房颤脑卒中

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CHAPTER 3
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房颤抗凝治疗
缺血性卒中是房颤最为严重的并发症，
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2014 达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议 2017 consensus of the Asia Pacific Heart Rhythm Society on stroke prevention in atrial fibrillation 2017 中国心房颤动患者卒中预防规范
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2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS
房颤抗凝治疗
• 服用其他抗凝药期间发生急性缺血 性脑卒中的患者，可考虑换用达比 加群酯150mg bid • 高出血风险患者：对于HAS-BLED
前体药物
非肾脏/肾脏清除率 （指肾功能正常时） 肝脏代谢：CYP3A4 参与 进食对吸收影响 推荐与食同服 监测指标 主要不良反应
是
20%/80% 否 无影响 否 常规无需实验室监测 （APTT大于2.5倍参考值提示抗凝过度） 消化不良、类胃炎样症状、出血
否
65%/35% 是（清除，中度作用） 增加39% 必须 常规无需实验室监测 可以通过抗Xa因子活性来监测，但 是尚未建立目标值 出血
华法林和NOACs抗凝机制
利伐沙班 Xa因子抑制剂
达比加群 直接凝血酶抑制剂
NOACs比较
ຫໍສະໝຸດ Baidu特征
作用机理 生物利用度 有效剂量
达比加群
作为前药，被激活后可逆性直接抑制凝血酶 3%~7% 150mg bid或110mg bid
利伐沙班
直接、选择性地、可逆抑制Xa因子 单独服用：66% 与食同服：100% 20mg qd（高出血患者15mg qd）
12.14 华法林3mg po qn
抗 凝 治 疗 药 物
颅脑MRI+MRA示（12.15）：双侧 半卵圆中心及右侧脑室旁多发小 片状亚急性期脑梗死；两侧基底 节区、侧脑室旁及额顶叶皮层下 多发点片状缺血、梗死、软化灶； 脑动脉硬化脱髓鞘改变；两侧上 颌窦、筛窦及蝶窦炎。
12.18 华法林2.25mg po qn、低分子肝素钙注射液 1400AxaIU 皮下注射 q12h
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1
1 1 1 2 1 1 1 6
高血压（H）
肝和肾功能异常（A）（各1分） 卒中史（S） 出血史或出血倾向（B） INR波动大（E）
1
1或2 1 1 2
老年（≥65岁）（L）
药物和酗酒（D）（各1分） 患者
1
1或2 3
患者卒中和出血风险高，应给予口服抗凝药物治疗，加强监测凝血时间。
房颤抗凝治疗
11.14 华法林3mg po qn
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达比加群较利伐沙班优势：药物相互作用少、服用方便，无需与食物同服
房颤抗凝治疗
Dabigatran (RE-LY)、Rivaroxaban(ROCKET-AF)研究
减少脑卒中及体循环栓塞疗效： 达比加群酯 110 mg bid和利伐沙班 不劣于 华法林 达比加群酯150 mg bid 优于 华法林 大出血： 达比加群酯 150 mg bid和利伐沙班 不多于 华法林 达比加群酯 110 mg bid 少于 华法林 所有 NOACs 颅内出血发生率 低于 华法林
抗凝药物品种和剂量的选择
房颤抗凝治疗
NOACs与华法林比较
优 势 半衰期短，起效快、失效快 固定剂量 劣 势 半衰期短，药物依从性要求高 肾功能不全的患者需要调整剂量
无需常规监测凝血
药物、食物相互作用很少 颅内出血并发症减少
缺少常用的方法评估抗凝强度
胃肠道出血危险略增加 无特异性拮抗剂 目前价格较高
评分≥3的患者，建议剂量
利伐沙班 15mg qd 达比加群酯 110mg bid
华法林转换为达比加群酯的时机
• 首先停用华法林 • 监测 INR值 • INR﹤2.0时，可立即换用NOACs INR 2.0-2.5之间，最好第2天给药 INR>2.5时，应监测INR变化，待 INR﹤2.5 后按上述办法换药
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1 2 3 4
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患者服用华法林1月，INR控制达标， 用药期间出现脑梗死、左房内血栓 形成前期
临床药师建议调整治疗方案
经食管超声心动图（12.18）：1. 高血压型心脏病，左室肥厚；2. 室壁运动不规则；3.左房内自发 显影，考虑血栓形成前期；4.左 心耳未见明显血栓；5.左室舒张 功能减低，收缩功能正常。
房颤抗凝治疗
与。
房颤抗凝治疗
• ESC 2016房颤管理指南
华法林治疗INR达目标值2.0-3.0时， 脑卒中风险下降64%，死亡风险下
降26%
• 2017 中国心房颤动患者卒中预防规范 华法林治疗可使脑卒中的相对危险度 降低64%，缺血性脑卒中相对风险度 降低67%
INR控制达标，但仍有脑卒中风险！
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房颤抗凝治疗
• 非瓣膜病房颤患者脑卒中预防
优先推荐NOACs
• 既往有缺血性脑卒中、短暂性 脑缺血患者，NOACs优于华法林
建议患者调整为NOACs
2017 consensus of the Asia Pacific Heart Rhythm Society on stroke prevention in atrial fibrillation 2017 中国心房颤动患者卒中预防规范 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS
抗 凝 治 疗 药 物
临床药师建议
12.18 停用华法林
12.18 INR 2.53
12.19 INR 2.15
临床药师建议
12.20 加用达比加群酯胶囊 110mg bid
SAMe-TT2R2评分 危险因素 性 别（如女性） 年龄（﹤60岁） 病史以下疾病至少两个：高血压、 糖尿病、冠状动脉疾病（CAD）/ 心 肌梗死（MI）、外周动脉疾病、慢 性心力衰竭、脑卒中史、肺病、肝 肾疾病） 使用存在相互作用的药物（如控制 心律用的胺碘酮） 2 年内吸烟 种族（非白人） 患者 评分 1 1 1
1 2 2 4
SAMe-TT2R2评分≥3，推荐使用
2017 consensus of the Asia Pacific Heart Rhythm Society on stroke prevention
患者卒中风险评估
CHA2DS2-VASC评分
危险因素 评分
患者出血风险评估
HAS-BLED评分 基线特征 评分
慢性心力衰竭/左心室收缩功能障碍（C）
高血压（H） 年龄≥75岁（A） 糖尿病（D） 脑卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞史 （S） 血管疾病（V） 年龄65-74岁（A） 性别因素（如女性）（Sc） 患者
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口服抗凝药转换是否需要桥接
当需要中断口服抗凝药治疗时，除
有机械瓣膜的患者外，桥接治疗并
不能使患者受益。
因此，从华法林过渡到达比加群 酯，无需肝素桥接治疗，监测 INR值，选择适时时机
房颤抗凝治疗
11.14 华法林3mg po qn 12.14 华法林3mg po qn
12.15 INR 2.70