餐饮落实食品安全主体责任情况自查表
食品安全主体责任情况自查表
— 2 —
自查项目
序号 9.6 召回产品处理记录
自查情况
自查判定 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ）
自查判定 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ 符合规定 （ 不符合规定（ ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ）
餐饮服务单位自查制度及自查表
餐饮服务单位食品安全自查制度为进一步规范餐饮服务单位食品安全监督管理工作，强化餐饮服务单位食品安全自律意识，保障人民群众饮食安全，根据《中华人民共和国食品安全法》、《餐饮服务食品安全操作规范》等法律、法规及规章，结合实际，制定本制度。
一、餐饮服务单位建立食品安全自查制度。
餐饮单位负责人是自查第一责任人，应当定期组织召开从业人员召开食品安全专题会议，定期组织进行食品安全检查，强化食品安全风险防控措施，及时解决重大食品安全隐患问题，提高食品安全保障水平。
二、食品安全自查的检查重点为餐饮服务单位食品安全管理制度、从业人员管理、环境卫生、加工操作、原料贮存、进货查验、索证索票、台账记录、清洗消毒、食品添加剂管理、相关公示项目等内容。
三、食品安全自查要做好检查记录。
检查后认真填写《餐饮服务单位食品安全自查表》，所有自查记录需留存完整。
四、餐饮服务单位主要负责人应亲自参加自查工作，并在检查记录上现场签字确认。
确因特殊情况无法亲自参加的，需备注说明。
五、餐饮服务单位对通过自查发现的食品安全隐患问题应及时落实整改，并将整改情况作好相关记录。
若发现有重大食品安全隐患的，应当及时报告属地食品安全监管部门。
六、餐饮服务单位应当建立餐饮服务单位食品安全管理档案，《餐饮服务单位食品安全自查表》和监管部门检查记录应当归档管理。
餐饮服务单位自查要点表
注：1.各单位根据实际风险隐患情况，可在此基础上制订自查表。
2.选择“否”项的应在“存在问题”栏里对问题予以详细说明。
食品生产企业落实食品安全主体责任情况自查表
2.6
通风、防尘、排水、照明.温控等设各设旅正常运行,存放垃圾.废弃物的设备设.他标识清断.右效昉
□.⅞口否
护。
2.7
车向内使用的洗涤剂、消毒剂等化学品明显标示、分类贮存,与食品原料、半成品、成品、包装材料等分隔放置,并有相应的使用记录。
口是口否
2.8
生产设备谀废定期维护保养,并有相应的记录.
自查项目
自查评价
自查不符合项情况说明
备注
1.食品生产者资质
1.1
具有合法主体资演，生产许可证在有效期内.
□是口否
1.2
生产的食品、俗品添加剂在许可苑围内.
口是□否
T.1
实际生产的特殊食品怯规定注图或备案，注册证书或缶案凭迂符合要求。
口是□否
2.生产环境条件
2.I
厂区无扬尘、无积水,厂区.车间卫生整洁.
年月日
法人代表或质量负责人：
年月日
13.I
有定期排查母品安全风段陛积的记录.
口是□否
13.2
有食品安全处置方案，并定期检查食品安全防范措施落实情况,及时消除母品安全隐患，
口是□§
13.3
发生作品安全事故的,对导致或者可能导致体品安全事故的鱼品及原料、工具、设名、设施等.立印采取封存等控制措：⅛,并向事故发生劭市场监督管理部门报告.
口是DS
口是□否
11.6
有从业人员食品安全如识培训制度，并有相关培训记录.
口是口否
12.信息记录和迨溯
12.1
赛支并实旅作品安全追溯制度,并有相应记录.
口是□否
12.2
未发现他品安全追溯信息记录不算宾、不准稔等靖氏。
口是□否
12.3
餐饮服务企业落实主体责任情况自查表
*39
餐具、饮具和盛放直接入口食品的容器用后洗净、消毒，炊具、用具用后洗净，保持清洁。
□符合□不符合□不适用
十、网络订餐
*40
从事网络订餐服务的经营者在其经营活动主页面显著位置公示其食品经营许可证、食品安全量化等级等信息。
□符合□不符合□不适用
41
从事网络订餐服务的经营者采取保证食品安全的运输、配送措施，或者委托具备相应贮存、运输能力的企业运输、配送。
符合不符合不适用二信息公示3在经营场所醒目位置公示食品经营许可证量化等级承诺书食品安全管理员健康证及使用的食品添加剂大宗食品原料来源等信息
表：餐饮服务企业落实主体责任情况自查表
企业名称：许可证号：地址：自查时间：
检查项目
序号
检查内容
评 价
备 注
一、许可管理
*1
食品经营许可证合法且在有效期内。
□符合□不符合□不适用
七、加工制作过程
*22
未经营国家禁止生产经营的食品及原料。
□符合□不符合□不适用
23
食品原料、半成品与成品在盛放、贮存时相互分开。
□符合□不符合□不适用
24
餐具、食品或已盛装食品的容器不得直接置于地上。
□符合□不符合□不适用
25
清洗、消毒水池不得与其他用途水池混用。
□符合□不符合□不适用
26
食品成品存放的温度和时间符合要求。
□符合□不符合□不适用
三、制度管理
5
建立并落实从业人员健康管理、食品安全自查、进货查验记录、食品召回等食品安全管理制度。
□符合□不符合□不适用
6
制定食品安全事故处置方案。
□符合□不符合□不适用
餐饮企业落实食品安全主体责任情况自查表
2.3 按许可类别经营
2.4 经营条件变化后及时报告整改情况
2.5 定期对食品安全状况检查评估
3.1 人员每年开展体检情况
从业人员 健康管理
3.2 人员定期开展岗位培训 3.3 人员每天进行晨检情况
采购贮存 情况
3.4 个人卫生符合要求
4.1
做好采购食品、食品添加剂、食品相 关产品索证索票工作
4.2 进行进货验收并做好记录
8.1
收集与餐饮环节相关的风险监测与评 估信息
餐饮单位 处置食品 安全事故
情况
其他事项
9.1 制定食品安全事故处置方案
9.2
定期检查各项食品安全防范措施的落 实情况
9.3 处置食品安全事故记录
10.1
按照法律法规或主体责任报告规定应 当报告的其他情况
□是 □否 □有待完善 □是 □否 □有待完善 □是 □否 □有待完善 □是 □否 □有待完善
□是 □否
□有待完善
□是 □否 □有待完善 □是 □否 □有待完善 □是 □否 □有待完善 □是 □否 □有待完善
核查不符合项说明
核查结论 （可另附页）
整改措施 （可另附页）
核查人员:
餐饮服务单位法定代表人/食品安全管理员签名：
签 名： 年 月 日
年 月 日（餐饮单位章）
共2页,第2页
餐饮服务单位落实食品安全主体责任情况核查表
单位名称 :
经营地址：
核查日期：
核查项目 序号
核查情况
食品安全 管理制度
1.1 建立健全的食品安全管理组织和制度
1.2
明确餐饮服务单位的法定代表人为食 品安全第一责任人
1.3 有无食品安全管理员
餐饮单位 许可情况
食品安全自查表格模板
食品安全自查表格模板食品安全是关乎人民生命健康的大事，也是一个国家的经济社会发展的重要基础。
食品安全问题关系到每一个人的切身利益，因此食品安全工作必须高度重视，严格把关。
为了帮助食品生产经营者对自身的食品安全管理工作进行全面自查，特制作了食品安全自查表格模板，希望能够对大家的食品生产经营工作起到一定的指导作用。
一、基本信息。
1. 企业名称：2. 负责人姓名：3. 联系电话：4. 经营地址：5. 食品经营许可证号：二、食品原料采购。
1. 是否从正规渠道购买食品原料？2. 是否对进货的食品原料进行验收并建立档案？3. 是否保留了食品原料的购货发票和相关证明文件？4. 是否建立了食品原料的追溯体系？三、食品生产加工。
1. 是否建立了食品生产加工的标准操作程序（SOP）？2. 是否对生产加工过程中的关键环节进行监控？3. 是否定期对生产设备进行维护保养并建立了相应的记录？4. 是否对生产加工场所进行定期清洁消毒并建立了相应的记录？四、食品储存运输。
1. 是否建立了食品储存运输的温度控制制度？2. 是否对储存运输过程中的食品进行定期检查？3. 是否建立了食品召回制度和应急预案？4. 是否对食品储存运输过程中的温度、湿度等环境因素进行监测并建立了相应的记录？五、食品销售。
1. 是否建立了食品销售的追溯体系？2. 是否对销售的食品进行定期检查并建立了相应的记录？3. 是否对食品销售人员进行食品安全知识培训？4. 是否建立了消费者投诉处理制度？六、食品安全管理。
1. 是否建立了食品安全管理的责任制度和工作制度？2. 是否定期进行食品安全管理的内部审核？3. 是否建立了食品安全管理的档案和记录？4. 是否对食品安全管理工作进行定期评估和改进？七、其他。
1. 是否存在其他可能影响食品安全的问题？2. 是否存在食品安全管理的薄弱环节？3. 是否存在食品安全管理的隐患和风险？4. 是否存在食品安全相关的法律法规和标准的变化？以上是食品安全自查表格模板的内容，希望各位食品生产经营者能够认真填写并进行自查，及时整改存在的问题，确保生产经营的食品安全，为人民群众提供放心、安全的食品。
餐饮自查制度表
餐饮自查制度表简介餐饮自查制度表是指为了保障餐饮行业正规经营，提高食品安全质量，防范食品安全风险而制定的餐饮自查表。
该制度表针对餐饮行业从食品准备、食品储藏、食品加工、食品销售、设备维护等多方面展开自查，做到自查细致、全面、系统化。
通过制定餐饮自查制度表，有益于餐饮店的培养和提高自我管理的能力，增强餐饮店与监管部门的互动与沟通，及时发现非法经营行为，防止重大事故发生。
内容一、食品准备1.食品准备前，是否对准备表进行记录，并确定将要购进的原料是否具有检疫合格证明？2.是否对每个准备食品的工具、器具、设备进行清洗、消毒并进行记录，避免交叉污染？3.是否按照食品制作的要求进行配料和加工，确保食品质量和安全？二、食品储藏1.是否将已开封的食品尽可能地进行密封或密闭存储，以免受到外界的污染？2.是否将所有的生鲜食品、低温食品，进行冷藏或冷冻处理，保证其新鲜度和营养价值？3.是否将已经过期的食品及时淘汰清理，避免产生隐患和食品浪费？三、食品加工1.是否使用经过检测合格的原材料生产食品，避免使用不合格原料而导致食品安全问题？2.是否进行食品生产制作的过程中，避免产生交叉污染？同时，尽可能做好储存措施，将暂时不会用到的原料存储到指定位置？3.是否对烹饪加工后的食品进行标准化包装，保证其安全性和卫生性？四、食品销售1.是否将销售的食品的出厂日期及保质期进行记录，并在产品标签上明示？2.是否按照生产制作地点进行分门别类，避免发生交叉污染现象？3.是否根据餐饮消费者的需求和食欲，为客户提供符合国家标准食品并体验舒适的用餐环境？五、设备维护1.是否对餐饮设施全面进行定期巡检、保养和检修，防患于未然？2.是否对使用的餐饮设备按照工作原理、性质、用途等属性进行区分并分类进行维护？总结通过制定餐饮自查制度表，不仅是为了使许多餐馆管理规范，而是为了保证消费者能够安心、放心、舒心地用餐。
当餐饮店经营规范时，也会提升其品牌形象，使它更具有竞争力，行业的健康稳定发展。
学校食堂食品安全专项整治自查表三篇
学校食堂食品安全专项整治自查表
三篇
篇一：学校食堂食品安全专项整治自查表
附件1.
食堂名称：
食堂地址：
食堂类型：□大学□高职高专□中学□小学□幼儿园
负责人：联系电话：
自查人员：检查时间：年月日附件2.
学校食堂食品安全专项整治监督检查表
食堂名称：
食堂类型：□大学□高职高专□中学□小学□幼儿园
地址：
负责人联系电话：
检查人员：检查时间：年月日
附件3.
学校食堂食品安全专项整治自查统计表
上报单位（盖章）: 报表日期：年月日
上报单位（盖章）: 报表日期：年月日
篇二：幼儿园食堂食品安全检查表
人员（签字）：
篇三：学校食堂食品安全专项整治检查表
学校名称（盖章）：
食堂名称： XX幼儿园食堂地址： XX幼儿园
学校类型：□大学□高职高专□中学□小学√幼儿园
经营方式：√自主经营□外包经营□其他
学校校长（姓名）： XX 学校食品安全分管领导： XX
具休负责食品管理科（处）室：后勤处负责人： XX 电话： XXXXXXXXX 食品安全管理员（现场核实有/无配备）： XX 电话： XXXXXXXXXXX
一、学校主体责任落实情况
二、学校食堂食品安全基本情况
附件2
校园周边“五毛食品”整治检查表
学校名称： XX县XX镇XX幼儿园地址：XX县XXXX村校园周边被检查经营单位名称：无。
2024年食品安全每月自检自查表及附件
整改落实 情况
佥名（圭章）:
日期：
2024
检查日期
年 月 日时分至月 日时分
自检自查 单位
名称：
法定代表人：
地址：
用餐人数：
学校类型：□高职高专 □普通高中□义务教育学校□幼儿园（托幼机 构）其他：
食堂经营情况：□自办 □承包
包保单位督导：□是 □否
联系人：
联系电话：
序号
检查内容
检查结果
备注
1
是否建立健全食品安全管理制度和责任制 度
是口否口
2
是否实行食品安全校长（园长）负责制
是口否口
3
是否建立食品安全管理机构，配备食品安全 管理人员
是口ห้องสมุดไป่ตู้口
4
是否定期检查学校食品安全工作
是口否口
5
是否建立稳定、合规的食品及原料采购渠 道，是否安全可追溯（备注采购渠道）
是口否口
6
是否加工食品安全法明令禁止生产经营的 食品
是口否口
7
食堂从业人员是否取得合法有效的健康证、 是否落实晨检制度
14
加工场所、设施设备是否进行〃全清洗〃〃全 消毒〃
是口否口
15
食品留样制度是否健全
是口否口
16
校内食品经营主体
小超市口小
食品店口小
餐饮店口自 动售卖机口
17
校内食品店经营是否规范
是口否口
18
开展防范新型网络诈骗宣传、季节性传染 病防控、交通安全、防溺水、安全教育等 工作情况。
是口否口
检查中发 现的其他 问题
是口否口
8
是否配备通风、防蝇、防鼠、防虫等设施设 备，加工制作环境是否达标
餐饮服务单位落实食品安全主体责任检查登记表
有但不能满足需要或不能正常使用 □ 15分
无
□ 10分
食品与非食品分类储存（10分）
分类存放 未分类存放
□ 10分 □ 0分
得分
备注
7
过期变质食品（10分）
有 无
□ 10分 □ 0分
有且比较安全
□ 10分
8
进货票据（10分)
有但不齐全
□ 5分
无
□ 0分
9
其他情况
填表说明 检查人员签名
1.检查时以现场提供资料有且合法有效但未公示 无或无效
□ 20分 □ 15分 □ 0分
有且公示齐全 有但公示不齐 无
□ 15分 □ 10分 □ 0分
有且齐全有效并公示 有但不齐全 无或无效
□ 10分 □ 5分 □ 0分
加工处理区域独立设置 无门前灶 整洁无积垢
□ 5分 □ 5分 □ 5分
有且符合要求
□ 10分
检查地点 业主信息
泸州市
餐饮服务单位落实食品安全主体责任检查登记表
(区、县）
(乡、镇）
（村、社、门牌号）
电话
编号 1 2 3 4 5 6
检查内容
检查情况
餐饮服务许可证（20分） 量化分级公示（15分）
从业人员健康证明（10分） 食品加工处理区域独立设置，环境卫生整洁（15分)
餐具清洗消毒保洁设施（10分）
合计 2.业主信息填实际经营者姓名及字号名称、店牌店招； 3.“其他情况”填写检查发现的、可能影响食品安全
经营现场负责人签名
检查时间： 年 月 日
食品生产单位落实主体责任情况自查表
□符合口不符合
41
外设仓库与食品生产许可证载明情况一致.
□符合口不符合口不适用
口符合口不符合
42
有悄冉台账，台账记录其实、完整、清晰。
□符合口不符合口不适用
口符合口不符合
43
销售台账如实记录食品的名称、规格、数最、生产11期或者生产批H、检验合格证明、销售H期以及购货者名称、地址、联系方式等内容，
口符合口不符合口不适用
口符合口不符合
食品添加
剂生产企
业管现
57
原料和生产工艺符合产品标准规定.
口符合口不符合口不适用
口符合口不符合
58
更配食品添加剂配方发生变化的，按规定报告。
口符合口不符合口不适用
口符合口不符合
59
食品添加剂产品标签载明“食品添加剂”，并标明贮存条件、生产企业
名称和地址、食品添加剂的使用范围、用懵和使用方法。
53
有从业人员食品安全知识培训制度，并有相关培训记录。
□符合口不符合口不适用
口符合口不符合
食品安全
事故处置
54
有定期排杳食品安全MI险脸患的记录。
(□符合口不符合口不适用
口符合口不符合
55
仃按照食品安全应急预案定期演练，落实食品安全防范措施的记录.
【I符合口不符合口不适用
口符合口不符合
56
发生食品安全事故的.有处置食品安全事故记录.
口符合口不符合口不适用
口符合口不符合
M
建立和保存食品原辅料、食品添加剂、食品相关产品的贮存、保管记录和领用出库记录。
口符合口不符合口不适用
口符合口不符合
15
使用的新食品原料羟过国务院更生行政部门许可.
食品生产企业落实质量安全主体责任情况自查表
3.8
生产设备、 设施、容器 卫生状况
生产设备、设施、容器的材质为食品级，并及时清洗、消毒、 维护。设备、设施的维护情况进行了记录。
3.9
设备、设施 运行情况
主要设备、设施运行正常。
3.10
配料、投料 管理
如实记录每一班次生产食品的配料、投料情况，具体包括所使 用全部原辅料的名称、批次、用量等信息。
8.2 标准收集 相关有效的食品安全标准收集完整。
9.1 制度建立 9.2 召回实施
建立了不安全食品召回管理制度。 发现食品不符合国家食品安全标准后，立即停止生产，按规定 实施召回。召回情况记录完整（包括召回实施过程及召回结 果，如召回的通知情况及召回产品名称、批次、数量等）。
9.3
召回产品处 对召回产品采取补救、无害化处理或销毁措施。处理记录完整
食品安全负责人、食品添加剂管理人员取得上岗证。对员工进 行岗前培训和定期培训。培训情况进行了记录。
11.1
委托加工备 案
在企业所在地的设区市质监局办理了委托生产备案手续。
11.2
委托加工标 识
按有关规定对委托加工情况进行了标识。
12.1 制度建立 建立了消费者投诉处理制度。
12.2 投诉处理
对投诉人名称、联系方式和投诉食品名称、批次、数量、投诉 问题等相关事项进行登记，并进行处理。记录处理措施、处理 结果等处理情况。
3.4
物料分类、离墙、离地堆放，挂牌标识。
3.5 物料管理
记录每批次进出库原辅材料、成品的批次、品名等信息，进出 库管理规范，台帐完整。
3.6
生产场所卫 加工场所洗手、消毒、防蝇、防鼠等卫生设施齐全完好，使用
生设施
正常。
3.7
学校食堂落实食品安全主体责任自查表
学校食堂落实食品安全主体责任自查表一、前言为了确保学校食堂食品安全，预防食品安全事故的发生，根据国家相关法律法规和食品安全标准，制定本自查表。
本自查表旨在帮助学校食堂全面了解食品安全管理情况，提高食品安全管理水平，保障广大师生的饮食安全。
二、自查内容1. 食品安全组织与管理（1）成立食品安全管理机构，明确职责和分工。
学校食堂应设立食品安全管理机构，负责食堂食品安全工作的组织、协调和监督。
机构应配备具有一定食品安全管理知识和经验的专职或兼职人员，明确各成员的职责和分工。
（2）制定食品安全管理制度和操作规程。
学校食堂应制定食品安全管理制度，包括食品安全责任制度、食品安全事故应急预案、食品安全培训制度等。
同时，制定食品加工、储存、运输、销售等环节的操作规程，确保食品安全。
（3）开展食品安全培训。
学校食堂应定期对从业人员进行食品安全培训，提高其食品安全意识和操作技能。
培训内容应包括食品安全法律法规、食品安全知识、操作规程等。
2. 食品原料采购与储存（1）采购食品原料合规。
学校食堂应从合法渠道采购食品原料，索取并保存供应商的资质证明、产品质量检验报告等相关文件。
严禁采购不符合食品安全标准的食品原料。
（2）食品原料储存规范。
学校食堂应按照食品原料的储存要求，分别设置冷藏、冷冻、常温等储存区域。
食品原料储存时应分类、分架、分层存放，避免交叉污染。
3. 食品加工与制作（1）食品加工场所卫生。
学校食堂应保持食品加工场所的清洁卫生，定期清洗、消毒加工设备、工具和容器。
食品加工场所不得有积水、垃圾、油污等。
（2）食品加工过程规范。
学校食堂应按照操作规程进行食品加工，确保食品在加工过程中不受污染。
加工过程中，应严格控制食品的中心温度、加工时间等关键环节。
（3）食品添加剂使用合规。
学校食堂应严格按照国家规定使用食品添加剂，不得使用非法添加剂。
食品添加剂的使用应遵循最小使用原则，确保食品安全。
4. 食品销售与配送（1）食品销售卫生。
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餐饮服务单位落实食品安全主体责任情况自查表
编号：
餐饮服务单位自查报告真实性承诺书
兹郑重承诺如下：由本单位按照《XX市餐饮服务单位落实食品安全主体责任自查报告规定（试行）》等有关规定，向监管部门报送的《餐饮服务单位落实食品安全主体责任情况自查表》和其他相关报告材料均真实、准确、有效。
如有不实，本单位愿意承担由此产生的一切法律责任。
餐饮单位法定代表人/食品安全管理员签名：
餐饮单位名称（盖章）
年月日
餐饮服务单位落实食品安全主体责任监督检查通知书
：
依据《中华人民共和国食品安全法》及其实施条例等法律、法规、规定，对餐饮服务单位落实食品安全主体责任实施监督检查制度。
按照我局部署，对你单位依法进行监督检查。
请你单位按《餐饮服务单位落实食品安全主体责任情况自查表》规定项目开展自查，并予以积极配合。
监督检查方式：现场核查，以及自查报告书面检查。
检查人员：联系电话：
自查报告提交日期：年月日之前
其他检查措施实施日期：依据检查工作需要确定并随时通知
（盖章）
年月日
送达回执
本单位已收到《餐饮服务单位落实食品安全主体责任监督检查通知书》。
签字：
年月日
注：此通知书一式两份，一份交餐饮服务单位；一份留存。
餐饮服务单位落实食品安全主体责任情况核查表
编号：
XX市餐饮服务单位落实食品安全主体责任自查情况汇总表填报单位：填报时间：单位：
- 7 -。