输血记录单版
输血记录模板
患者查血常规：血红蛋白[HGB] 66(g/L)。
，自觉困倦、乏力、胸闷气促。
查体：贫血貌，口唇黏膜、甲床苍白，有输血指征，拟输注悬浮红细胞纠正贫血。
已告知输血过程中存在的风险，已签署输血治疗同意书，完善输血前检查。
输血记录患者今日血常规示：血红蛋白[HGB] 66(g/L)。
患者有困倦、乏力、气促症状。
查体：贫血貌，口唇黏膜、甲床苍白。
为纠正贫血，于今日20:10开始予。
O/A/B/AB型RH+悬浮红细胞2u。
输血方式：异体输血。
静脉输血治疗前，充分向患者交待输血目的、相关风险与治疗事项，核对输血者与供血者信息无误。
因患者目前免疫力低下，血制品中可能存在具有免疫活性的淋巴细胞可能在受血者体内大量增殖并攻击靶细胞，造成输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD），输血前予静脉注射地塞米松5mg抗过敏处理。
（由于血液中含有大量抗体、补体成分，易引起超敏反应，尤其组胺释放为主，所以需要预防性使用抗组胺药，选择异丙嗪25mg st im。
）输血于20:40结束，输血过程过程顺利，无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心、腰痛等特殊不适，生命体征平稳，予继续严密观察。
输血后评估：患者昨日输注。
O/A/B/AB型Rh+红细胞悬液2u，过程顺利，今日诉胸闷气短、乏力症状好转，查体：口唇黏膜、甲床、皮肤黏膜较前稍红润，贫血外观改善。
今日复查血常规示：血红蛋白[HGB] 67(g/L)。
，血红蛋白较前升高，评估输血治疗有效。
输血前评估：患者查血常规：血小板[PLT] 48(10^9/L)。
查体：全身皮肤散在瘀点瘀斑，有输血指征，拟输注单采血小板降低出血风险。
已告知输血过程中存在的风险，已签署输血治疗同意书，完善输血前检查。
输血记录患者今日血常规示：血小板[PLT] 22(10^9/L)。
查体：全身散在瘀点瘀斑。
为降低出血风险，于今日20:10开始予。
O/A/B/AB型RH+血小板1治疗量。
输血方式：异体输血。
静脉输血治疗前，充分向患者交待输血目的、相关风险与治疗事项，核对输血者与供血者信息无误。
输血治疗病程记录范本
输血治疗病程记录范本第一篇：输血治疗病程记录范本输血治疗病程记录范本2013年11月10日 9:00 输血前评估患者现存在上消化道出血，贫血症状重，血液动力学不稳定，今日查血常规示：血红蛋白56g/L，红细胞压积19%，血小板18×109/L。
血色素低于60g/L，血小板低于20×109/L，有输血指征。
为防止出血，纠正贫血，计划给予O型悬浮红细胞2U，O型单采血小板1个治疗量。
医师签名：2013年11月10日 13:00 输血记录患者于今日11:30在医护人员核对无误后开始输注O型悬浮红细胞2U，于13:00输血完毕。
紧接着输注1个治疗量的O型单采血小板，于14：00输注完毕。
输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。
明日复查血常规后评价此次输血治疗效果。
医师签名：2013年11月11日 10:00 输血后疗效评价经治疗后，患者头晕乏力减轻，无明显心悸及气短，中度贫血貌。
今日复查血常规示：血红蛋白86g/L，红细胞压积28%，血小板24×109/L。
从以上检测结果分析，昨日输血后，血红蛋白与血小板均有所上升，可确认为输血有效。
考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O型单采血小板1个治疗量。
医师签名：2011年11月11日 13:00 输血记录患者于今日13:30开始输注O型单采血小板，14:30输血完毕。
输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。
即刻复查血常规后评价此次输血治疗效果。
医师签名：2013年11月11日 16:00 输血后疗效评价今日复查血常规示：血小板44×109/L。
从以上检测结果分析，昨日输血后，血小板有所上升，可确认为输血有效。
输血病程记录模板
输血病程记录模板患者姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁住院号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
一、输血前准备。
1. 患者基本情况。
患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
2. 输血适应症。
描述患者为何需要输血，包括血红蛋白水平、出血情况等。
3. 输血前检查。
输血前患者的相关检查结果，包括血常规、凝血功能、传染病筛查等。
二、输血过程记录。
1. 输血前准备。
确认患者身份、血袋标签、血型配对等。
2. 输血过程。
记录输血开始时间、输血速度、输血反应等情况。
3. 输血后处理。
输血结束后患者的情况，包括输血反应、输血后护理等。
三、输血后观察。
1. 输血后症状。
记录患者输血后出现的任何不适症状，如发热、寒战、皮疹等。
2. 输血后体征。
记录患者输血后的生命体征变化，如血压、心率、呼吸等。
3. 输血后检查。
输血后患者的相关检查结果，如血常规、凝血功能等。
四、输血效果评价。
1. 输血效果。
描述患者输血后的血红蛋白水平、贫血症状等变化。
2. 治疗效果评价。
根据输血后的患者情况，评价输血治疗的效果。
五、其他注意事项。
1. 输血过程中的特殊情况。
记录输血过程中的任何特殊情况，如输血延迟、输血反应处理等。
2. 输血后的护理。
描述患者输血后需要特别注意的护理事项。
六、医师签名。
主治医师对患者输血情况的评价和签名。
以上为患者输血病程记录模板，记录完整详细的病程有助于医务人员了解患者的输血情况，及时评估治疗效果，提高患者的治疗质量和安全性。
输血记录单
受血者血型：型输血申请单号：
RH（D）
姓名：性别：年龄：住院号：科别：床号：
临床诊断：
输血反应史及禁忌症：
1、受血者血型鉴定：
ABO型复查
Rh(D)血型
复查者
复查结果
正定
反定
2、交叉配血：
序号
献血者
交叉配血化验结果
复查ABO
血型
Rh（D）血袋流水号血液 Nhomakorabea品种
数量
盐水介质
卡式法
主侧
次侧
主侧
次侧
1
2
3
4
5
配血者：核对者：配血时间：年月日时分
3、不规则抗体筛选试验结果：试验者：
4、其它检查结果：
血液物理外观检查和信息核对情况：无/有异常：
发血者：取血者：发血时间：年月日时分
输血核对者：执行者：
输血开始时间：年月日时分
输血结束时间：年月日时分
输血不良反应：有□无□（注：有输血不良反应须填写输血不良反应回报单至输血科。）
输血的护理记录单模板
输血的护理记录单模板患者姓名，__________ 年龄，__________ 性别，__________ 床号，__________。
临床诊断，__________ 输血原因，__________ 输血品种，__________。
输血前护理记录：1. 患者身份确认，核对患者姓名、年龄、性别，与病历、腕带一致。
2. 输血适应症评估，确认患者输血的适应症，包括血红蛋白、血压、心率等生命体征。
3. 输血风险评估，评估患者输血的风险，包括输血不良反应的风险评估。
4. 输血适应症告知，向患者及家属告知输血的目的、风险及注意事项。
输血过程记录：1. 输血品种确认，核对输血品种、血袋标签、血型、Rh因子等信息。
2. 输血品种准备，准备输血所需的输血管、输液器、输血泵等设备。
3. 输血前生命体征监测，记录患者输血前生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
4. 输血开始时间，记录输血开始时间，开始输血前进行输血前核对。
5. 输血速度控制，根据医嘱控制输血速度，注意观察患者输血反应。
6. 输血过程观察，观察患者输血过程中的不良反应，包括过敏反应、输血反应等。
7. 输血过程记录，记录输血过程中的输血量、输血时间、患者反应等情况。
8. 输血过程监测，监测患者输血过程中的生命体征，包括心率、血压、呼吸等。
输血后护理记录：1. 输血结束时间，记录输血结束时间，结束输血后进行输血后核对。
2. 输血后生命体征监测，记录患者输血后生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
3. 输血后护理观察，观察患者输血后的不良反应，包括输血反应、感染等。
4. 输血后护理记录，记录患者输血后的情况，包括输血后的护理措施、患者的自觉症状等。
5. 输血后医嘱执行，根据医嘱执行输血后的护理措施，包括输血后的观察、护理、饮食等。
护理记录员签名，__________ 时间，__________ 日期，__________。
以上是输血的护理记录单模板，护理人员在进行输血护理时应严格按照该模板进行记录，确保患者输血过程的安全和有效性。
输血不良反应记录单
渭城区人民医院输血不良反应记录单
1.患者一般情况：
科别：姓名：性别：年龄：诊断：住院号：
血型：Rh(D) 输血史：（有／无）妊娠史：（有／无）过敏史：（有／无）
2.本次输血情况：
住院后第次输血：全血 ml，红细胞U，血浆ml；
血小板 ml，其他：
发生输血反应的血袋编号：
3.输血时状态：
手术中 ml；手术清醒状态ml；一般状态（病房）ml；抢救中ml；
输血前体温℃: 输血前用药：(异丙嗪地塞米松其他 )
大剂量输血（有／无）
4.输血反应发生时间：
输血过程中□；输血后30分钟□，输血后1小时□、12小时□、24小时□，
输血后48小时□，输血后＞5天□。
5.输血反应情况：
⑴发热反应：发冷、寒战、发热、体温较输血前升高1℃以上（输血反应发生时
体温：），伴头疼、烦躁、皮肤潮红等。
⑵过敏反应：荨麻疹、皮疹、哮喘、腹泻、血管神经性水肿。
⑶溶血反应：寒战、发热、腰背痛、恶心、酱油色/茶色尿、尿少、尿闭、低血压→DIC。
⑷输血后紫癜：输血后一周左右出现黏膜点状或斑状出血、血小板下降。
⑸输血相关性急性肺损伤：输血后出现呼吸困难→呼吸窘迫。
⑹非心源性肺水肿：输血过快或过量而出现肺水肿。
⑺慢性溶血反应：输血后2-10天，出现低热、黄疸、血红蛋白尿。
⑻其他。
填报医师（上级医师）签名：填表时间：年月日填报说明：1.输血出现一般不良反应者，由经管医师（值班医师）填写本表一式两份，一份置于病历内，另一份送至血库保存。
2.发生严重输血不良反应者，另备有《输血不良反应报告单》填写。
输血记录单
中医医院输血记录单
病案号科别床号姓名性别年龄血型输血性质: 常规紧急大量特殊诊断
供血者条形码: 血型:
供血者血袋号: 血量:
复检血型结果:
交叉配血实验结果:
不规则抗体筛查结果:
其他检查结果:
配血者: 取血者: 取血时间: 年月日时间
中医医院输血记录单
病案号科别床号姓名性别年龄血型输血性质: 常规紧急大量特殊诊断
供血者条形码: 血型:
供血者血袋号: 血量:
复检血型结果:
交叉配血实验结果:
不规则抗体筛查结果:
其他检查结果:
配血者: 取血者: 取血时间: 年月日时间。
输血护理记录单
五通桥区中医医院输血护理记录单
姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 诊断 .
输血种类：1、红细胞悬液 2、全血 3、血小板 4、洗涤红细胞 5、新鲜冰冻血浆 6、普通冰冻血浆 7、冷沉淀 8、浓缩红细胞 9、其他
输血过程反应：1、无不良反应 2、皮肤过敏反应 3、寒战发热 4、腰痛血尿 5、四肢抽搐 6、其他
并发症处理：1、无处理 2、停止输血（血制品），生理盐水封管 3、报告医师 4、肌注非那根 5、静脉缓推地塞米松 6、静脉缓推葡萄糖酸钙 7、保暖 8、冰敷 9、其他
特殊情况：1、无特殊 2、输血结束无特殊 3、加压输血 4、加温输血 5、紧急抢救配合性输血
备注：输血相关知识宣教，输血未完转科交接班情况记录。
输血记录单版
附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：附件2：临床输血1600ml以上审批表输血不良反应回报单填报人签名___________年___月__日附件5：输血不良反应记录附件6：产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎,,,流产史：有无,,,输血史：有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7：免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状重复交叉配血试验血液标本接收记录附件9：血液出库登记表医院内部差错记录本附件13：附件14：仪器设备维护保养登记表维护内容科别姓名性别：男/女病例号临床诊断ABO血型Rh（D）血袋保存、销毁记录表附件19：试剂出入库登记表科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者姓名性别：男/女年龄____民族____血型_____输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无临床诊断一般状况：血红蛋白___________g/LHCT_____________%血小板__________×109/LALT_____________u/LHB S Ag：阴性/阳性/待检Anti—HCV：阴性/阳性/待检梅毒：阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量：（1）红细胞悬液_______________u（2）血浆（普通/新鲜）____ml （（12348备注2000ml以上用血医务科审批交叉配血记录单。
输血护理记录单
病人基本资料
姓名性别年龄
科室床号住院号
采血者签名取血者签名取血时间：年月日时分
知情同意书□相符□不相符患者血型ABO血型：RH血型：
输血核对
患者核对□相符□不相符血制品血型ABO血型：RH血型：血制品类型血量
血袋条形码血袋外观□无破损□有破损血液有效期交叉配血
试验结果
□相合□不相合
有无变色□无□有
输血前核对初核者签名复核者签字
床旁核对签名初核者答名复核者签名
转科交接
转科时间：月日时ABO血型：RH血型：剩余血量:
血液成分：交班者签名: 接班者签名: (ml) 监测
时间一般表现体温0C
脉博
(次/分)
呼吸
(次/分)
血压
(mmHg)
签字
输血前15分钟监测
输血后15分钟监测
输血后第一小时
输血后第二小时
输血后第三小时
输血结束后4小时
监测
仅供个人学习参考
仅供个人学习参考
海伦市中医医院输血护理记录单
输血开始时间 年月日时
输血结束时间 年月日时
输血后核对
初核者签名
复核者签名
有无输血不良反应 □有□无
头部：□头胀□头痛□头晕□昏迷□恶心呕吐□面色苍白□潮红□出汗
皮肤：□紫绀□皮疹□风疹□搔痒□渗血
胸部：□胸闷□呼吸急促□哮喘□干咳
腰背：□酸□胀□痛□四肢麻木
泌尿：□尿少□尿闭□血红蛋白尿□黄疸 其他：
备注：。
输血记录单
5、先慢速滴注15min，观察患者的反应。
6、输注顺序：血小板、CIK取后立即输注，几种血制品同时输注时优先输血小板和含凝血因子的血制品。
7、输注速度：含凝血因子的血制品（血小板、冷沉淀、纤维蛋白酶原复合物）应以患者能耐受的速度尽可能快地输入（60-100滴/分）。
8、观察输血（血制品）过程的不良反应，常见的不良反应有：
①皮肤过敏反应②寒战、发热③腰痛、血尿④四肢抽搐⑤其他
9、并发症的处理流程：
停止输血（血制品）→无菌封存血液制品→更换输液管→立即报告医生→根据医嘱用药、处理→按要求填写不良反应报告单→通知检验科及其他相关科室
10、输血完毕，用生理盐水注射液冲管。
11、准确记录输血的开始时间、输血结束时间以及有无输血反应。
输血记录单
输血记录单
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
日期
时间
取血者签名
输血前
评估
患者
血型
ABO：
RH：
输血前体温
输入
途径
头皮针
留置针
静脉导管
在相应的途径后打√
知情同意书
已签署
输血前
治疗室
核对
楣栏的
核对
相符
不符
血型（写出血型）
血袋条形码
输注血制品的种类
输注血制品数量
交叉配
血结果
有凝集
无凝集
血袋外观
12、输血后24小时内将血袋及输血反应报告单送返检验科。
有无破损
血袋
条形码
相符
不符
输血前核对签名
初核者
复核者
床旁核
对签名
初核者
复核者
输血的护理记录单模板
输血的护理记录单模板
输血护理记录单
姓名：________________ 性别：________________ 年龄：________________ 科室：________________ 床号：________________ 住院号：________________ 诊断：________________
输血日期：________________ 输血开始时间：________________
输血结束时间：________________
输血前评估：
1. 患者意识：清楚/模糊/昏迷
2. 体温：____________℃
3. 脉搏：____________次/分
4. 呼吸：____________次/分
5. 血压：____________/____________mmHg
输血过程记录：
1. 输血成分：红细胞悬液/血小板/血浆/全血
2. 输血量：____________ml
3. 输血速度：____________ml/min
4. 有无不良反应：有/无
输血后评估：
1. 患者意识：清楚/模糊/昏迷
2. 体温：____________℃
3. 脉搏：____________次/分
4. 呼吸：____________次/分
5. 血压：____________/____________mmHg
护理措施：
1. 输血前严格执行三查八对制度，确保输血安全。
2. 输血过程中密切观察患者有无不良反应，如有异常及时处理。
3. 输血后及时评估患者生命体症及输血效果。
护士签名：________________ 记录时间：________________。
输血记录单(范本模板)
输血记录单(范本模板)
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 住院号：[患者住院号]
- 科室：[患者所在科室]
输血信息
- 输血日期：[输血日期]
- 输血时间：[输血时间]
- 输血原因：[输血原因]
- 输血类别：[全血/红细胞/血小板/浓缩血小板/新鲜冷冻血浆/全血浆等]
- 输血品牌：[输血品牌]
- 输血量：[输血量]
- 输血速度：[输血速度]
- 输血前血常规：[血象指标]
- 输血后血常规：[血象指标]
- 输血医生：[输血医生]
- 接血护士：[接血护士]
输血反应
- 是否出现输血反应：[是/否]
- 反应症状：[具体症状]
- 处理措施：[处理措施]
- 是否停止输血：[是/否]
- 是否转诊：[是/否]
注意事项
- 输血前确认血袋信息和患者信息是否一致- 确保输血设备无损坏并符合规范要求
- 保持输血通路畅通，避免空气进入
- 根据患者情况调整输血速度
- 定期观察患者输血反应情况，及时采取措施
签名
- 输血医生签名：__________
- 接血护士签名：__________
注：此为输血记录单的范本模板，请根据实际情况填写相关信息。
以上是一份简单的输血记录单的范本模板，根据实际情况填写相关信息即可。
请注意保持格式的清晰和规范，确保记录的准确性和完整性。
血浆输血记录单
X医院冰冻血浆输血记录单
姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：
ABO血型： Rh（D）血型：血液成分：血量：
输血性质：备用□常规□紧急□预计需血时间：年月日时
临床输血记录单：年月日时分：
输血不良反应：（如发生输血不良反应，请仔细填写不良反应回报单送输血科）。
输血注意事项：
血液制剂要求轻拿轻放，输血前检查血液制剂包装是否完好无损，血液制剂外观是否正常。
输注前将血液制剂轻轻摇匀，除0.9%的生理盐水外，血液制剂不得与任何药剂在同一输血器内输注。
一般情况下血液制剂输注开始前15min内，输注速度应控制在2ml/min以内，输注15min后无输血反应发生调节至遵医嘱执行。
特殊情况输注时遵医嘱。
无论什么情况下一袋红细胞在离开输血科后必须在4小时内输完，超过4小时应弃掉不可继续输注。
每袋血浆和血小板20分钟输完。
血小板保存温度为22±℃，而且要不段摇匀。
血液制剂输注完后请将血袋送输血科保存。
每配一袋血收费一次。
输血科配发血记录单
输血科配发血记录单
姓名：住院号：用血级别：紧急输血
性别：科别：条码号：
年龄：床号：Array既往输血史：有
临床诊断：再生障碍性贫血
试验方法：
检验信息：
初检血型：ABO：O型 Rh(D)：阳性复核血型：ABO正定型：O型 ABO反定型：O 型 Rh(D)：阳性
不规则抗体筛查结果：抗筛Ⅱ：抗体筛查Ⅲ：
备注：
配血者：审核者：配血时间：/ / :
发血者：取血者：取血时间：/ / :
临床输血记录：
治疗室核对者： /
确认受血者姓名、床号、住院号：□正确；确认血袋、血液献血码、品种、血量：□合格
核对受血者血型：□与病历记录相同；□与供血者血型相同；核对配血结果：□相合或相容
输血不良反应：□未发现
有输血反应：□发热□过敏□溶血□细菌□血红蛋白尿□其他反应
不良反应者填写回报单送输血科汇总：□已填；□未填原因：
输血反应的血袋号：
血液输注要求：记录者：
1、血小板、冷沉淀领回后尽快地以患者可以耐受的较快速度输注。
2、红细胞类及其他血液成分领回后30分钟内开始输血。
最长不超过4小时。
3、为保障血液质量，血液发出后不予退回。
特殊情况不能及时输注，请速送回输血科协作保存。
4、此报告单为临床输血重要文件，实施输血史必须严格仔细核对，随病历保存，遗失不补。
5、交叉配血，试验结果仅对送检标本负责，由于该标本保存期限7天，如有疑问请在7天内查询。
输血护理记录单
输血护理记录单
患者性别科床住院号
血型型、Rh 性；因需输血,遵医嘱给予输。
1.供血者、血型型、Rh 性、血袋号为；
2.供血者、血型型、Rh 性、血袋号为；
3.供血者、血型型、Rh 性、血袋号为。
交叉配血结果（有/无）凝集（有/无）溶血；血液外观（有/无）异常；储血装置（完好/破损）；血液（在/超出）有效期内。
输血前经和共同核对无误。
于月日（）时分开始给受血者输注，于点分输血完毕，输注后（有/无）不良反应。
（执行人）
输血交接班
交班：详细情况如上所述，请下一班继续观察输血情况。
（供血者、血型型、Rh 性、血袋号为）
（交班人）接班：于时分接班，患者输血情况已明确，同意交接。
（接班人）。
输血记录模版
输血记录模版
2017年X月X日X时X分输血前评估记录
患者血常规示: 血红蛋白70g/L, HCT21%, 患者贫血貌, 有明确输血指征, 拟输注去白细胞悬浮红细胞纠正贫血。
已签署输血治疗知情同意书, 输血前检查已完成:丙型肝炎病毒抗体（阴性）、梅毒螺旋体抗体（阴性）、人类免疫缺陷病毒抗体（阴性）、乙肝表面抗原（阴性）。
医师: XXX
2017年X月X日X时X分输血记录
输血前输血记录单已严格查对, 于2017年X月X日X时X分开始输注同型（X型RH阳性）去白细胞悬浮红细胞1.5U, X时X分输注完毕, 血袋编号: XXXXXXXXX。
输血过程中及输血后患者无畏寒, 无皮疹, 无恶心呕吐, 无尿红等不良反应。
医师: XXX
2017年X月X日X时X分输血效果评价记录
患者已输注同型去白细胞悬浮红细胞1.5U, 输血过程顺利, 无不良输血反应发生, 输血后复查血常规: 红细胞XXX、血红蛋白XXX、红细胞压积XXX。
输血后查看患者, 患者精神状态可, 食欲睡眠可, 无明显口唇苍白, 患者输血后血色素较前稍有上升, 输血有效, 继观。
（个别病人可根据病人具体情况进行记录）
医师: XXX。
输血安全护理记录单
输血安全护理记录单Blood n Safety Nursing RecordXXX:Name:Gender:Age:XXX:Department:XXX:Blood Product n:Blood Product Type:Blood Bag Barcode:Blood Type:RH:Blood Volume:Blood Bag Appearance: No damage □ Damage □Blood is within valid d: Yes □ No □Blood Cross-Matching Result: Match □ Not Match □Blood n n:Collector's Signature:Date and Time of Blood n:Consent Form:Signed □ Not Signed □XXX XXX:Checked by:Checked by:Date and Time:n Monitoring:15 minutes before n:15 minutes after n:4 hours after n:XXX:No adverse ns □1.Allergic n □2.Chills □ Fever □3.Back pain □ Hematuria □4.Limb twitching □5.Change in usness:6.Other:ns:1.Keep warm □2.Apply ice □3.Oxygen XXX □4.gram monitoring □XXX:1.2.3.Blood Product Handling:Start Time:End Time:XXX:Nursing Safety Measures:1.Strictly implement the "three checks" and "eight matches" XXX.2.Blood products should be infused within 30 minutes after retrieval。
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附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书
附件2：
以上审批表1600ml临床输血．
此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。
．附件3：
贮存式自体输血申请表
4：附件输血不良反应回报单
__日___________填报人签名年___月 5：附件输血不良反应记录
：6附件．
产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录
新生儿性别 年龄丈夫孕/产妇 年龄
妊娠史第胎,,,流产史：
有 无,,,输血史： 有 无
结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7：
免疫性溶血性输血反应检查原始记录表
患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期
献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否
输血前后用激素或抗组胺药情况
临床症状
结论
输血科操作者输血科复核者检测日期年月日附件8、
血液标本接收记录
附件9：
血液出库登记表
附件10：
血液入库登记表：附件11 医院内部差错记录本
附件12：
血液退回血站记录
附件13：
仪器设备维修登记表
：附件14 仪器设备维护保养登记表维护内容
附件15：
临床合理输血评价记录
）D（Rh血型ABO病例号临床诊断女/科别姓名性别：男．
：附件16 血袋保存、销毁记录表
附件17：
冰箱水浴箱维护记录表
注：每周对冰箱、离心机进行清洁处理；融浆机、水浴箱换水及清洁处理附件18：
贮血冰箱温定记录表
附件19：
试剂出入库登记表
附件20：临床输血申请单
科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中
受血者姓名性别：男/女年龄____民族____血型_____
输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无
临床诊断
一般状况：血红蛋白___________g/LHCT_____________%
血小板__________×10/LALT_____________u/L
9．
HBAg：阴性/阳性/待检Anti—HCV：阴性/阳性/待检S梅毒：阴性/阳性/待检Anti —HIV1/2：阴性/阳性/待检
预定输血成分及输血量：
（1）红细胞悬液_______________u（2）血浆（普通/新鲜）____ml
（3）冷沉淀_________ml（4）洗涤红细胞________u
（5）血小板（新鲜/冰冻）________u（6）全血____________u
（7）其它血液成份
申请医师主治医师申请时间月日时分
采血人采血时间送标本时间
注意事项：
1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。
2、出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。
3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。
4、本申请单需在输血前一日10：30前提交输血科（急诊除外）。
特殊病人使用血液成分需在当日
8：30前或前一日提交申请单。
备注2000ml以上用血医务科审批
）A1+、A2+型A注：若正定型有弱抗原，要标出凝集强度。
（如．。