冠心病-病历模板---文本资料

现病史： 1年前患者无明显诱因， 出现心前区疼痛， 不适，胀痛，持续时间几分钟， 可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断： “冠心病，”经过治疗后（具体不详） ，上述症 状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无 心前区痛。 3 天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时 间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详） ，上述症状无缓解，于今日 来我院，门诊以“冠心病”入院。 发病以来，患者胃纳差，二便正常。

既往史：一般情况 健康。

曾患疾病：传染病史 无肝炎，结核病史。

呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。

消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史。

循环系：无心前区痛 1 年。 姓名 XXX

性别 女 年龄 X 岁 职业 务农

婚否 已婚 民族 汉

住址 XXXX 籍贯 四川武

胜

入院时间 XXXX 年 X 月

X

可靠程度 可靠 病史陈术者 患者

主述：阵发性心前区疼痛，不

适 1 年，加重 3 天

记录时间 XXXX 年 X 月

泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史

预防接种史不详手术史无过敏史无

个人史：出生地四川武胜。生活习惯、嗜好：无吸烟史。职业：务农家族史：无遗传病史。

体格检查

T：36.3℃R ：18 次／分P:89 次／分Bp:110 ／80mmHg 发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm, 光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm ，心界不扩大，心率89 次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形，压痛。双下肢浮肿。生殖器未查。神经系统：神清语利，颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征（－）。脑膜刺激征（－）。

辅助检查：暂缺。

主要诊疗方案初步诊断

1 改善心脏供血，对症治疗。1 冠心病

医生：

首次病程记录

患者XXXX 女X 岁因阵发性心前区疼痛，不适1 年，加重3 天，病史特点如下

1. 老年女性

2. 起病缓，病程长。

3.1 年前患者无明显诱因，出现心前区不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“心肌缺血，”经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，3 天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，无畏寒，发热，出现咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。

T：36.3 ℃R ：18 次／分P:89 次／分Bp:110 ／80mmHg

发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm, 光

反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm ，心界不扩大，心率89 次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不

肿大，肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形，压痛。双下肢浮肿。生殖器未查。神经系统：神清语利，颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征（－）。脑膜刺激征（－）。

根据上述诊断1 冠心病诊疗计划，1 改善心脏供血，对症。

医生：

病程记录

XXXX 年X 月X

今日查房见患者一般情况尚可，仍感心前区疼痛，查体生命体征基本正常，给予改善心脏供血，等对症治疗。

医生：

XXX 年X 月X

患者现在无心前区不适，一般情况尚可，二便正常。查体神志清楚自动体位，双肺未闻及干湿罗音，心率72 次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。冠心病，目前治疗降血脂，降低心肌耗氧量。扩冠等治疗，现在患者病情好转，要求出院，出院后门诊随访。

医生

出院记录

患者XXX 性别女年龄X 岁，因阵发性心前区疼痛，不适1 年，加重3 天于XXX 年X 月X 入院，XXX 年X 月X 出院，患者共住院X 天入院诊断：冠心病

出院诊断：冠心病

1 年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病，”经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。

3 天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。入院查体：T：36.3 ℃R：18 次／分P:89 次／分

Bp:110 ／80mmHg 胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm ，心界不扩大，心率89 次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。入院后患者经改善心脏供血等治疗后病情好转，患者要求于今日出院。给予出院。

出院医嘱：门诊随访

注意休息