绝经前后诸证(门诊路径)

绝经前后诸症（更年期综合征）
中医诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准：参照2007年国家食品药品监督管理局“中药、天然药物治疗女性更年期综合征临床试验技术指导原则”和《中医妇科学》（罗颂平主编，高等教育出版社，2008年）。

（1）年龄：发病年龄大于40周岁。

（2）主要症状：月经紊乱或绝境期间出现呢烘热汗出，或情绪改变。

（3）次要症状：①腰背疼痛、头晕耳鸣；②或胁肋疼痛、乳房胀痛、头痛；③或心悸怔忡、心烦不宁、失眠多梦；④或手足心热、阴道干涩灼热、性交痛，口干便秘；⑤或腰背冷痛、形寒肢冷、精神萎靡、面浮肢肿、性欲淡漠、小便清长、夜尿多等。

（4）舌脉：舌淡红或偏红，苔薄白或薄黄、脉细数或沉细。

具备疾病诊断中（1）、（2），和/或兼见次要症状中的①-②项以上，结合舌脉即可诊断。

2.西医诊断标准：参照《临床诊疗指南-妇产科分册》（中华医学会主编，人民卫生出版社，2009年）。

（1）在40岁以上妇女，月经紊乱或绝经同时出现以下三组症状：①典型的血管舒缩功能不稳定症状，如潮热、汗出、胸闷、心悸等；②精神神经症状，如抑郁、焦虑、烦躁、易激动等；③泌尿生殖道萎缩症状，如阴道干烧灼感、性交痛、尿频尿急、反复泌尿道感染等。

（2）血FSH升高或正常，E2水平可升高、降低或正常。

（二）证候诊断
1.肾虚肝郁证：绝经前后烘热汗出，伴情志异常（烦躁易怒，或易于激动，或精神紧张，或抑郁寡欢）。

腰酸膝软，头晕失眠，乳房胀痛，或胁肋疼痛，口苦咽干，或月经紊乱，量少或多，经色鲜红。

舌淡红，苔薄白，脉弦细。

2.心肾不交证：绝经前后烘热汗出，心悸怔忡。

腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦不宁，失眠多梦，甚至情志异常，或月经紊乱，量少，色红。

舌红，苔薄白，脉细数。

3.阴虚火旺证：绝经前后烘热汗出，心烦易怒。

手足心热，面部潮红，口干便秘，懊憹不安，坐卧不宁，夜卧多梦善惊，月经先期、量少，色红质稠。

舌红，少苔，脉细数。

4.肾阴虚证：绝经前后烘热汗出，腰膝酸软。

头晕耳鸣，口燥咽干，失眠多梦，或皮肤瘙痒，尿少便干，月经周期紊乱，先期量少或量多，或崩漏。

舌红，少苔，脉细数。

5.肾阳虚证：绝经前后形寒肢冷，头晕耳鸣。

腰背冷痛，腰膝酸软，精神萎靡，面色晦黯，性欲淡漠，小便频数或失禁，带下量多，月经紊乱，量多或少，色淡质稀。

舌淡，苔白滑，脉沉细而迟。

6.肾阴阳具虚证：绝经前后时而畏风怕冷，时而潮热汗出。

腰膝酸软，头晕耳鸣，健忘，夜尿频数，月经紊乱，量少或多。

舌红，苔薄，脉沉细。

二、鉴别诊断
（一）中医鉴别诊断
（二）西医鉴别诊断
三、治疗方案
（一）中医辨证分型治疗
1.肾虚肝郁证
治法：补肾疏肝。

方药：滋水清肝饮加减。

柴胡12g 当归10g 白芍12g 炒栀子9g
枣皮12g 茯苓15g 山药15g 牡丹皮12g
泽泻15g 生地12g 大枣10g
中成药：左归丸合逍遥丸等
2.心肾不交证
治法：滋肾宁心。

方药：六味地黄汤合黄连阿胶汤加减
熟地30g 山茱萸15g 山药15g 茯苓10g
丹皮10g 枸杞子20g 白芍15g 莲子心9g
炒枣仁30g 黄连9g 合欢皮15g
中成药：坤泰胶囊等
3.阴虚火旺证
治法：滋阴降火。

方药：知柏地黄汤加减
知母12g 黄柏12g 生地黄20g 熟地黄20g
枸杞子20g 山茱萸10g 山药10g 茯苓12g
地骨皮12g 丹皮12g
中成药：坤宝丸等
4.肾阴虚证
治法：滋肾养阴。

方药：左归丸加减
熟地黄30g 山药15g 山茱萸15g 茯苓12g
枸杞子20g 白芍15g 炙甘草6g
中成药：更年片（胶囊）等
5.肾阳虚证
治法：温肾扶阳。

方药：右归丸加减
山药15g 菟丝子15g 山茱萸12g 熟地黄20g
枸杞子15g 鹿角胶15g 杜仲15g 仙灵脾15g
中成药：龙凤宝胶囊等
6.肾阴阳两虚证
治法：阴阳双补
方药：二仙汤合二至丸加减
仙茅15g 仙灵脾15g 巴戟天15g 旱莲草15g
女贞子15g 菟丝子15g 当归10g 何首乌15g
生龙骨30g 生牡蛎30g 知母12g 黄柏12g
（二）中医情志治疗
在辨证服用中药或中成药的基础上配合中医情志治疗。

也可以应用音乐体感治疗技术进行治疗。

（三）针灸治疗
1.耳穴贴压
对伴有烘热汗出、精神紧张等症状者，取肾、心、肝、胆、神门、内分泌等穴，用王不留行籽贴压，肾、心、肝穴用弱刺激手法，胆、神门、内分泌穴用强刺激手法。

2.体针
（1）调卫健脑针法
对伴有失眠症状者，取肾俞、内关、神门、四神聪等穴位，平刺进针。

（2）滚针疗法
对伴有神经衰弱病睡眠障碍症使用。

（3）电针
对伴有尿频、尿急及排尿困难者，取肾俞、关元、大赫、水道、三阴交等穴位。

3.灸法
对伴有怕冷、四肢不温、夜尿频多等阳虚症状者，采用隔姜片艾灸命门、气海、涌泉；对月经过多者灸断红穴。

（四）其他疗法
1.微波辐射法
对伴有怕冷、四肢不温、夜尿频多等阳虚症状者，取神阙穴，于月经干净后第3天开始微波辐射治疗。

2.阴道纳药
对伴有阴道干涩、阴痒者，可选用保妇康栓，睡前阴道纳药。

四、疗效评价
（一）评价标准
参照2007年国家食品药品监督管理局“中药、天然药物治疗女性更年期综合征临床试验技术指导原则”制定。

疗效指标（n）= 治疗前总记分－治疗后总记分
×100% 治疗前总积分
1.临床症状评分：采用表2《绝经综合征（中医）评定量表》（是根据“十五”国家科技支撑计划重大疑难疾病中医防治研究项目研究成果制定的）和表1国内改良Kupperman标准评分法进行评定。

临床控制：疗效指数积分值减少≥95%；
显效：70%≤疗效指数＜95%；
有效：30%≤疗效指数＜70%；
无效：疗效指数＜30%
2.单项症状疗效判定标准：
临床控制：症状消失；
显效：症状明显好转，治疗后比治疗前减少2个等级；
有效：症状好转，治疗后比治疗前减少1个等级；
无效：症状无变化，或减轻不明显。

（二）评价方法
在患者就诊不同时间进行量表评分。

1.就诊第1天：进行《绝经综合征（中医）评定量表》（见表2）、国内改良Kupperman量表评分（见表1）。

2.就诊第56天：进行《绝经综合征（中医）评定量表》评分、国内改良Kupperman量表评分。

我国采用国内改良的Kupperman评分法：基本方法是以症状程度乘以症状指数。

症状指数是固定的，例如潮热出汗是4，感觉异常、失眠、易激动、性交痛、泌尿系症状是2，其余的症状是1。

程度分为0－3分4个等级，即：无症状为0分，偶有症状为1分，症状持续为2分，影响生活者为3分。

国内常用的改良Kupperman评分方法：
潮热出汗 4х症状程度＝0～12分
异常 2х症状程度＝0～6分
失眠 2х症状程度＝0～6分
易激动 2х症状程度＝0～6分
抑郁 1х症状程度＝0～3分眩晕 1х症状程度＝0～3分
疲乏 1х症状程度＝0～3分
骨关节、肌肉痛 1х症状程度＝0～3分
头痛 1х症状程度＝0～3分
心悸 1х症状程度＝0～3分
皮肤蚁走感 1х症状程度＝0～3分
性交痛 2х症状程度＝0～6分
泌尿系症状 2х症状程度＝0～6分
总计分为0～63分
绝经综合征（中医）评定量表的主要评定依据为项目所定义的症状出现的频度，分5级：没有、偶尔有、时有时无、经常、总是。

正向评分题，依次评为1、2、3、4、5；反向评分题（有*号者），则评分5、4、3、2、1。

绝经综合征（中医）评定量表的主要统计指标为总分。

在自评者评定结束后，将20个项目的各项得分相加，即得总分。

绝经前后诸证（更年期综合征）中医临床路径
路径说明：本路径适合于西医诊断为更年期综合征的患者。

一、绝经前后诸证（更年期综合征）中医临床路径标准门诊流程
（一）适用对象
中医诊断:第一诊断为绝经前后诸证（TCD 编码:BFY220）。

西医。

诊断:第一诊断为更年期综合征（ICD-10 编码:N95.101）
（二）诊断依据
1．疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照2007 年国家食品药品监督管理局“中药、天然药物治疗女
（罗颂平主编，高等教育出性更年期综合征临床试验技术指导原则”和《中医妇科学》。

版社，2008 年）
（2）西医诊断标准：参照《临床诊疗指南-妇产科分册》
（中华医学会主编，人民卫生出版社，2009 年）。

2．证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组绝经前后诸证（更年期综合征）。

诊疗方案”
绝经前后诸证（更年期综合征）临床常见证候：
肾虚肝郁证
心肾不交证
阴虚火旺证
肾阴虚证
肾阳虚证
肾阴阳俱虚证
（三）治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组绝经前后诸证（更年期综合征）。

诊疗方案”。

1．诊断明确，第一诊断为绝经前后诸证（更年期综合征）
2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准治疗时间为≤56 天/疗程。

（五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合绝经前后诸证（TCD 编码: BFY220）和更年期综合征（ICD-10。

编码:N95.101）
2．年龄大于40 周岁。

3．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

4．3 个月内使用性激素治疗的患者，不进入本路径。

5．抑郁症、焦虑症等精神病患者，不进入本路径。

（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）门诊检查项目
1．必需的检查项目
（1）促卵泡激素(FSH),雌二醇（E2）
（2）妇科检查
（3）妇科超声
2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血脂、血糖、肝功能、肾功能、尿常规、甲状腺功能、心电图、乳腺B超、TCT、骨密度等。

（八）治疗方法
1．辨证选择口服中药汤剂、中成药
（1）肾虚肝郁证：补肾疏肝。

（2）心肾不交证：滋肾宁心。

（3）阴虚火旺证：滋阴降火。

（4）肾阴虚证：滋肾养阴。

（5）肾阳虚证：温肾扶阳。

（6）肾阴阳俱虚证：阴阳双补。

2．中医情志治疗：出现情志异常者在辨证使用中药同时配合中医情志治疗。

3．针灸治疗
（1）耳穴贴压
（2）体针
（3）灸法
4．其他疗法
（九）完成路径标准
1．烘热汗出、情志异常等临床症状改善。

妇科中医临床路径
2．绝经前后诸证中医证候评分达到改善及以上。

3．国内改良K upperman 量表评定达到改善及以上。

（十）有无变异及原因分析
1．治疗期间病情加重，需要特殊处理，可导致治疗时间延长、费用增加。

2．出现严重并发症，退出本路径。

3．治疗期间出现其他疾病需要治疗，退出本路径。

4．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

妇科中医临床路径
二、绝经前后诸证（更年期综合征）中医临床路径门诊表单
适用对象:第一诊断为绝经前后诸证（更年期综合征）（TCD 编码: BFY220，ICD-10 编码: N95.101）患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号:
进入路径时间: 年月日结束路径时间: 年月日
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妇科中医临床路径
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