病例讨论(贫血)
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阴性
辅助检查：（人民医院）
检查项目 骨髓象
骨髓免疫分型
铁代谢及叶酸、 VitB12
血常规
时间 2012-1-8 2012-1-10 2012-1-5 2012-1-5
结果
骨髓增生Ⅲ级、粒：红=3.22:1、浆 细胞6%、成熟红细胞形态大小不等，
未见明显缗钱状排列
淋巴细胞9.98%、粒细胞69.84%、单 核细胞2.69%、有核红细胞4.51%，
现病史
▪ 发病以来，间断咳嗽，有时黄白粘痰，无 皮疹、光过敏，无脱发、口腔溃疡，无低 热、咯血，无腹泻、黑便，无骨痛、骨折
▪ 神清，精神一般，食欲好，大便如常，睡 眠可，体重无明显减轻
既往史及个人史
2DM 22年，血糖控制差，6年前改为胰岛素治疗， 6年前右眼底出血，5年前左眼底出血 HBP15年，血压最高180/90mmHg
IgM抗体（-）、IgG（-）
贫血可能病因
支持点
不支持点
多发性骨髓瘤
重度贫血、肾功能损害、血涂片红 细胞缗钱状排列、血IgG增高
无骨质破坏、血尿中无单克隆
蛋白、骨髓无单克隆浆细胞或 浆细胞瘤、无高钙血症
自身免疫性溶血性贫血
coomb’s阳性
无网织红细胞异常增高、无LDH、 胆红素溶血指标异常、反复输
阴性
阳性
CD3+：79.28%、 CD3+CD4+：55.1%、 CD3+CD8+：23.41%、 CD4+/CD8+：2.4（0.9-
3.6）
入院后辅助检查
化验名称 尿轻链
尿免疫蛋白电泳 血轻链
血清蛋白电泳+血 清免疫电泳
日期 2012.4.23 2012.4.20 2012.4.23
2012.4.20
原料缺乏
确诊 • 肾性 贫血
入院后辅助检查
化验名称 免疫五项 抗ENA多肽 直接抗人球蛋白
T淋巴细胞亚群
日期 2012.4.19 2012.4.19源自文库2012.4.27
结果
IgG：16.49g/L↑、IgA： 1.94g/L、IgM：0.81g/L、 补体C3：0.4g/L↓、补
体C4：0.15g/L
现病史
▪ 5年前因“糖尿病视网膜病变眼底出血、 继发青光眼”行眼科手术，术后无尿、水 肿加重、喘憋，查血肌酐180umol/L，右 侧大量胸腔积液，予利尿及抽胸水治疗， 后尿量增至4000-5000ml/日，但此后胸腔 积液持续存在，反复查胸水原因不明
现病史
▪ 4年前血红蛋白70-80g/L，考虑为“肾性贫 血”，予促红素12000u/周，效果不佳
痰培养（2012.1.17）草绿色链球菌、奈瑟菌
初步诊断
▪ 慢性肾功能衰竭（尿毒症期） 糖尿病肾病
贫血原因待查 肾性贫血 自身免疫性溶血性贫血？ 免疫相关性血细胞减少症？
胸水原因待查 结核性胸膜炎？
高血压病3级（极高危组） 2型糖尿病
主要存在问题
贫血
胸水
二者 关系
肾性贫血的确诊思路
排除 • 有无非肾病性因素 明确 • 明确有无造血
结果
尿KAP轻链K：129mg/dl↑、 LAMBDA轻链L：64mg/dl↑
游离κ型M蛋白（-）、游离λ型M 蛋白（-）、完整M蛋白（-）
血KAP轻链K：1750mg/dl↑、 LAMBDA轻链L：704mg/dl
白蛋白：52.2%↓、α1球蛋白： 4.7%、α2球蛋白：8.3%、β1球蛋 白：3.4%↓、β2球蛋白：4.0%、γ 球蛋白：27.4%↑、白蛋白/球蛋 白：1.1,余均为阴性、未见单克隆
带
入院后辅助检查
化验名称 结核菌抗体试验
结明试验
T淋巴细胞斑点试 验
日期 2012.4.26 2012.6.6
2012.6.6
结果
弱阳性
ICT-T卡（-）、结明试验（-）、 TB快速卡（-）
淋巴细胞培养+干扰素A： 24SFC/10⁶M、淋巴细胞培养+干扰
素B：0SFC/ 10⁶M
微小病毒B19抗体
幼年双侧腹股沟淋巴结炎，切开引流（具体不详）
否认心脑血管疾病、否认肝炎结核病史、否认重 大外伤手术史，反复输血史
经常服用保健药，否认烟酒嗜好，否认放射线及 化学毒物接触史
入院查体
▪ 神清，精神稍弱，BP140/70mmHg，睑结膜 苍白，右肺中外带呼吸音消失，左肺呼吸 音粗，未闻干湿罗音。心界向左大，心率 76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音。腹软，无压痛。肝脾 肋下未及。双下肢不肿，皮肤巩膜无黄染， 未见瘀斑瘀点
▪ 3年前水肿加重，伴喘憋、不能平卧，尿量 约2000ml/日，复查血肌酐200umol/L、血红 蛋白84g/L，间断给予利尿治疗，呋塞米最 多2g/日，但喘憋无好转，临时行血液透析5 次后喘憋好转而停止透析
现病史
▪ 半年前无明显诱因间断出现头晕、黑朦， 尿量减少约500ml/日、间断喘憋，复查血肌 酐300umol/L，遂开始规律血透，每周12小 时，血红蛋白迅速下降，最低达37g/L，多 次查便潜血阴性，予增加促红素剂量至 15000-18000u/周，每周输血400ml，在干体 重达标情况下胸水仍持续存在
病例讨论
一般情况
李正孝，男，52岁
主诉：泡沫尿、水肿7 年，间断喘憋5年，加
重伴头晕黑朦半年
现病史
▪ 7年前出现泡沫尿及双下肢水肿，外院查尿 蛋白3+、潜血—，彩超示双肾大小正常， 血肌酐约90umol/L，诊为“糖尿病肾病”
▪ 6年前复查尿蛋白3+、血肌酐110-120umol/L， 血红蛋白90-100g/L，先后予“蔗糖铁、琥 珀酸亚铁”治疗，血红蛋白无明显变化
辅助检查：（人民医院）
检查项目 血涂片
抗人球蛋白试验 血清蛋白电泳
血尿M蛋白
时间 2011-12-29 2011-12-29
2012-1-5
2012-1-5
结果
成熟红细胞部分排列成缗 钱状
抗人球广谱1+、抗人球 IgG2+、C3d-、自身对照阴
性
Alb45.7%、α1：4.2%、α2： 4.9%、β1：2.5%、β2： 3.4%、γ：39.3%、A/G： 0.84
未见异常浆细胞。
铁蛋白大于2000ng/ml；血清铁、 叶酸、维生素B12水平正常或轻度
高于正常
WBC3.6*10E9/L、RBC1.51*10E9/L、 Hgb44g/L、Hct14%、MCV92.7FL、
MCH29.1Pg、PLT139*10E9/L、 Ret0.02%
辅助检查：（人民医院）
反复胸水检查提示渗出液，但未能找到病原学 证据或病理学证据
辅助检查：（人民医院）
检查项目 骨髓象
骨髓免疫分型
铁代谢及叶酸、 VitB12
血常规
时间 2012-1-8 2012-1-10 2012-1-5 2012-1-5
结果
骨髓增生Ⅲ级、粒：红=3.22:1、浆 细胞6%、成熟红细胞形态大小不等，
未见明显缗钱状排列
淋巴细胞9.98%、粒细胞69.84%、单 核细胞2.69%、有核红细胞4.51%，
现病史
▪ 发病以来，间断咳嗽，有时黄白粘痰，无 皮疹、光过敏，无脱发、口腔溃疡，无低 热、咯血，无腹泻、黑便，无骨痛、骨折
▪ 神清，精神一般，食欲好，大便如常，睡 眠可，体重无明显减轻
既往史及个人史
2DM 22年，血糖控制差，6年前改为胰岛素治疗， 6年前右眼底出血，5年前左眼底出血 HBP15年，血压最高180/90mmHg
IgM抗体（-）、IgG（-）
贫血可能病因
支持点
不支持点
多发性骨髓瘤
重度贫血、肾功能损害、血涂片红 细胞缗钱状排列、血IgG增高
无骨质破坏、血尿中无单克隆
蛋白、骨髓无单克隆浆细胞或 浆细胞瘤、无高钙血症
自身免疫性溶血性贫血
coomb’s阳性
无网织红细胞异常增高、无LDH、 胆红素溶血指标异常、反复输
阴性
阳性
CD3+：79.28%、 CD3+CD4+：55.1%、 CD3+CD8+：23.41%、 CD4+/CD8+：2.4（0.9-
3.6）
入院后辅助检查
化验名称 尿轻链
尿免疫蛋白电泳 血轻链
血清蛋白电泳+血 清免疫电泳
日期 2012.4.23 2012.4.20 2012.4.23
2012.4.20
原料缺乏
确诊 • 肾性 贫血
入院后辅助检查
化验名称 免疫五项 抗ENA多肽 直接抗人球蛋白
T淋巴细胞亚群
日期 2012.4.19 2012.4.19源自文库2012.4.27
结果
IgG：16.49g/L↑、IgA： 1.94g/L、IgM：0.81g/L、 补体C3：0.4g/L↓、补
体C4：0.15g/L
现病史
▪ 5年前因“糖尿病视网膜病变眼底出血、 继发青光眼”行眼科手术，术后无尿、水 肿加重、喘憋，查血肌酐180umol/L，右 侧大量胸腔积液，予利尿及抽胸水治疗， 后尿量增至4000-5000ml/日，但此后胸腔 积液持续存在，反复查胸水原因不明
现病史
▪ 4年前血红蛋白70-80g/L，考虑为“肾性贫 血”，予促红素12000u/周，效果不佳
痰培养（2012.1.17）草绿色链球菌、奈瑟菌
初步诊断
▪ 慢性肾功能衰竭（尿毒症期） 糖尿病肾病
贫血原因待查 肾性贫血 自身免疫性溶血性贫血？ 免疫相关性血细胞减少症？
胸水原因待查 结核性胸膜炎？
高血压病3级（极高危组） 2型糖尿病
主要存在问题
贫血
胸水
二者 关系
肾性贫血的确诊思路
排除 • 有无非肾病性因素 明确 • 明确有无造血
结果
尿KAP轻链K：129mg/dl↑、 LAMBDA轻链L：64mg/dl↑
游离κ型M蛋白（-）、游离λ型M 蛋白（-）、完整M蛋白（-）
血KAP轻链K：1750mg/dl↑、 LAMBDA轻链L：704mg/dl
白蛋白：52.2%↓、α1球蛋白： 4.7%、α2球蛋白：8.3%、β1球蛋 白：3.4%↓、β2球蛋白：4.0%、γ 球蛋白：27.4%↑、白蛋白/球蛋 白：1.1,余均为阴性、未见单克隆
带
入院后辅助检查
化验名称 结核菌抗体试验
结明试验
T淋巴细胞斑点试 验
日期 2012.4.26 2012.6.6
2012.6.6
结果
弱阳性
ICT-T卡（-）、结明试验（-）、 TB快速卡（-）
淋巴细胞培养+干扰素A： 24SFC/10⁶M、淋巴细胞培养+干扰
素B：0SFC/ 10⁶M
微小病毒B19抗体
幼年双侧腹股沟淋巴结炎，切开引流（具体不详）
否认心脑血管疾病、否认肝炎结核病史、否认重 大外伤手术史，反复输血史
经常服用保健药，否认烟酒嗜好，否认放射线及 化学毒物接触史
入院查体
▪ 神清，精神稍弱，BP140/70mmHg，睑结膜 苍白，右肺中外带呼吸音消失，左肺呼吸 音粗，未闻干湿罗音。心界向左大，心率 76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音。腹软，无压痛。肝脾 肋下未及。双下肢不肿，皮肤巩膜无黄染， 未见瘀斑瘀点
▪ 3年前水肿加重，伴喘憋、不能平卧，尿量 约2000ml/日，复查血肌酐200umol/L、血红 蛋白84g/L，间断给予利尿治疗，呋塞米最 多2g/日，但喘憋无好转，临时行血液透析5 次后喘憋好转而停止透析
现病史
▪ 半年前无明显诱因间断出现头晕、黑朦， 尿量减少约500ml/日、间断喘憋，复查血肌 酐300umol/L，遂开始规律血透，每周12小 时，血红蛋白迅速下降，最低达37g/L，多 次查便潜血阴性，予增加促红素剂量至 15000-18000u/周，每周输血400ml，在干体 重达标情况下胸水仍持续存在
病例讨论
一般情况
李正孝，男，52岁
主诉：泡沫尿、水肿7 年，间断喘憋5年，加
重伴头晕黑朦半年
现病史
▪ 7年前出现泡沫尿及双下肢水肿，外院查尿 蛋白3+、潜血—，彩超示双肾大小正常， 血肌酐约90umol/L，诊为“糖尿病肾病”
▪ 6年前复查尿蛋白3+、血肌酐110-120umol/L， 血红蛋白90-100g/L，先后予“蔗糖铁、琥 珀酸亚铁”治疗，血红蛋白无明显变化
辅助检查：（人民医院）
检查项目 血涂片
抗人球蛋白试验 血清蛋白电泳
血尿M蛋白
时间 2011-12-29 2011-12-29
2012-1-5
2012-1-5
结果
成熟红细胞部分排列成缗 钱状
抗人球广谱1+、抗人球 IgG2+、C3d-、自身对照阴
性
Alb45.7%、α1：4.2%、α2： 4.9%、β1：2.5%、β2： 3.4%、γ：39.3%、A/G： 0.84
未见异常浆细胞。
铁蛋白大于2000ng/ml；血清铁、 叶酸、维生素B12水平正常或轻度
高于正常
WBC3.6*10E9/L、RBC1.51*10E9/L、 Hgb44g/L、Hct14%、MCV92.7FL、
MCH29.1Pg、PLT139*10E9/L、 Ret0.02%
辅助检查：（人民医院）
反复胸水检查提示渗出液，但未能找到病原学 证据或病理学证据