系统解剖学笔记之__脑干

第四脑室脉络组织上有3个孔：单一的第四脑室正中孔median aperture of fourth ventricle，位于菱形窝下角的上方；成对的第四脑室外侧孔lateral apertures of fourth ventricle，位于第四脑室外侧隐窝的尖端（图17-17）。第四脑室通过此3个孔与蛛网膜下隙相通，脑室系统内的脑脊液通过这些孔注入蛛网膜下隙的小脑延髓池。
脑干腹侧面共有9对脑神经相连：① 动眼神经（Ⅲ）连于中脑，由大脑脚内侧(脚间窝)穿出；② 有4对脑神经连于脑桥：三叉神经（Ⅴ）连于脑桥基底部和小脑中脚的交界处；在延髓脑桥沟内，由内侧向外侧依次有展神经（Ⅵ）、面神经（Ⅶ）和前庭蜗神经（Ⅷ）相连；③ 有4对脑神经连于延髓：在橄榄背外侧自上而下依次为舌咽神经（Ⅸ）、迷走神经（Ⅹ）和副神经（Ⅺ）根丝相连；在锥体和橄榄之间有舌下神经（Ⅻ）根丝相连。
一、脑干
脑干brain stem是位于脊髓和间脑之间的较小部分，自下而上由延髓、脑桥和中脑组成。脑干位于颅后窝前部，其中延髓和脑桥的腹侧邻接枕骨斜坡，背面与小脑相连。延髓、脑桥和小脑之间围成的腔隙为第四脑室，其向下续于延髓和脊髓的中央管，向上接中脑的中脑水管 。
（一）脑干的外形
1. 脑干腹侧面 脑干的腹侧面有多处凹陷和膨隆。各部膨隆的深面有纵行的锥体束纤维或神经核，凹陷处则有不同的脑神经穿出。
（4）在灰质与白质之间的区域出现的网状结构面积急剧扩大，结构更加复杂，其中包含了生命中枢中许多重要的神经核团（网状核），如心跳、血压和呼吸中枢等。

1.脑干的灰质 脑干灰质的核团，根据其纤维联系及功能，可分为3类：脑神经核，与第3~12对脑神经发生联系；中继核，经过脑干的上、下行纤维束在此进行中继换元；网状核，位于脑干网状结构中。后两类合称“非脑神经核”。
（2）脑桥pons（图17-13） 腹侧面中部宽阔隆起，称脑桥基底部basilar part of pons，其正中线上的纵行浅沟称基底沟basilar sulcus，容纳基底动脉。基底部向两侧逐渐缩细的部分，称小脑中脚middle cerebellar peduncle（又称脑桥臂brachium pontis）。基底部与小脑中脚交界处有三叉神经根相连。
（1）脑神经核：已知脊髓灰质内含有与脊神经内4种纤维成分相对应的4种核团：脊神经内的躯体运动纤维，起始于脊髓前角运动核；内脏运动纤维，起始于脊髓侧角的交感神经核或骶副交感核；内脏感觉纤维，终止于脊髓中间内侧核；躯体感觉纤维则直接或间接终止于脊髓后角的有关核团。
在生物进化过程中，随着头部出现高度分化的视、听、嗅、味觉感受器，以及由鳃弓演化而成的面部和咽喉部骨骼肌，与脊神经相比，脑神经的纤维成分亦变得更加复杂——含有7种不同性质的纤维，脑干内部也随之出现了与其相应的7种脑神经核团（图17-18），具体包括：
（1）延髓medulla oblongata（图17-13）：形似倒置的圆锥体，下端平枕骨大孔处与脊髓相接，上端借横行的延髓脑桥沟bulbopontine sulcus与脑桥相隔开。延髓下部与脊髓外形相似，脊髓表面的各条纵行沟、裂向上延续到达延髓。其腹侧面正中为前正中裂，其两侧的纵行隆起称锥体pyramid，由大脑皮质发出的锥体束（主要为皮质脊髓束）纤维构成。在锥体的下端，大部分皮质脊髓束纤维左右交叉，形成发辫状的锥体交叉decussation of pyramid，将前正中裂部分截断。延髓上部，锥体外侧的卵圆形隆起称橄榄olive，其深面藏有下橄榄核。每侧橄榄和锥体之间的纵沟称前外侧沟，舌下神经根丝由此穿出。在橄榄的背外侧，自上而下依次有舌咽神经、迷走神经和副神经根丝穿出。
3.第四脑室fourth ventricle（图17-12，14~17）位于延髓、脑桥和小脑之间，近似四棱锥形。其底为菱形窝，尖向后上朝向小脑蚓。向上经中脑水管与第三脑室相通，向下可通延髓和脊髓的中央管。第四脑室顶的前上部由两侧小脑上脚及中央的上髓帆构成，后下部由下髓帆及第四脑室脉络组织构成。上髓帆superior medullary velum为位于两侧小脑上脚之间的一小块薄层白质板，向后下与小脑相连，其上方被小脑蚓所遮盖。滑车神经根在上髓帆内交叉后，由其上部出脑。下髓帆inferior medullary velum亦为薄片白质，在小脑扁桃体前上方，自前面向后下延伸很短距离，即移行为第四脑室脉络组织tela choroidea of fourth ventricle 后者向后下方连于菱形窝两外下界，第四脑室脉络组织由上皮性的室管膜ependyma以及外面覆盖的软脑膜和表面的血管构成。脉络组织内的部分血管反复分支，相互缠绕成丛状，夹带着软膜和室管膜上皮突入室腔，形成第四脑室脉络丛choroid plexus of fourth ventricle，可产生脑脊液。第四脑室脉络丛呈U形分布，两侧横行向外延伸至第四脑室的外侧隐窝，并经第四脑室外侧孔突出于蛛网膜下隙
（2）脑干内的灰质不再像脊髓内的灰质那样相互连续成纵贯脑干全长的灰质柱，而是聚合成彼此相互独立的各种神经核。
（3）脊髓灰质的神经核团基本上都与脊神经相联系；而脑干灰质的神经核团除包含与脑神经直接联系的脑神经核外，由于经过脑干的上行或下行的长纤维束以及脑干与小脑联系的纤维，有的终止于脑干，有的则在脑干内中继，因此又出现了许多与纤维束中继有关的神经核团—中继核。
脑brain(或encephalon)位于颅腔内，由胚胎时期神经管前部分化发育而成，其形态结构及功能都较脊髓更为复杂。成年人，脑的平均重量约为1400g。一般可将脑分为六部分：端脑、间脑、中脑、脑桥、延髓和小脑。通常将中脑、脑桥和延髓合称为脑干 。
胚胎早期，神经管前部首先分化为前脑forebrain（prosencephalon）、中脑midbrain（mesencephalon）和菱脑hindbrain（rhombencephalon）。此后，前脑进一步发育为端脑和间脑，中脑无明显的变化，菱脑则进一步发育为后脑metencephalon和末脑myelencephalon。随着胚胎的发育，后脑最终演化为脑桥和小脑，而末脑则形成为延髓。延髓向下经枕骨大孔平面与脊髓相连续。随着脑的进一步发育，胚胎时期的神经管内腔将在脑的各部内形成脑室系统。
脑桥腹侧下缘与延髓之间为深而明显的、横行的延髓脑桥沟，沟内自中线向外依次有展神经、面神经和前庭蜗神经根穿出。沟的外侧端，恰是延髓、脑桥和小脑的夹角处，临床上称为脑桥小脑三角pontocerebellar trigone，此部位的肿瘤常可侵及面神经和前庭蜗神经而出现相应的症状。
（3）中脑midbrain（图17-13） 上界为间脑的视束，下界为脑桥上缘。两侧粗大的纵行柱状隆起为大脑脚cerebral peduncle，其浅部主要由大量自大脑皮质发出的下行纤维组成。两侧大脑脚之间的凹陷称脚间窝interpeduncular fossa，动眼神经由此穿出。脚间窝的窝底由于有许多血管穿入的小孔，故称为后穿质posterior perforated substance。
（2）脑桥（图17-14） 背面的中部为菱形窝上半部（见菱形窝），其两侧为小脑上脚superior cerebellar peduncle（又称结合臂brachium conjunctivum）和小脑中脚，连于小脑。
（3）中脑（图17-14） 背面有上、下两对圆形的隆起，上方者称上丘superior colliculus，下方者称下丘inferior colliculus。二者的深面分别有上丘核和下丘核。通常将上、下丘合称为四叠体。在上、下丘的外侧，各有一横行的隆起称上丘臂brachium of superior colliculus和下丘臂brachium of inferior colliculus，分别与间脑的外侧膝状体和内侧膝状体相连。
(1)一般躯体运动核：共4对，自上而下依次为动眼神经核、滑车神经核、展神经核和舌下神经核，相当于脊髓前角运动核。它们发出一般躯体运动纤维分别支配由肌节衍化的眼外肌和舌肌的随意运动
(2)特殊内脏运动核：共4对。位于一般躯体运动核的腹外侧，网状结构内。自上而下依次为三叉神经运动核、面神经核、疑核以及副神经核。它们发出特殊内脏运动纤维支配由鳃弓衍化而成的表情肌、咀嚼肌、咽喉肌及胸锁乳突肌和斜方肌。将鰓弓衍化的骨骼肌视为“内脏”，是因为在种系发生上，鰓弓与属于内脏的呼吸功能有关。
（二）脑干的内部结构
和脊髓一样，脑干的内部结构也主要由灰质和白质构成，但较脊髓更为复杂，同时还出现了大面积的网状结构。和脊髓相比较，脑干的内部结构出现了如下的变化特征：
（1）延髓下部的结构类似脊髓，中央管依然保留，但逐渐移向背侧。至延髓上部及脑桥，中央管由背侧向两侧展开成菱形窝，和小脑共同围成第四脑室。因而原先围绕在中央管周围的灰质也相应向两侧展开，分布于菱形窝表面而变成第四脑室的室底灰质；同时，脊髓灰质内由前角至后角依次为躯体运动核、内脏运动核和感觉性核团的腹、背排列关系，在脑干的室底灰质内则变成了由中线向两侧的内、外侧排列关系。脊髓内围绕在灰质周围的白质结构至脑干中部则被推挤到脑干的腹外侧部。这样，脊髓内灰质和白质的内、外排列关系在脑干的大部分区域则变成了背、腹排列关系。
2. 脑干背侧面 脑干的背侧面与小脑相连。在其中分（延髓上半部和脑桥）由于中央管的敞开而形成一菱形浅窝，即菱形窝（图17-14），与小脑之间围成第四脑室。菱形窝下半部属于延髓，上半部属于脑桥，二者以横行的髓纹为界。
（1）延髓（图17-14） 背面的上部构成菱形窝的下半；下部形似脊髓，正中线的纵形浅沟为脊髓后正中沟的延伸。脊髓后索内的薄束、楔束向上延伸至延髓下部时，分别扩展为膨隆的薄束结节gracile tubercle 位于延髓后正中沟的两侧和楔束结节cuneate tubercle（前者的外上方），二者深面分别含有薄束核及楔束核，它们是薄束或楔束的终止核。楔束结节外上方的隆起为小脑下脚inferior cerebellar peduncle（又称绳状体restiform body），由与小脑相连的白质纤维构成。
（4）菱形窝rhomboid fossa （图17-14） 位于延髓上部及脑桥的背面，由延髓和脑桥内的中央管后壁开放形成。由于和小脑共同围成第四脑室，故又称第四脑室底。菱形窝的外上界为两侧的小脑上脚，外下界自内下向外上依次为薄束结节、楔束结节和小脑下脚。窝的外侧角与其背侧的小脑之间为第四脑室的外侧隐窝lateral recess of fourth ventricle，此隐窝逐渐向外延伸并转向腹侧。由外侧隐窝横行向内至中线可见不甚明显的浅表纤维束，称髓纹striae medullares，可作为脑桥和延髓在菱形窝表面的分界线。在菱形窝的正中有纵贯全长的正中沟median sulcus，将菱形窝分为对称的左、右两半。正中沟的两侧，各有一条大致与之平行的界沟sulcus limitans。界沟和正中沟之间的部分轻微隆起称内侧隆起medial eminence，其紧靠髓纹上方的部位，有一较明显的圆形隆凸称为面神经丘facial colliculus，其深面含展神经核及面神经膝；在髓纹下方，则可见两个小的三角形区域，内上方者为舌下神经三角hypoglossal triangle，内含舌下神经核，外下方者为迷走神经三角vagal triangle，深面含迷走神经背核。迷走神经三角的外下缘有一斜形的窄嵴称分隔索funiculus separans, 其和菱形窝下外缘（薄束结节）之间的狭窄带状区称为最后区area postrema, 此区富含血管，并被含有长突细胞的室管膜覆盖。界沟的外侧是较宽阔的三角形区，称前庭区vestibular area，其深面含有前庭神经核。前庭区外侧角有一小隆起称听结节acoustic tubercle，内含蜗神经背核。在新鲜标本上，界沟上端可见一呈蓝灰色的小区域，称为蓝斑locus ceruleus，其深面的细胞富含色素。菱形窝下角处，两侧外下界之间的圆弧形移行部称闩obex，与第四脑室脉络组织相连（图17-4~6）。