橼酸的剂量，可以帮助纠正酸中毒状态。
总的来说，枸橼酸在Crrt中的抗凝原理主要包括抗血小板聚集、钙离子络合、补体激活抑制和pH调节等多个方面。
通过这些作用，枸橼酸可以有效地减少滤器堵塞和血凝块形成的风险，同时降低炎症反应的程度，提高Crrt的安全性和稳定性。
因此，枸橼酸被广泛应用于Crrt中，成为一种重要的抗凝剂。
枸橼酸抗凝原理
枸橼酸抗凝原理
枸橼酸是一种常见的抗凝剂，广泛应用于血液病学和临床化学检测中。
它的抗凝原理主要涉及以下几个方面：
1. 枸橼酸与钙离子的结合：枸橼酸可通过与血浆中的钙离子结合，形成枸橼酸钙盐（或称为螯合物）。
这种结合过程能够降低血浆中游离钙离子的浓度，从而抑制了凝血过程中的钙依赖性酶活性。
2. 钙离子与凝血因子的结合：在正常情况下，钙离子会与血浆中的凝血因子相互作用，促进凝血反应的进行。
而枸橼酸的存在可以阻断钙离子与凝血因子的结合，抑制了凝血物质的生成和储积。
3. 枸橼酸的抗血小板聚集作用：血小板在血液凝固中起着重要作用。
枸橼酸可通过影响血小板表面的受体或信号传导途径，抑制血小板的聚集和粘附，从而降低血浆的凝血活性。
综上所述，枸橼酸通过与钙离子的结合，干扰钙依赖性的凝血反应和血小板聚集过程，达到抗凝的效果。
这使得枸橼酸成为一种常用的抗凝剂，用于血液病学实验室的血液样本采集和体外诊断分析中。
枸橼酸抗凝
ACD anticoagulation in CRRT
中南大学湘雅三医院重症医学科
局部枸橼酸抗凝
• 用于CRRT抗凝已有20余年历史
Kidney Int 1990; 38:976–981. 2
局部枸橼酸抗凝的优点
• 使滤器和管路寿命延长
抗凝时的 滤器中空纤维
肝素
2020/3/16
代谢快，30分钟即可代谢完全
实际工作流程
常规肝素盐水预冲 根据病情需要选择模式及参数设置 前稀释方案 置换液中不含钙*
2020/3/16
9
枸橼酸局部抗凝方案说明
• 血滤机常规预冲
– 肝素盐水
• 根据患者病情选择适当治疗模式
– CVVH – CVVHD – CVVHDF
2020/3/16
枸橼酸局部抗凝方案
枸橼酸
Kidney International (1999) 56, 1578–1583
• 将抗凝局限在体外，出血风险降低
2020/3/16
Intensive Care Med (2012) 38:20–28
2020/3/16
凝血因子 血小板 钙离子
• 螯合离子钙 • 过程可逆
2020/3/16
2020/3/16
枸橼酸蓄积
枸橼酸在 体内蓄积
循环中 游离钙 离子水 平下降
心肌收缩力下降、 血管张力下降
血液低凝状态
• 测量体内游离钙子水平被用于监测是否存在体 内枸橼酸蓄积
2020/3/16
“钙离子隙”
2020/3/16
2020/3/16
• 总钙/游离钙 比值与血清 中的枸橼酸 水平有良好 的相关性
枸橼酸局部抗凝方案
crrt枸橼酸抗凝原理
crrt枸橼酸抗凝原理
CRRT（连续肾脏替代治疗）是一种用于治疗重症患者肾功能不全的血液净化方法。
在CRRT中，为了防止血液在血管内部凝结，通常需要使用抗凝剂。
其中，枸橼酸是常用的抗凝剂之一。
枸橼酸抗凝原理主要有两个方面：
1.钙离子螯合作用：枸橼酸可以与血液中的钙离子结合，形成不
溶性的络合物，降低血液中的游离钙离子浓度。
钙离子在凝血
过程中起着重要的作用，通过降低钙离子浓度，可以抑制凝血
酶的形成，减少血液凝块的风险。
2.抑制凝血因子活化：枸橼酸可以抑制凝血酶的生成。
凝血过程
中，凝血酶是一个关键的酶，能够促使血浆中的凝血因子激活，
最终形成血凝块。
通过抑制凝血酶的生成，枸橼酸可以延缓凝
血过程，减少血液在CRRT过程中的凝聚风险。
需要注意的是，枸橼酸作为抗凝剂使用时需要注意剂量和监测患者的凝血功能。
过量的枸橼酸使用可能会导致出血等副作用。
因此，在CRRT过程中，医护人员需要根据患者的具体情况和凝血功能监测结果，调整枸橼酸的使用剂量，以确保适当的抗凝效果和凝血安全。
CRRT的局部枸橼酸抗凝详解
根据患者病情选择适当治疗模式
CVVH CVVHD CVVHDF
枸橼酸局部抗凝方案
准备枸橼酸抗凝液
四川南格尔生物公司 4%浓度规格（100ml含枸橼 酸4g） 正常人体枸橼酸浓度0.070.14mmol/L
PV 葡萄 糖酸 钙 V V PA
heater BLD
枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
枸橼酸输注部位正确,
未直接进入患者体内
降低枸橼酸泵速25%
2
– 4小时后测定血Na
若测定结果仍不正常
输注5%GS
枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒
主要原因
枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3) 溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 生理盐水(pH 5.4)
枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
准备10%葡萄糖酸钙 溶液及注射器泵 将输液管路连接至血 滤管路静脉端或静脉 壶 葡萄糖酸钙溶液初始 泵速为40 ml/hr (枸 橼酸与葡萄糖酸钙泵 速比例为1-1.5:1)
PV 葡萄 糖酸 钙 V V
heater BLD
PA UF
枸橼酸
R
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
持续肾脏替代治疗的局部枸橼酸抗凝
老年肾科
枸橼酸抗凝的原理
局部枸橼酸抗凝的原理
凝血过程需要游离钙参与
枸橼酸螯合游离钙,
补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 通过测定游离钙监测抗凝
枸橼酸抗凝
枸橼酸抗凝方法
• 4%枸橼酸钠300ml/h由透析器前静脉滴入，透析器后 50ml/h输液泵泵入。观察体外循环凝血情况，并及时干预。 透析结束前15分钟结束改为无肝素透析。
枸橼酸抗凝设备要求
• 血液透析机 • 输液泵 • 枸橼酸
枸橼酸抗凝适应症
• 出血倾向 • 凝血功能障碍 • 肝功能障碍 • 活动性出血 • 心包炎 • 手术前后 • 血小板减少（˂50×10^9/L)
枸橼酸抗凝的优点
• 即刻性，不具有延续效果,出血危险减少. • 生物相容性好,滤器寿命延长 • 不出现肝素诱导血小板,对其它各项凝血因子都无影响. • 仅限于体外抗凝,体内代谢快，30min即可代谢完全. • 减少炎症反应
枸橼酸抗凝的社会效益
• 枸椽酸抗凝明显延长无肝素透析时间。
• 减轻患者费用，提高患者透析充分性，对改善患者病情起 着至关重要的作用。
枸橼酸抗凝的经济效益
• 检查费每次约200元 • 输液泵按小时收费 • 降低危重患者转诊率
•
谢谢大家！
枸橼酸抗凝的禁忌症
• 肝功能衰竭• 不可Fra bibliotek的低血压• 不可逆的低氧血症
• 肝功能损害患者，使用枸酸抗凝，酸碱平衡及总钙、离子 钙水平都维持在正常范围；低氧血症患者，使用枸櫞酸抗 凝可出现进行性加重酸中毒难以纠正的低钙血症。
枸橼酸抗凝的并发症
• 低离子钙血症 • 枸橼酸中毒 • 代谢性酸碱紊乱 • 高钠血症
枸橼酸抗凝
肾内科
枸橼酸抗凝概述
• 枸檬酸抗凝是运用枸椽酸结合血中钙离子生成枸椽酸钙， 使血中钙离子减少阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到 抗凝作用。他可用于体外抗凝，不影响病人凝血系统，适 用于有出血倾向，肝素过敏者，例如：任何活动性出血、 凝血因子缺乏、血小扳减少＜60×10^9／L、出血倾向、 眼科，肾移植。他与无肝素比较不需高血流量，不需补充 盐水，血流动力学不稳定也可应用。
枸橼酸抗凝的原理及注意事项
枸橼酸抗凝的原理及注意事项
枸橼酸是一种常用的抗凝剂，其原理是通过与钙离子结合抑制凝血过程中的凝血酶的形成。
枸橼酸在医疗领域中广泛应用于血液透析、心脏手术、血管内介入治疗等过程中的抗凝处理。
在使用枸橼酸进行抗凝处理时，需要注意以下几点：
1. 根据患者情况调整枸橼酸剂量，过高的剂量可能导致出血等
不良反应。
2. 枸橼酸可能与某些药物发生相互作用，特别是与其他抗凝剂、抗血小板药物的使用需谨慎。
3. 在输血等治疗过程中，枸橼酸可能影响血液凝固功能，需注
意监测患者出血情况。
4. 枸橼酸可能对肝脏和肾脏产生一定的毒性作用，特别是在老
年人或患有肝肾疾病的患者中应慎用。
总之，枸橼酸作为一种常用的抗凝剂，其应用需要根据患者情况进行调整，同时需密切观察患者的情况，避免不良反应的发生。
- 1 -。
枸橼酸抗凝专题知识讲座
PV
葡
萄
糖 酸
V
SAD
钙 V PA
ACD-A
heater 血流速速：一般为100200ml/min
BLD
4%枸橼酸钠旳初始泵速=血
流速度旳2.0%-2.5%
泵速(ml/h)=（1.2-1.5) × UF R 血流速（ml/min）
例如：血流速120ml/h，其 泵速为144-180 ml/min
肝素
出血发生率10%-50%，出血死亡率达15%
枸橼酸钠是临床CRRT抗凝首选
英国重症监护协会推荐
首 美国KDIGO指南推荐 选 中国医学会重症医学分会RRT指南推荐
枸橼酸钠
国内多数主流医院临床首选
枸橼酸抗凝原理
枸橼酸钠能够螯合血液中旳
钙离子，从而生成难以解离
旳可溶性复合物枸橼酸钙，
致使血液中钙离子降低，阻
代谢性 碱中毒
1mmol枸橼酸钠生成3mmol碳酸氢 根，合适降低透析液中碳酸盐浓度。
凝 血 严密监测体ACT及外循环凝血情况
小结
推荐重症患者，尤其合并出血风险旳患者采用枸橼酸抗凝作为 CRRT首选抗凝方式
枸橼酸抗凝具有良好旳体外局部抗凝作用，防止出血等并发症， 延长滤器寿命
监测和管理好滤器后和静脉血钙能够既确保抗凝效果又确保治疗 旳安全性
补钙旳速度
PV
葡
萄
糖 酸
V
SAD
钙 V PA
ACD-A
heater 10%葡萄糖酸钙溶液初始速
度约为8.8-11ml/h(枸橼酸
BLD
钠速度旳6.1%)
10%氯化钙溶液初始速度约 为枸橼酸钠速度旳2%
UF R
CRRT开始前（2h内）需 测定基础离子钙。
枸橼酸抗凝在重症患者连续血液净化中的应用阐述
枸橼酸抗凝在重症患者连续血液净化中的应用阐述摘要：血液净化治疗是一种将患者体内血液引出到体外，然后通过体外循环管路，滤器等装置，过滤掉血液中的有毒物质，代谢废物后，将血液返回到患者体内的治疗方法。
在血液净化过程中很容易造成凝血反应，从而影响血液净化的进行。
对于重症患者，本身的凝血功能存在紊乱的情况。
因此，在连续血液净化过程中必须应用抗凝剂。
根据研究发现，枸橼酸抗凝技术是一种抗凝效果较好的药物。
本文主要讲解在重症患者连续血液净化过程中应用枸橼酸抗凝的情况。
关键词：重症；连续血液净化；枸橼酸抗凝在连续血液净化治疗中在早期只对急性肾功能衰竭或者多脏器功能障碍的患者应用。
随着临床技术的发展，连续血液净化治疗可以对重症监护室的重症患者中应用，提高重症患者的生存率。
抗凝剂是保证连续血液净化治疗顺利进行的保证，基础。
在治疗中需要选择合适的抗凝技术，从而预防在血液净化过程中发生凝血反应，降低出血的危险性，提高血液净化治疗的安全性。
有学者经过研究发现，枸橼酸抗凝的操作简单，抗凝效果较好，并且没有体内的抗凝效果，可以预防出血等并发症。
1枸橼酸抗凝的原理在血管管路的动脉端中加入枸橼酸钠，在滤器中血液中游离的钙离子会与枸橼酸根进行结合，从而形成很难离解的可溶性的枸橼酸钙，可以有效减少体外血液中活性的钙离子，还会抑制凝血酶原转化为凝血酶，进而对凝血过程中其他环节造成影响，最终起到抗凝的作用。
在血液返回体内后，通过外周静脉血中补充足够的离子钙，可以促进凝血过程恢复正常。
通过这种方法，可以达到在体外循环中抗凝效果，在体内不会出现抗凝作用，从而造成出血反应。
另外，枸橼酸根在进入体内后，会参与三羧酸循环，从而快速代谢，形成碳酸氢根，不会造成不良反应。
根据很多文献研究发现，钙离子属于补体中活化的重要原因，枸橼酸根与钙离子进行结合后，可以避免由于血液净化器械的生物不相容性造成的补体激活的情况，可以避免透析膜与血液发生表面反应或者激活凝血因子。
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5%碳酸 氢钠 (ml)
25 85 25-35 35-45 25-35 85-95
10%葡萄糖酸钙 补充 (ml/h)
不需 不需 临时20ml iv 临时20ml分次iv 16ml/h 24ml/h
150
150
0.8-1.0
<0.8
2000
2000
无钙
无钙
160-180
140-160
35-45
45-55
其他问题
CRRT常规上机过程中，由于约200-350 mL的血液被引至体外循 环中，会导致患者的有效血容量下降，可能会导致患者血压的 下降，血流动力学的不稳定。因此，对于使用血管活性药物后 血流动力学仍不稳定（血压低于90/60 mmHg）的患者，需注意 以下事项： （1）为避免血压进一步的下降，可在CRRT上机开始的0-30 min内同时，通过外周快速的补充血浆、白蛋白或者胶体溶液 （补充速度可通过CRRT血泵引血速度进行调整）；也可采用血 浆、白蛋白或生理盐水预充循环管路； （2）CRRT上机引血时，血泵的速度应从30-50 mL/min开始， 缓慢的调整至150-250 mL/min； （3）CRRT开始治疗后应从零超滤开始，待患者血压逐渐稳定 后，逐渐加大超滤量至目标水平。
150 150 150 150 150 150 1.0-1.2 1.0-1.2 0.8-1.0 <0.8 1.0-1.2 1.0-1.2
置换液 流速 (ml/min)
2000 3000 2000 2000 2000 3000
置换液 4%枸橼酸 (ml) 是否含 钙
含钙 钙 含钙 含钙 无钙 无钙 200 200 180-200 160-180 180-200 180-200
讨论时间
含钙置换液用于枸橼酸抗凝
含钙置换液
1、需要加入10%KCl及匹配 NaHCO3； 2、本品为酸性，PH=7.0； NaHCO3PH=8.4； 3、4L配合250ml的5%碳酸氢钠的 PH值是7.40（2L=125ml）； 4、加10%KCl 12ml=4.02mmol/L。
基本用法用量
用于枸橼酸抗凝时 治疗模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF 置换液/透析液 ：4L/袋 商品化置换基础液 置换液/透析液速度： CVVH:置换量2000~4000ml/h 4%枸橼酸钠用量：150~220ml/h。调整幅度：5-10ml/h。建议加 入枸橼酸钠 200ml/h。 血流量：130~180ml/min，推荐150ml/min。 5% NaHCO3：0~125ml/h 10%KCL：0~14ml/4L。高钾患者（K>5.5mmol/L）可先用无钾置 换液2袋后再进行加钾。
需注意问题
● 1分子枸橼酸转化为3分子碳酸氢钠 ● 10ml枸橼酸钠（4%）相当于7ml碳酸氢钠（5%） 实际相当于5ml 由于枸橼酸会通过滤器清除 20-25%，所以200ml/h 的枸橼酸进入体内大约相当于 100ml 5%碳酸氢钠产生的碱基，即10:5。 碳酸氢钠补充量：如枸橼酸输注速度 200ml/h， 置换量 2L：5%NaHCO3 25ml/h； 置换液标配碳酸氢钠量-枸橼酸代谢后当量 置换量 2.5L：5% NaHCO3 55ml/h； 置换量 3L：5% NaHCO3 85ml/h。 ● 血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min) ● 补充的钙剂并不是枸橼酸结合的钙 一般不需补充离子钙，若游离钙进行性下降，应警惕枸橼酸中毒 若血液净化前游离钙<0.95mmol/L，下机前可缓推 10%葡萄糖酸钙 10~20ml。 严重低钙血症（透前游离钙<0.75mmol/L）应在治疗前缓推 10%葡萄糖酸钙 20-30ml。 ● 外周血游离钙反应安全性，滤器后游离钙反应有效性 ● 总钙/游离钙>2.5可作为判断枸橼酸蓄积的参考 立即停用枸橼酸，而非减量！ ● 抗凝效果欠佳时，可降低血流量或增加枸橼酸用量 ● 对PT/APTT并无影响，ACT（活化凝血时间）可明显延长
18ml/h
20ml/h
枸橼酸抗凝的处方调整
滤器后游离钙 （mmol/L)
>0.6 >0.5 0.25-0.5 <0.25 <0.25 <0.25
外周血游离钙 （mmol/L)
1.0-1.2 1.0-1.2 1.0-1.2 1.0-1.2 0.8-1.0 <0.8
血流量调整 （ml/min)
减少10-20 ml 减少10ml 不变 或增加10ml
枸橼酸调整 （ml/h)
增加10ml 或增加10ml 不变 减少10-20ml
5%碳酸氢钠调 整（ml/h)
减少5ml 或减少5ml 不变 增加5-10ml
密切观察PH值水平，必要时补钙 若合并代谢性酸中毒进行性加重，应高度怀疑枸 橼酸重度，需立即停止枸橼酸输注，调整碳酸氢 钠用量
其他问题
1、应用含钙置换液时，枸橼酸、肝素、 无肝素可随时更换。 2、封管采用枸橼酸，具有抗菌活性， 避免肝素封管液误入（2-3次/d）。 3、当绝对禁忌遇上相对禁忌时，评判 获益及风险。 4、股动脉可做CRRT，颈动脉不可。 5、碳酸氢钠与置换液走同向。 6、补钾走外周最安全。
枸橼酸血滤相对禁忌
危险区域 肝功能衰竭 以上三项 存在一项为慎用 存在两项为禁用
TB>60umol/L
肝细胞性肝功能衰竭下 溶血性黄疸时TB无此限制
不可逆的低血压
<90/60mmHg
经处理后无改善
不可逆的低氧血症
<60mmHg
枸橼酸抗凝的常规使用处方
血流速 外周血钙 (mmol/L) 度 (ml/min)