输血记录单版

附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书

附件2：

以上审批表1600ml临床输血．

此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。．附件3：

贮存式自体输血申请表

4：附件输血不良反应回报单

__日___________填报人签名年___月 5：附件输血不良反应记录

：6附件．

产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录

新生儿性别 年龄丈夫孕/产妇 年龄

妊娠史第胎,,,流产史：

有 无,,,输血史： 有 无

结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7：

免疫性溶血性输血反应检查原始记录表

患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期

献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否

输血前后用激素或抗组胺药情况

临床症状

结论

输血科操作者输血科复核者检测日期年月日附件8、

血液标本接收记录

附件9：

血液出库登记表

附件10：

血液入库登记表：附件11 医院内部差错记录本

附件12：

血液退回血站记录

附件13：

仪器设备维修登记表

：附件14 仪器设备维护保养登记表维护内容

附件15：

临床合理输血评价记录

）D（Rh血型ABO病例号临床诊断女/科别姓名性别：男．

：附件16 血袋保存、销毁记录表

附件17：

冰箱水浴箱维护记录表

注：每周对冰箱、离心机进行清洁处理；融浆机、水浴箱换水及清洁处理附件18：

贮血冰箱温定记录表

附件19：

试剂出入库登记表

附件20：临床输血申请单

科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中

受血者姓名性别：男/女年龄____民族____血型_____

输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无

临床诊断

一般状况：血红蛋白___________g/LHCT_____________%

血小板__________×10/LALT_____________u/L

9．

HBAg：阴性/阳性/待检Anti—HCV：阴性/阳性/待检S梅毒：阴性/阳性/待检Anti —HIV1/2：阴性/阳性/待检

预定输血成分及输血量：

（1）红细胞悬液_______________u（2）血浆（普通/新鲜）____ml

（3）冷沉淀_________ml（4）洗涤红细胞________u

（5）血小板（新鲜/冰冻）________u（6）全血____________u

（7）其它血液成份

申请医师主治医师申请时间月日时分

采血人采血时间送标本时间

注意事项：

1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。

2、出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。

3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。

4、本申请单需在输血前一日10：30前提交输血科（急诊除外）。特殊病人使用血液成分需在当日

8：30前或前一日提交申请单。

备注2000ml以上用血医务科审批

）A1+、A2+型A注：若正定型有弱抗原，要标出凝集强度。（如．