急性冠脉综合征抗栓抗凝药物的应用

青年心梗 首发心梗 OSABaidu Nhomakorabea 重度吸烟
“易损”血液的存在多系全身性原因引起，而少有单纯血液系 统原因引起。 与冠心病较为紧密相关的全身疾病造成的高凝血栓倾向有连 续重度吸烟，暴怒情绪激动，用力大便，寒冷刺激，高胆固醇 血症，高半胱氨酸血症（大量高脂饮食）。
抗凝治疗是STEMI的初始治疗 即刻肝素化是AMI救治的第一步
ESC、ACC、CSC指南均要求对STEMI患者进行抗凝治疗。 溶栓前给予普通肝素（冲击量 60U/kg，），随后 12U/kg/h （ 最大剂量1000U/h），使APTT、ACT、或凝血时间维持在对 照值1.5～2.0倍，持续48小时（I, C）
只溶栓不抗凝 危险度高！！
2012年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》 2013年《美国ST段抬高性心肌梗死指南》 2012年《瑞替普酶在ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识》 2004年 第7版美国胸科医师学会(ACCP7) 抗栓与溶栓治疗指南
AMI抗栓治疗——双联抗血小板
所有AMI患者均需双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格
雷），高危患者或需快速起效患者可选择替格瑞洛 替格瑞洛：直接起效、可逆性结合 替格瑞洛主要适用于AMI及氯吡格雷低反应患者。
2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal.
对易损血液的认识不足
希望基层医院对凝血时间进行实时监
测
只溶栓不抗凝 效果差，再闭塞率高！
2012年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》 2013年《美国ST段抬高性心肌梗死指南》 2012年《瑞替普酶在ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识》 2004年 第7版美国胸科医师学会(ACCP7) 抗栓与溶栓治疗指南
溶栓后处理：溶栓后必须抗凝！
河北医科大学第二医院 河北医大心脏介入中心 十多年了！越来越多！越来越好！
Center of the Interventional Cardiology HeBei Medical University
急性冠脉综合征抗栓抗凝药物的应用 —实践与认识
傅向华
M.D Ph.D
F.A.C.C F.E.S.C F.C.S.C
ESC、ACC、CSC指南均要求对STEMI患者进行抗凝治疗。 剂量足：溶栓后使用肝素抗凝的用法是 60U/kg （最大 4000U ）静推，接着12U/（kg· h）(最大1000U/h)静滴 疗效足：溶栓开始3小时后测定 APTT，维持APTT于50-70秒 ，维持48小时。 软着陆：48小时后根据情况逐渐减量，换用低分子肝素。 抗栓抗凝改变自身凝溶平衡引起继发高凝血栓倾向。 无论特异性及非特异性纤溶酶原激活剂，持续性的抗凝抗栓 是必须、必要的！
冠心病ACS在一定意义上的认识，就是在粥样易损斑块基础上发生的冠 状动脉内血栓凝血过程，继而导致的心肌及全身性病理生理变化。
斑块虽为始动易损斑块的触发条件，但其后血栓的发生与发展过程 决定了冠心病的转归与结局，实际上易损“斑块”与“血液”之间 的关系是决定着AMI的发生与发展预后的中心环节
A
B
A. B. C. D.
B
血管不窄+血流=血管通畅 血管窄+血还流=固定性狭窄 血管窄+血不流=血管闭塞 血管不窄+血不流=血管闭塞
C
A
C
D
D
斑块易损严重者发生缺血事件主要起因归咎于斑块的易损性， 而无明显易损狭窄者则主要归咎于“易损”血液 ——“ 高凝 血栓综合征”。即在血栓导致的冠脉 + 血管闭塞形成病理生 理机制中，易损血液是其主要成因。
治疗 关键
在ACS的诊断上加 强对血栓/凝血像 的各种病因诱因 的诊断、监测与 评价 在治疗上重视抗 凝抗栓的效果与 出血并发症
抗栓抗凝与出血 平衡控制
忽视直接反映“易损”血液—— 高栓血凝倾向的血液标志物：
血液高凝标志物：纤维蛋白原、D-聚体和V因子。 血小板活性和聚集增加：如血小板糖蛋白II b/ IIIa、I a/ IIa和I b/ I X增加。 凝血因子增加：如因子V 、VⅡ、VⅢ和XⅢ因子。 抗凝因子减少：如蛋白S 、C，血栓调节素和抗凝血酶Ⅲ减少。 内源性纤溶活性减少：如tPA减少、PAI-1增加。 其他高凝血栓因素：如抗心磷酯双磷脂酞甘油抗体血小板增多症、镰状细 胞病、红细胞增多症等。
临床上血常规中的血小板计数和其分布面积值、黏附、聚集、 活性在易损血液中有标志性意义，动态监测抗栓抗凝药物应用后 其对血小板的数量、聚集活性影响，在评价和治疗冠心病中有重 要意义，尤其是对氯吡格雷抵抗的PCI患者。
溶栓抗栓抗凝治疗与继发性易损血液
抗栓抗凝改变自身凝溶平衡引起继发高凝血栓倾向 • AMI患者溶栓后，如未予充分抗凝、抗血小 板治疗，会导致血小板、凝血和纤溶系统的 反跳性激活，形成“继发性易损血液”。 继发性易 损血液的 特点
2001-10-10 十多年了，越来越多！也越来越好！
Centerof the Interventional Cardiology
HeBei Medical University
河北省AMI治疗现状解析
AMI治疗理念误区，早期治疗时间认识不 足 AMI基础治疗，整体治疗，欠规范，不到 位 溶栓药物选择误区大 特别是—忽视担心抗凝治疗出血而不用或不 敢用抗凝治疗 肝素用药误区，以低分子肝素替代AMI抗 凝治疗 抗栓治疗单一，无双抗，不到位
河北医科大学第二医院
抗凝抗栓 是ACS治疗核心和关键
抗凝
磺达肝素
组织因子 Aspirin 血浆凝血级联反应 血栓烷 A2 凝血酶原 ADP 氯吡格雷 胶原
抗血小板
低分子肝素
AT AT
Xa因子 TRA
GP IIb/IIIa构象激活 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂
肝素
凝血酶
纤维蛋白原
血小板聚集 纤维蛋白 血栓
常由于抗栓抗凝治疗不当导致激发性反 弹的高凝血栓倾向 更粘，血栓顽固，不易疏通 药物治疗效果差，更不易控制
高凝高栓血凝倾向的全身疾病状态：
重度吸烟 高交感张力持续状态 高胆固醇血症（大量高脂饮食） 睡眠呼吸暂停综合症 高半胱氨酸血症 大便困难用力，长时蹲厕 重度脱水，血粘度增加 全身感染，炎性反应 避孕药等