医学生临床思维概述
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13
六、临床诊断错误原因的分析
（一）客观原因
➢
包括疾病因素；
➢
患者因素；
➢
医疗条件限制。
（二）主观原因
收集病史 的能力
查体 能力
➢
信息资料收集不全面、不确切、不完整
➢
观察病情不细致
➢
过分依赖和相信辅助检查结果
➢
先入为主，主观臆断
分析辅助 检查能力
➢
医学知识不足，缺乏临床经验
14
七、临床诊断思维步骤
11
• 类比推理 是根据两个或两个以上疾病在临床上有某
些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、 鉴别、推论而确定其中一个疾病的方法，称为 类比推理，即临床上的鉴别诊断。是逻辑思维 中的基本思维形式。
12
2. 经验再现
由临床病例启动医生的回忆,与过去经历或 书本模式进行对比、识别，使经验再现，“对 号入座”进行临床诊断。
初步 诊断
5
（二）临床诊断思维方法的基本要点
• 实事求是的原则 • “一元论”原则 • 用发病率和疾病谱观点选择原则 • 器质性病变优先原则 • 可治疗疾病优先考虑原则（但应高度注意
恶性疾病的存在）。 • 简化思维程序原则 • 见病见人的原则
6
1、实事求是原则
掌握第一手资料，尊重事实，全面分析， 避免主观性和片面性。
医学生临床思维训练 （呼吸系统篇）
QBY
1
（一）临床思维概述
异常感觉----症状 主诉
异常发现----体征
就医 对异常进行解释----诊断 对诊断的疾病行治疗
2
From medical students to doctors
我们学习疾病知识的模式
发发病病机机制制
定义 病因
临床
病理生理
诊断标准
治疗与预后
1、提出问题：
• 病人有何功能异常？
• 病人有何结构异常？
• 病人功能异常与其结构异 常之间的因果关系？
• 引起结构和功能异常的原 因和机制？
• 病人所发生的一系列问题 中孰轻孰重？
2、找出解决问题的办法： • 根据以上所提出问题提 出3-5个假设诊断 • 根据搜集的情报验证夹 着诊断的真实性 • 寻找具有特征性的情报， 进行比较鉴别 • 缩小诊断范围，提出最 可能的诊断 • 提出进一步检查及处理 措施，修正诊断
15
病例分析1
16
临床思维范Байду номын сангаас一
病史：
魏×× ，25岁，男性，。因干咳，低热，10天， 呼吸困难6天入院。
患者10天前出差受凉后，出现咳嗽，无痰 ， 下午发热 ，体温多在 38 -38.5 C 0 ，伴有盗汗， 近6天来逐渐感到气促，到医院就诊。
17
查体
呼吸动度右侧稍减弱，右下肺语颤减低， 语音传导减弱，右下肺叩诊浊音，右下肺 呼吸音低，双肺无干湿性罗音
我们课堂这样学习
3
From medical students to doctors
定义
病因
发病机制 病理生理
临床 表现
诊断标准 治疗与预后
4
问诊 查体
查什么？ 怎么查？
信息补充
分析综合资料 （临床思维）
辅助 检查
简单→复杂
修正、确立诊断
价低→价高 方便快捷→周期长
治疗反应、特殊 检查项目、查阅 资料、演变
结核性胸膜炎
• 诊断依据
1.患者10天前出差受凉后，出现咳嗽，无痰 ，下午发 热 ，体温多在 38 -38.5 C 0 ，伴有盗汗，近6天来 逐渐感到气促。
2.呼吸动度右侧稍减弱，右下肺语颤减低，语音传导减 弱，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，双肺无干湿 性罗音
3.渗出液，ADA52U/L，胸水CEA1.2μg/L
7、见病见人的原则
同样的疾病在不同的人身上表现会有差异，要用 生物—心理—社会医学模式的观点去思维和分析。
9
（三）疾病诊断的内容和格式
• 病因诊断 • 病理解剖诊断 • 病理生理诊断 • 并发症的诊断 • 伴发疾病的诊断
10
（四）临床诊断的几种思维方法
1.推理
是医师从获取临床资料到形成结论的中间思 维过程。 演绎推理——根据患者所具有的共性或普遍性的线 索（或特征性的）来推导出其诊断结论。 归纳推理——医师根据所收集到的个别或特殊的诊 断线索，来对照某一疾病的诊断标准。
20
• 鉴别诊断
类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引
起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。多有发热、咳嗽、
咳痰和胸痛，血象：中性粒细胞计数或比例升高，影像学
表现为肺部渗出性病灶，胸水量一般不多，胸水：胸水呈
草黄色甚或脓性。细胞以中性粒细胞为主，糖和 PH 值明
显降低，涂片或培养可发现细菌，脓胸：积液为脓性，极
4、器质性疾病优先原则
首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾 病的原则，以免延误了器质性疾病的治疗。
8
5、可治性疾病优先原则
以便早期及时地对疾病予以恰当的处理。
6、简化思维程序原则
参照疾病的多种表现，把多种多样的诊断倾向， 归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断。 这种简化程序的思维方式， 有利于抓住主要矛 盾，予以及时处理。
2、“一元论”原则
即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病 去解释多种临床表现的原则。因为在临床 中，同时存在多种关联性不大的疾病的概 率是很少的。
7
3、用发病率和疾病谱观点选择诊断原则
疾病谱随不同年代、不同地区而变化。 当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先
考虑常见病、多发病的诊断，这种选择符合概 率分布的基本原理，减少误诊的机会。
有助于进一步的诊断和鉴别。胸水脱落细胞学或胸膜活检
可能提供病理依据，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯
或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖
系统等肿瘤所引起。抗结核治疗无效。
21
病例分析2
22
临床思维范例二
病例：女，45岁，因“劳累后心悸伴呼吸困难3年，发 热7天，突发昏迷2小时”急诊入院。3年前始劳累时出现心 悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后好转，未 诊治。 1年前上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。7 天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡沫 痰。2小时前突然剧烈头痛，烦燥不安，右侧肢体活动障碍， 继之神志不清，呼之不应，呼吸急促，急诊入院。
易形成包裹，慢性脓胸：表现为慢性消耗、杵状指和胸廓
塌陷。
恶性胸腔积液见于中老年，病程短，胸痛明显，常伴有痰血、
消瘦，体征可能有其他远处转移征象：如锁骨上淋巴结肿
大、上腔静脉阻塞综合征等，胸水多为血性，量大增长迅
速，不易形成包裹，胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L，
ADA 不高，胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，
NEXT?
胸片检查(如图) 显示右下肺有一大片致 密影，上缘呈外高内低 的弧形影。
NEXT?
18
胸腔穿刺：化验结果
• 胸水草黄色，有凝块，比重1.022. • 细胞数700×106/L。 • 蛋白36g/L， • LDH326U/L， • ADA52U/L • 胸水CEA1.2μg/L
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• 诊断
六、临床诊断错误原因的分析
（一）客观原因
➢
包括疾病因素；
➢
患者因素；
➢
医疗条件限制。
（二）主观原因
收集病史 的能力
查体 能力
➢
信息资料收集不全面、不确切、不完整
➢
观察病情不细致
➢
过分依赖和相信辅助检查结果
➢
先入为主，主观臆断
分析辅助 检查能力
➢
医学知识不足，缺乏临床经验
14
七、临床诊断思维步骤
11
• 类比推理 是根据两个或两个以上疾病在临床上有某
些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、 鉴别、推论而确定其中一个疾病的方法，称为 类比推理，即临床上的鉴别诊断。是逻辑思维 中的基本思维形式。
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2. 经验再现
由临床病例启动医生的回忆,与过去经历或 书本模式进行对比、识别，使经验再现，“对 号入座”进行临床诊断。
初步 诊断
5
（二）临床诊断思维方法的基本要点
• 实事求是的原则 • “一元论”原则 • 用发病率和疾病谱观点选择原则 • 器质性病变优先原则 • 可治疗疾病优先考虑原则（但应高度注意
恶性疾病的存在）。 • 简化思维程序原则 • 见病见人的原则
6
1、实事求是原则
掌握第一手资料，尊重事实，全面分析， 避免主观性和片面性。
医学生临床思维训练 （呼吸系统篇）
QBY
1
（一）临床思维概述
异常感觉----症状 主诉
异常发现----体征
就医 对异常进行解释----诊断 对诊断的疾病行治疗
2
From medical students to doctors
我们学习疾病知识的模式
发发病病机机制制
定义 病因
临床
病理生理
诊断标准
治疗与预后
1、提出问题：
• 病人有何功能异常？
• 病人有何结构异常？
• 病人功能异常与其结构异 常之间的因果关系？
• 引起结构和功能异常的原 因和机制？
• 病人所发生的一系列问题 中孰轻孰重？
2、找出解决问题的办法： • 根据以上所提出问题提 出3-5个假设诊断 • 根据搜集的情报验证夹 着诊断的真实性 • 寻找具有特征性的情报， 进行比较鉴别 • 缩小诊断范围，提出最 可能的诊断 • 提出进一步检查及处理 措施，修正诊断
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病例分析1
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临床思维范Байду номын сангаас一
病史：
魏×× ，25岁，男性，。因干咳，低热，10天， 呼吸困难6天入院。
患者10天前出差受凉后，出现咳嗽，无痰 ， 下午发热 ，体温多在 38 -38.5 C 0 ，伴有盗汗， 近6天来逐渐感到气促，到医院就诊。
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查体
呼吸动度右侧稍减弱，右下肺语颤减低， 语音传导减弱，右下肺叩诊浊音，右下肺 呼吸音低，双肺无干湿性罗音
我们课堂这样学习
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From medical students to doctors
定义
病因
发病机制 病理生理
临床 表现
诊断标准 治疗与预后
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问诊 查体
查什么？ 怎么查？
信息补充
分析综合资料 （临床思维）
辅助 检查
简单→复杂
修正、确立诊断
价低→价高 方便快捷→周期长
治疗反应、特殊 检查项目、查阅 资料、演变
结核性胸膜炎
• 诊断依据
1.患者10天前出差受凉后，出现咳嗽，无痰 ，下午发 热 ，体温多在 38 -38.5 C 0 ，伴有盗汗，近6天来 逐渐感到气促。
2.呼吸动度右侧稍减弱，右下肺语颤减低，语音传导减 弱，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，双肺无干湿 性罗音
3.渗出液，ADA52U/L，胸水CEA1.2μg/L
7、见病见人的原则
同样的疾病在不同的人身上表现会有差异，要用 生物—心理—社会医学模式的观点去思维和分析。
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（三）疾病诊断的内容和格式
• 病因诊断 • 病理解剖诊断 • 病理生理诊断 • 并发症的诊断 • 伴发疾病的诊断
10
（四）临床诊断的几种思维方法
1.推理
是医师从获取临床资料到形成结论的中间思 维过程。 演绎推理——根据患者所具有的共性或普遍性的线 索（或特征性的）来推导出其诊断结论。 归纳推理——医师根据所收集到的个别或特殊的诊 断线索，来对照某一疾病的诊断标准。
20
• 鉴别诊断
类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引
起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。多有发热、咳嗽、
咳痰和胸痛，血象：中性粒细胞计数或比例升高，影像学
表现为肺部渗出性病灶，胸水量一般不多，胸水：胸水呈
草黄色甚或脓性。细胞以中性粒细胞为主，糖和 PH 值明
显降低，涂片或培养可发现细菌，脓胸：积液为脓性，极
4、器质性疾病优先原则
首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾 病的原则，以免延误了器质性疾病的治疗。
8
5、可治性疾病优先原则
以便早期及时地对疾病予以恰当的处理。
6、简化思维程序原则
参照疾病的多种表现，把多种多样的诊断倾向， 归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断。 这种简化程序的思维方式， 有利于抓住主要矛 盾，予以及时处理。
2、“一元论”原则
即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病 去解释多种临床表现的原则。因为在临床 中，同时存在多种关联性不大的疾病的概 率是很少的。
7
3、用发病率和疾病谱观点选择诊断原则
疾病谱随不同年代、不同地区而变化。 当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先
考虑常见病、多发病的诊断，这种选择符合概 率分布的基本原理，减少误诊的机会。
有助于进一步的诊断和鉴别。胸水脱落细胞学或胸膜活检
可能提供病理依据，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯
或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖
系统等肿瘤所引起。抗结核治疗无效。
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病例分析2
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临床思维范例二
病例：女，45岁，因“劳累后心悸伴呼吸困难3年，发 热7天，突发昏迷2小时”急诊入院。3年前始劳累时出现心 悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后好转，未 诊治。 1年前上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。7 天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡沫 痰。2小时前突然剧烈头痛，烦燥不安，右侧肢体活动障碍， 继之神志不清，呼之不应，呼吸急促，急诊入院。
易形成包裹，慢性脓胸：表现为慢性消耗、杵状指和胸廓
塌陷。
恶性胸腔积液见于中老年，病程短，胸痛明显，常伴有痰血、
消瘦，体征可能有其他远处转移征象：如锁骨上淋巴结肿
大、上腔静脉阻塞综合征等，胸水多为血性，量大增长迅
速，不易形成包裹，胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L，
ADA 不高，胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，
NEXT?
胸片检查(如图) 显示右下肺有一大片致 密影，上缘呈外高内低 的弧形影。
NEXT?
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胸腔穿刺：化验结果
• 胸水草黄色，有凝块，比重1.022. • 细胞数700×106/L。 • 蛋白36g/L， • LDH326U/L， • ADA52U/L • 胸水CEA1.2μg/L
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• 诊断