多发性骨髓瘤住院诊疗规范

多发性骨髓瘤住院诊疗规范

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多发性骨髓瘤患者住院管理规范

1．病史［A,I］

注意骨痛、骨折出血、高钙血症、贫血、肾功能损害、感染、高粘滞综合征和髓外浆细胞瘤浸润、淀粉样变性的表现。

化学物质(如苯、二甲苯等)、放射性物质接触史,病毒感染史,家族史(包括B淋巴细胞增殖性疾病）

2．体征 [Ａ,I]

生命体征：体温,脉搏，呼吸，血压

骨骼症状：累及骨骼的局部压痛、骨骼局部肿块（浆细胞瘤）,病理性骨折,可合并截瘫出现神经及肌肉症状体征。

感染:好发于呼吸道和皮肤、粘膜交界处,如肺部感染，牙龈炎，扁桃体炎、肛周炎和肛周脓肿（骨髓瘤患者由于免疫功能低下可以在没有症状患者中出现肺部特殊菌感染）。髓外浸润可出现胸腔积液。

贫血：皮肤粘膜苍白。重度贫血患者伴有心率增快、二尖瓣收缩期出现功能性杂音。

出血:较少见。合并血小板减少以及凝血因子异常的患者可出现出血,以粘膜出血多见。出现高粘滞患者眼底出血可与血小板水平不相符。合并淀粉样变性患者出血与血小板水平不相符，在皮肤出现特征性紫癜。

肾功能损害:出现双下肢水肿，颜面水肿。

淀粉样变性病变者可表现为舌肥大，腮腺肿大,心脏扩大,腹泻或便秘,肝、脾肿大及外周神经病等。

周围神经损伤：出现感觉减退，针刺或麻木。

3．辅助检查

血常规及白细胞分类[A,I]：最多见的是正细胞正色素性贫血,晚期患者出现血小板的下降,合并浆细胞白血病患者分类检查可见幼稚浆细胞在20%以上。

ABO及Rh血型，乙肝2,抗ＨCV,抗HIV,梅毒抗体[Ａ,I]:完善输血前准备，在骨髓瘤患者容易出现自身免疫性溶血性贫血,应常规筛查抗人球蛋白试验(Coomb’ｓ试验）

生化肝肾功能及白蛋白、乳酸脱氢酶、血钙、血磷、尿酸,血及尿免疫球蛋白定量检查、血及尿单克隆免疫球蛋白免疫固定电泳（M蛋白鉴定,在单纯轻链型患者加作IｇD、IgE的免疫固定电泳)、β2微球蛋白、C反应蛋白、血钾、钠、钙、磷等离子,骨代谢、DIC全套,胸片,心电图，腹部B超［A,I]:全面评估患者状态,进行分型以及分期，准备下一步化疗

自身抗体筛查［Ａ,I]

骨髓形态学、免疫学、细胞遗传学（包括G显带以及间期原位荧光杂交）和分子学检查[A,Ｉ],进一步明确骨髓瘤诊断和分型，并进行预后判断。合并骨髓纤维化以及穿刺涂片无法确诊的患者可行骨髓活检。

骨骼检查[A,I]：包括头颅、骨盆、腰椎、胸椎的平片检查。有髓外浆细胞瘤者可在相应部位进行ＭRＩ检查。

4．诊断与鉴别诊断

参照20０8年中国多发性骨髓瘤诊治指南进行诊断及分型

（一）诊断

骨髓瘤相关器官或组织损害(ROTI)

血钙水平增高校正血清钙高于正常上限值

０．25mmol/Ｌ[1mg/dL］以上

或>2.8 mmol/L［11.5mｇ/ｄL］肾功能损害血肌酐>176．8μmｏｌ/L[２

mg/dL]

贫血血红蛋白<100g/L或低于正常值2

０ｇ/L以上

骨质破坏溶骨性损害或骨质疏松伴有压缩

性骨折

其他有症状的高粘滞血症、淀粉样变、

反复细菌感染（≥2次/年)

1、诊断标准

主要标准:

①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞>30%,常伴有形态改变。

②单克隆免疫球蛋白（M蛋白)：IｇG>35g/L,IｇA>2０g/Ｌ，IgM>15g／L，IgD ＞2g/L,IgＥ>２g/Ｌ，尿中单克隆K或λ轻链>１ｇ／２4小时,并排除淀粉样变。次要标准:

①骨髓检查:浆细胞10%～30%。

②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。

③Ｘ线检查有溶骨性损害和(或)广泛骨质疏松。

④正常免疫球蛋白量降低:IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/Ｌ， IｇG＜６．０ｇ／L。凡满足下列任一条件者可诊断为ＭM：

主要标准第1项+第２项；或第1项主要标准+次要标准②③④中之一;或第２项主要标准+次要标准①③④中之一;或次要标准①②＋次要标准③④中之一。

2、最低诊断标准（符合下列二项)

①骨髓恶性浆细胞≥10%或虽<10%但证实为克隆性和/或活检为浆细胞瘤且血清和／或尿出现单克隆Ｍ蛋白;如未检测出M蛋白，则需骨髓恶性浆细胞≥3０％和/或活检为浆细胞瘤

②骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项，详见表１)［其他类型的终末器官损害也偶可发生,并需要进行治疗。如证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关则其也可用于骨髓瘤的诊断]

3、有症状MＭ诊断标准:

①符合MM的诊断标准。

②出现任何RＯTI。

４、无症状ＭM诊断标准：

①符合MＭ的诊断标准。

②没有任何ＲOＴI的症状与体征。

(二）、分型

依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下八型：

IgG型、IgA型、IｇD型、IgM型、IgＥ型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。根据轻链类型分为κ、λ型。

(三)、分期

Duｒie-Salmon分期体系以及国际分期体系（ISS)均可用。

ＩSS分期体系

分期ISS分期标准中位生存期（月）

Ｉβ2-MG＜3.5mg/L，

白蛋白≥35g/L;

62

II 不符合Ｉ和IＩI期的所有患者45

III β2-MG≥5.５ｍg/L。29

Durｉe-Salｍｏn分期体系

分期Duｒie－Sａlmｏn分期标准

I 血红蛋白＞l００g／L

血清钙水平≤3.0mｍoｌ/Ｌ

[12mg/dL]

骨骼X线：骨骼结构正常或孤立性骨

浆细胞瘤

血清骨髓瘤蛋白产生率低

IgＧ＜50g/L

IｇA＜30g/L

本周氏蛋白<4ｇ/24h

瘤细胞数＜0.6x１012/m２体表面积

ＩI 不符合I和III期的所有患者瘤细胞数 0.6-１.２x10１2／ｍ２体表

面积

IＩＩ血红蛋白<8５g／L

血清钙＞3．0mmol/L[12mg／dL]

血清或尿骨髓瘤蛋白产生率非常高

IgG＞70g/L

ＩgA>50g/L

本周氏蛋白＞1２g／２４h

骨骼检查中溶骨病损大于三处

瘤细胞数 >1.２x1012/m2体表面积

亚型标准

Ａ肾功能正常（血清肌酐水平< 17６.8mol/L［２mg/dL］)

B 肾功能异常（血清肌酐水平≥１76．8ｍol/L [2ｍg/dL]）

(四）、鉴别诊断

与下列病症鉴别:反应性浆细胞增多（RP）, 原发性巨球蛋白血症（WM)及转移性癌的溶骨性病变、以及其他可以出现M蛋白的疾病如意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS）、轻链淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤（骨或髓外)、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。

1、反应性浆细胞增多症(rｅａｃtive ｐlａsmacyｔosiｓ）：

①存在原发病：如慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等;

②浆细胞≤30%且无形态异常；

③免疫表型：反应性浆细胞的免疫表型为ＣD３８+CD５６-，而MＭ则为