各类检查申请单的发放

各类检查、治疗申请和报告单书写规范和要求

一、基本要求

1、检查（含检验，下同）治疗申请单必须填写患者姓名、性别、

年龄（岁、月或天）、门诊科或病室、病床、病历号、临床诊断、申请医师姓名（或盖章）、年、月、日（急诊需写时分）。如为急诊、为危重患者申请医师应在申请单上注明”急”或“危”字样或盖章。危重患者检查需临床医师陪同。

2、报告单亦应参考上述要求填写清楚。如报告单与申请单在同一

表格，除填写结果外，检查者应签全名（或盖章），并均应写清检查或治疗编号。

各种检验申请单上标本联单亦应填清无误，并紧贴写在标本容器上。报告单不得任意涂改，如必须修改应由上级审核签字，或重新书写。

3、如患者正在应用对检查目的有直接影响的治疗或药物，申请医

师应在申请单上注明或另择时间。

4、严格做好查对，防止差错。本次诊治结果只是表示当次诊治对

象当时状况或当次受检查标本的结果。

5、生化、放免及其他特殊检验项目用数字报告者，必须附加参考

范围。所以测定结果必须用阿拉伯数字报告，并用法定计量单位。

6、各医技专业可按本专业特点设计检查与治疗申请单和报告单，

但必须符合本“基本要求”。

二、放射性

（一）X线检查

1、申请单：

（1）、按“基本要求”并加填原X线号码

（2）、扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断。

（3）、申请检查部位、方法和目的。

（4）、需用碘剂的检查应注明碘过敏试验结果。

2、报告单：

（1）、、按“基本要求”填写报告单。

（2）、检查方法及序号。

（3）、重点描写所见异常的部位、范围、大小、数目、形态、密度、边缘及其对周围结构的影响。同时又要注意发现隐蔽细小的异常、解剖变异和病变的区别及重要的阴性结果。

（4）、造影检查：描述造影检查部位、方法、造影剂种类、浓度和剂量，描述造影异常表现的部位、形态、密度、边缘等形态结构改变和功能或动态变化。

（5）、复查照片应和以前的照片对比，描述病变变化。

（6）、科学的提出诊断意见：1、肯定性诊断意见2、参考性诊断意见：如有几种诊断意见的可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个3、建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议。（7）、报告单一式两份（复写），一份交病房或门诊，一份同照片一起存档。

（8）、报告医师签名，住院医师的报告单需经主治医师以上人员审核

签名后发出（急诊除外）。

（二）、介入放射学

1、申请单：

（1）、按“基本要求”并加填原介入检查号码。

（2）、扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果。

（3）、临床诊断意见。

（4）、目的要求必须明确：诊断或治疗；如为治疗应注明手术名称。（5）、必须注明碘过敏试验结果。

（6）、申请医院、患者住址和电话。

2、报告单：

（1）、按“基本要求”填写报告单，包括介入检查号码。

（2）、介入操作者必须记录靶器官，诊断与治疗所用器物和型号，造影剂种类、剂量及使用方法、照片程序及检查所见。

（3）、复查患者必须前后对照，说明疗效。

（4）、报告单一式两份（复写），一份交患者或病室，一份同照片一起科内存档。

（5）、检查、诊断意见。

（6）、必须有主治职称以上手术医师签名。

（7）、术者应在病志中详细记录本次介入操作的过程，有无与本次操作相关的并发症，术中采取相应的措施及初步治疗结果，并交代术后注意事项。

（三）、CT检查

1、申请单：

（1）、按“基本要求”并加填CT号码

（2）、扼要填写主要症状、体征、术后复查者应注明手术后时间、相关的X线、超声、化验检查等检查结果及初步诊断意见，需增强者应做碘过敏试验并注明试验结果。

（3）、申请检查部位、方法和目的。

2、报告单

（1）、、按“基本要求”填写报告单，包括CT号。

（2）记录检查部位、扫描方式和方法，如某部位横断扫描、平扫、增强扫描，冠状扫描，所以层厚、层距、螺旋扫描螺距与重建间隔，增强扫描需记录造影剂剂量及用法。

（3）、重点描写平扫所见异常的部位、范围、大小、数目、形态、密度、边缘及其对周围结构的影响。记录兴趣区CT值，与诊断有关的阴性结果亦应加以描述。

（4）、复查照片应和以前的照片对比，描述病变变化，若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并加以更正。

（5）、以CT表现为依据，结合有关的临床资料及其他相关检查，综合分析，逻辑推理，客观地提出诊断意见。可分为以下几种情况：1）、肯定性诊断意见，如正常或某某病等。

2）、病变肯定，但缺乏某种疾病的典型特征，可提出某种或多种疾病的可能性，建议动态观察或结合其他资料定性。

3）、病变肯定，且具有某种疾病特征，但临床表现不典型，不应排除该疾病诊断，建议随诊观察或进一步检查。

4）、不能肯定的可疑病变，应说明其原因，并提出进一步检查或定期复查的意见。

（7）、报告单一式两份（复写），一份交病房或门诊，一份同照片一起存档。

（8）、报告医师签名，住院医师的报告单需经主治医师以上人员审核签名后发出（急诊除外）。

（四）、核磁共振成像检查

1、申请单：

（1）、一般资料：按“基本要求”填写并注明患者体重、职业及原MRI号码，门诊患者应填写患者详细地址、邮政编码和联系电话等。（2）、MRI禁忌症应填写清楚。主要包括：

1）心脏有无起搏器及身体内有无其他电磁装置；

2）有无血管夹和金属类支架；

3）有无大的金属假体，如内因写钢板等。

（3）、主要临床症状和体征，应尽量详细填写。

（4）、术后复查的患者应注明手术时间。

（5）、与此次MRI部位有关的其他影像学检查（包括超声、CT、X 线、核医学等）和化验结果，应简要填写。

（6）、写清楚临床初步诊断，以便MRI室医师确写MRI扫描序列。（7）、检查部位要清楚具体，如脊柱mri检查，应标明以第几椎体为