双侧小脑幕切迹疝病人的救治PPT课件

国内焦迎斌研究证实：标准大骨瓣 开颅：颅腔代偿容积增加约5.5%， 并颞肌切除后升至6.1%，从而更充 分的降低颅内高压
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术后管理
2006版美国颅脑创伤指南 隆德概念 术后多模态神经监测 神经重症救治理念 重症医学知识的学习
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2006版美国颅脑创伤救治指南
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隆德概念
• “隆德概念”的治疗方法是以“控制脑容量”为 目标性治疗
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小脑幕切迹疝
压迫的部位 中脑
疝入的组织 海马回、钩回
发生的部位 小脑幕切迹
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小脑幕切迹矢状位
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小脑幕切迹，上面观
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小脑幕切迹，上面观
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小脑幕切迹上方神经结构
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小脑幕切迹上方神经解剖，底面观
8小脑幕切迹ຫໍສະໝຸດ 局部血管9小脑幕切迹疝
病理生理：当幕上一侧占位病变不断增长引起颅内压增高时， 脑干和患侧大脑半球向对侧移位。半球上部由于有大脑镰限 制移位较轻，而半球底部近中线结构如颞叶的钩回等则移位 较明显，可疝入脚间池，形成小脑幕切迹疝使患侧的脑干、 动眼神经、后交通动脉及大脑后动脑受到挤压和牵拉。
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小脑幕切迹疝，治疗
1901年，Kocher首次提倡为颅脑损伤的患者进行手术减压，此 后一个多世纪的临床研究证明，去骨瓣减压术能显著减低颅内压、 提高脑组织灌注和提高脑组织血氧分压 尽管如此，仍有部分患者因迟发性血肿或减压不充分而再次手 术。在此基础上，逐渐发展为双侧去骨瓣减压术（bilateral decompress craniectomy，BDC） BDC由Miyazakin在1966年首先提出，并在1971年以后逐渐普及。 BDC能进一步扩大颅腔容积，使脑组织有足够的膨胀空间，降低 颅内压，解放受压脑组织。
• 目前尚未完全统一认识，一种认为是受脑干挤压所致，并举出动眼神 经受挤压的方式有以下几种：
• ①小脑幕切迹疝是疝出的颞叶钩回直接压迫动眼神经及供应的血管； • ②动眼神经在大脑脚处，其上方是大脑后动脉，下方是小脑上动脉和
后交通动脉，动眼神经被夹在其中，因此，当大脑后动脉被小脑幕切 迹疝压迫时，动眼神经可间接的受到挤压； • ③动眼神经损伤是因脑干移位牵拉所致； • ④脑干被挤压时动眼神经及其附近的脑组织由于缺血、水肿和出血等 而受损伤。 • 但是以上几种说法比较起来一般认为“动眼神经被牵拉”较为合理， 即小脑幕切迹疝发生过程中，中脑因被挤压向下垂直移位，受到该侧 大脑后动脉向下牵拉造成动眼神经功能丧失。此种说法在理论上和临 床上均得到了证实。
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双侧去骨瓣减压现状
虽然双侧去骨瓣减压术治疗特重型颅脑外伤的疗效，还存在 不确定性，但大量的研究显示，早期采用该术式不仅可有效 地控制颅内高压，而且可获得良好的疗效。
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手术适应证
①双侧瞳孔散大，对光反射消失伴其他脑疝征象小于2小时， 快速甘露醇脱水治疗, 散大的瞳孔有一过性缩小反应；
②临床症状、GCS评分进行性下降； ③颅内压在30mmHg以上的时间大于15分钟，并对传统降颅压
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双侧去骨瓣减压现状
2011年4月，新英格兰医学杂志上发表了澳大利亚学者 Cooper等的文章，题目为《去骨瓣减压术治疗弥漫性外伤性 脑损害》，认为对于成人重型弥漫性外伤性脑损害患者，早 期采用双额颞顶去骨瓣减压术治疗，可以有效地降低颅内压 和缩短在ICU的治疗时间，但预后不良者则明显增多。
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双侧小脑幕切迹疝病人的救治
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脑疝（Brain herniation）
当颅腔内某一部分有占位性病变时，该部位的压力比邻 近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引 起一系列临床综合征，称为脑疝。
a.大脑镰疝； b.小脑幕切迹疝：也称颞叶沟回疝； c.中心疝； d.颅外疝； e.枕骨大孔疝。
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术中处理
双侧大骨瓣减压，减压充分； 术前双侧小脑幕切迹疝病人考虑颞肌切除； 清除挫伤灶，不做内减压； 术毕安置颅内压探头，探头类型根据术后颅压控制情况； 两组人同时开颅，双套吸引器、单双极。
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颞肌切除
2009年Park等研究证实采用标准外 伤骨瓣减压术联合颞肌切除术，术 后（3.2±1.5）d采用CT体积测量 得出膨出组织的最大达130-300ml
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双侧小脑幕切迹疝
特重型颅脑损伤死亡率极高，急性颅脑损伤后双侧小脑幕切迹 疝、出现双侧瞳孔散大病死率高达57％-100％，有学者认为，双 侧瞳孔散大患者预后极差、死亡率高，不宜手术治疗。
Nelson S, et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2014; 41(4): 256-262
双侧去骨瓣减压现状
国内专家共识：对于术中严重脑挫裂伤脑肿胀发生脑膨出的 患者，应该尽量清除失活脑组织和必要内减压。根据颅高压 程度可切除颞肌增加颅腔代偿容积。提倡颞肌筋膜与硬脑膜 减张缝合，也可采用人工硬脑膜行减张缝(粘)合。有条件的 单位在去骨瓣减压术后建议行颅内压监测技术，指导术后治 疗和预后判断。
• 1. 降低”机体的应激反应及脑能量代谢； • 2. 降低脑毛细血管的静水压； • 3. 维持胶体的渗透压及控制液体的平衡； • 4. 降低脑血容量。
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小脑幕切迹疝
病理生理：脑疝可以造成中枢神经受压的直接影 响和血管受损的间接影响双重损害。 1.脑干和颅神经的移位、受压和牵拉； 2.动脉和静脉受压和撕裂所导致的出血和梗塞； 3.静脉阻塞导致的水肿加剧和颅内压增高； 4.导水管和切迹内蛛网膜下腔梗阻导致的脑积水； 5.脱垂组织的较窄等
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小脑幕切迹疝，瞳孔散大机制
方法无效； ④CT提示双侧病灶或弥漫性脑肿胀，脑室系统、基底池明显
受压、阻塞； ⑤重要生命体征，如呼吸、循环功能可维持稳定，排除脑干
功能障碍。
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术前准备
争分夺秒，缩短术前准备时间:因脑疝患者病情危急，手 术时间是分秒必争，脑疝前期进行手术预后佳。 尽早实施双侧大骨瓣减压，减压充分:平衡减压。一侧先 减压会因手术侧压力降低引起脑摆动造成脑干移位，大脑镰 疝，加重手术侧脑组织从减压窗膨出，势必造成严重的继发 性脑损伤，延长了手术时间，甚至造成患者术中死亡。 严格掌握适应证、规范术式:有效减压,减压窗并非越大越 好，但骨窗越靠近前中颅窝底减压效果越好。