房颤脑卒中
华法林预防老年性房颤患者缺血性脑卒中的临床观察
心房纤颤是 缺血性卒中的独立危险因素 ， 心房颤动引起栓 ｌ 资料 与方 法 塞的相关危险因素包括卒中或 Ｔ Ｉ Ａ史 、 高血压史（ 尤其收缩压升 １ ． １一般资料 ：选择 ２ ０ ０ ８年 ６月一 ２ ０ １ １ 年６ 月住院和门诊患者。 高） 、 糖尿病 、 高龄（ ６ ５ 岁以上） 、 心力衰竭等。心房颤动导致 的脑 人选标准： ①年龄３６ ５ 岁， 性别不限 ； ②心房颤动持续时间均＞ １ 卒中具有很高的病死率和致残率 ， 给患者本人、 家庭和社会带来 年。 用药转复失败或不能长期维持； ③有一个以上高危因素（ 高危 极大的精神和经济负担。因此 ， 心房颤动的治疗 目标除控制心室 因素包括缺血性脑卒中或 Ｔ Ｉ Ａ史。 高血压病史 ， 糖尿病史 ， 心功能 率、 维持窦性心律外 ， 更重要的是预防血栓栓塞事件的发生。 栓塞 不全 。 冠心病史 ｏ＠Ｎ Ｖ Ａ Ｆ ； ⑤ 高血压用药后Ｉ ｔ ｌ ｌ ／ ￣ ， ＜ １ ５ ０ ／ ９ ０ ｍ ｇ Ｈ ｇ ； 发生率越高， 从抗凝治疗中获益越大 ， 所 以， 有危险因素的老年房 ⑥脑梗死时问必须＞ ３ 个月。 排除严重肝、 肾、 肺功能损害 。 顽固性 颤患者应用抗凝治疗的效价 比最大。随着全球人Ｉ ＝ １ 的老龄化 ． 房 心衰 ， 顽固性高血压 ， 脑 出血患者： 有明显出血倾向患者及已知华 颤抗凝治疗的必要性越来越受到重视 ， 而华法林能使非瓣膜病性 法林过敏史者（ 华法林组） 。 共入选病人 １ ２ ６ 例， 随机分为两组 ： 华 房颤患者血栓栓塞的危险性降低 。因此， 加强对房颤患者的抗凝 法林治疗组和阿司匹林对照组。 治疗组人选病人 ６ ３ 例， 男３ ８ 例， 治疗 ， 预防缺血性脑卒中具有较大的临床价值及社会效益。多个 女２ ５例。 其中， 心功能 Ｎ Ｙ Ｈ Ａ Ｉ Ｉ — Ｉ Ｖ级 ３ ２ 例， 高血压病史 ３ ５例。 ２ 随机试验综合分析显示 ，华法林有效抗凝可使脑卒中危险下降 型糖尿病史 ７ 例， 脑卒 中史 ５ 例， 冠心病 ２ ２例， 植入 Ｖ Ｖ Ｉ 起搏 ４ ６ ８ ％， 而阿斯匹林使脑卒中危险仅下降 ２ １ ％￣ Ｉ 。 例。对照组入选病例 ６ ３ 例 ，男 ３ ６ 例 ，女 ２ ７例。其 中，心功能 阿司匹林仅通过使血小板环氧化酶失活 ， 抑制花生四烯酸的 Ｎ Ｙ Ｈ Ａｌ ｌ ￣ Ｉ Ｖ级 ３ Ｏ例 ，高血压病史 ３ ３ 例， ２型糖尿病史 ５ 例。 脑 代谢 ， 使其代谢产物 Ｔ Ｘ Ａ合成减少， 从而抑制血小板 的聚集， 对 卒中史 ４ 例， 冠心病 ２ ｌ 例。 植入 Ｖ Ｖ Ｉ 起搏 ４ 例。华法林组与对照 凝血系统影响不大。华法林是双香豆类 口服制剂， 通过与维生素 组性别、 年龄、 危险因素构成差异均无统计学意义（ 尸 ＞ ０ ． ０ ５ ） ， 具有 Ｋ竞争羧化酶 。 使凝血因子 Ｉ Ｉ 、 Ｖ Ｉ Ｉ 、 Ｉ Ｘ、 ｘ合成受阻 ， 血液中浓度降 可 比性。 低， 从而达到 良好的效果 。 老年心房颤动患者血清中纤维蛋白原、 １ ． ２用药方法 ： 治疗组 同意接受 口服华法林（ 上海信谊药业公司 Ｄ二聚体含量升高， 易形成血栓 。 而华法林可使其降低 。 进一步达
心房颤动卒中评估及抗凝治疗
评分 +1
+1 +2 +1 +2 +1 +1 +1
根据危险评分的抗凝推荐
• 男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐抗凝治 疗
• 评分为1分（男性）、2分(女性）者，根据获 益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药
• 女性性别在无其它卒中危险因素存在时不增 加卒中风险 [18-19]
• 评分为0分，不用抗凝及抗血小板药物
内容
• 如何评估卒中危险 • 如何评估出血风险 • 抗凝药物选择
出血的临床风险评分
基于出血风险评分，抗凝治疗患者可纠正和不可纠正的出血危险因素
可纠正的危险因素 高血压(特别是收缩压>160 mm Hg)a,b,c INR不稳定或维生素K拮抗剂治疗的患者达 到治疗范围的时间<60% 药物诱发性出血，如抗血小板药物和非类 固醇抗炎药物a,d 过量饮酒（≥8饮品/周）a,b 潜在可纠正危险因素
P<0.001
P<0.001 P<0.001
P<0.001
卒中年发生率
1-2
3
4
>4
CHA2DS2-VASc评分
AMADEUS研究纳入4576例接受抗凝治疗的房颤患者，评估肾功能对抗凝疗效的影响
.Stavros Apostolakis, et al. European Heart Journal (2013) 34, 3572–3579
➢ 病因： • 非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数（甲亢、高血压、冠心
病、心衰等） • 在发展中国家，瓣膜病房颤仍较为常见（风心二尖瓣狭窄）
中国心房颤动卒中预防指导规范2017
房颤的筛查
2021021年2年
心房颤动患者的脑卒中风险评估及危险因素的最新进展
ＡＢＣ评 分 重 视 生 物 标 志 物 水 平 对 卒 中 预 测 的 价 值。年龄、卒 中 ／短 暂 性 脑 缺 血 发 作 史、Ｎ末 端 脑 钠 肽前体以及高敏心肌肌钙蛋白 Ｉ对卒中预测的区分
度和一致 性 均 好 于 ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ，即 使 删 除 卒 中 ／ 短暂性脑缺 血 发 作 史 （ＡＢＣ评 分 中 权 重 最 高 的 危 险 因素 ），ＡＢＣ评 分 的 风 险 预 测 能 力 依 旧 显 著 好 于 ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ，针 对 低 危 患 者 （年 卒 中 发 生 率 ＜ １％），ＡＢＣ评 分 是 比 ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ更 灵 敏 的 预 测 模 型 ［２］。 ２３ ＡＴＲＩＡ评分
表 １ 房颤患者卒中风险评分的适用特征
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相较于最初的 ＣＨＡＤＳ２，ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ大幅增加 了高危患者的检出率，但预测能力尚不足（Ｃ指数 ＜ ０７）。保留 ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ主体的改良版本 则 较 原 版本统计效力有着部分提高。 １１ Ｒ２ＣＨＡＤＳ２
Ｒ２（ｒｅｎａｌｒｉｓｋ）指 肾 病 风 险。肾 小 球 滤 过 率 ＜ ６０ｍＬ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ２）的患者房颤发病率远高于一般
房颤患者脑卒中的预防课件
2. Stewart S, et al. Heart 2004; 90: 286–92; 3. Savelieva I, et al. Europace 2008; 10: 647–65
Other points about AF
• Can be symptomatic or asymptomatic • If asymptomatic then how do you pick it
• Evidence of effectivness
– N Essex screened 30000 in 6 weeks
Protocol
Patients aged over 65 years, who have no record of AF, will have
their pulse checked for at least 30 seconds to look for irregularity.
Core message
Atrial fibrillation causes stroke
Detecting AF
Detecting AF
• Pulse • ECG • 24hr ECG • Fancy kit
• ECG (preferably 12-lead)
– Still the cornerstone of AF diagnosis
What is atrial fibrillation (AF)?
“Atrial fibrillation is an atrial tachyarrhythmia characterised by predominantly uncoordinated atrial activation”
“A fast / irregular heart”
心内科房颤抗凝治疗
心内科房颤抗凝治疗心房颤动（简称房颤）是常见快速性心律失常之一。
在所有房颤类型中，非瓣膜性房颤（NVAF）的发病率最高，故其为国内外房颤研究关注的重点。
截至2010年，全球房颤患者数约为3350万例。
我国房颤患者已超800万，其中约500万为NVAF患者。
房颤是脑卒中的独立危险因素，NVAF患者的脑卒中患病率为健康成年人的5~6倍，且房颤引发的卒中致死、致残率分别高达20%、60%。
抗凝治疗是预防房颤相关性卒中的核心措施。
研究显示，抗凝治疗可使房颤患者脑卒中发生率从6%降至2.2%。
基层是管理以心血管疾病为代表的慢性病的“主阵地”，但目前NVAF患者抗凝治疗管理工作尚未在社区得到充分开展。
1指南建议２０１７年，美国心脏病学会和美国心脏协会的指南建议，ＴＡＶＲ后高出血风险（ＣＨＡ２ＤＳ２⁃ＶＡＳｃ评分法：女性≥３分，男性≥２分）患者先使用双联抗血小板方案治疗６个月，低出血风险者先口服抗凝药物治疗３个月，之后均终身使用单抗血小板方案。
欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会的指南建议，有抗凝指征的ＴＡＶＲ术后患者，高出血风险者单纯终身口服抗凝药物治疗，低出血风险者先口服抗凝药物联合单抗血小板３个月，之后终身口服抗凝药物治疗；无抗凝指征者，高出血风险者终身使用单抗血小板方案，低出血风险者先使用双联抗血小板方案３～６个月，之后终身使用单抗血小板方案。
《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（２０２０更新版）》的抗凝策略沿用上述四个欧美指南的推荐，建议对于合并房颤的患者使用单一抗凝治疗的方法，同时因为证据不足且存在争议（有研究表明应用ＮＯＡＣｓ在主要不良心血管事件发生率方面，不仅与华法林相比无差异，且高于抗血小板药），暂不推荐ＮＯＡＣｓ。
2互联网规范教育①规范老年房颤患者专属云随访平台：设置适合老年人浏览的应用软件，如大字体、重要内容突出标注、教育文章推送和用药提醒通知的声音洪亮等，避免老年患者错失平台通知；②心内科工作站建立：由资深心内科医护人员组成，根据老年房颤患者常见问题，如房颤相关知识（危害、危险因素、潜在风险、并发症及对应的健康管理）、抗凝治疗相关知识（华法林药理作用、适应证、禁忌证、用法、用量、不良反应及对应的健康管理）、饮食原则、运动原则等进行针对性教育，反复线上讨论后规范统一教育内容；③平台文章推送：由护士或平台工作人员拟写统一宣教内容文章，医师审阅后在平台发布，每日或每周推送给患者，并设置签到或阅读后课堂问答，落实对老年房颤患者的规范教育；④个体化提醒管理：通过随访平台、微信、短信等方式，针对患者病情设置个性化用药提醒，包括药物剂量、时间和特殊剂量切药方法，及按时行INR检测的提醒；⑤规范诊治管理：对线下多家医院房颤相关诊疗进行规范化管理，消除患者因距离就近原则或信任原则治疗前后选择不同机构，出现诊疗差异和资料缺失情况，尽可能保证各区域老年房颤患者享受统一的教育资源；⑥建立老年患者和子女微信群：将平台每日或每周推送的文章发至群聊，二次提醒患者接受教育，并在群中每日提醒用药和INR监测，加深对患者规范化管理。
脑卒中各种评分表
相对禁忌症（（在在3h3内h内rtrPtAP静A静脉脉溶溶栓栓的的基基础础上上另另行行补补充充如如下下）） 1、年龄>80岁 2、严重卒中（NIHSS评分>25分） 3、口服抗凝药（不考虑INR水平） 4、有糖尿病和缺血性卒中病史
注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；INR：国际标准化比值
分级如下：
0-1分：正常或近乎正常 1-4分：轻度卒中/小卒中 5-15分：中度卒中 15-20分：中-重度卒中 21-42分：重度卒中
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1、有时候读书是一种巧妙地避开思考 的方法 。20.1 2.1320. 12.13Sunday, December 13, 2020
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2、阅读一切好书如同和过去最杰出的 人谈话 。10:1 5:5010: 15:5010 :1512/ 13/2020 10:15:50 AM
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6、意志坚强的人能把世界放在手中像 泥块一 样任意 揉捏。 2020年 12月13 日星期 日上午 10时15 分50秒 10:15:5 020.12. 13
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7、最具挑战性的挑战莫过于提升自我 。。20 20年12 月上午 10时15 分20.1 2.1310: 15Dece mber 13, 2020
ABCD2评分量表（TIA早期卒中风险预测工具）
所有的怀疑TIA的患者应该进行包括明确卒中风险在内的全面评估。应在治疗的初期 就使用ABCD2评分工具进行卒中风险系数评估。评分≥4，双抗治疗。
ABCD2评分0-3分判定为低危人群，4-5分为中危人群，6-7分为高危人群。
Essen卒中复发风险评分量表 （Essen Stroke Risk Score，ESRS）
注：rtPA:重组组织型纤溶酶原激活剂；INR：国际标准化比值；APTT：活化部分凝血 活酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间
房颤与脑卒中 ppt课件
中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜
2727
值得重视的临床特征
（1）起病时意识 （2）发病时有抽搐 （3）起病时有头痛及恶心呕吐
但病初有剧烈头痛及抽搐并不可靠
中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜
2828
值得重视的临床特征
多数栓子阻塞于大脑中动脉或其分支 大脑前动脉10% 椎基底动脉栓塞l0％ 病 变 范 围 大 、 神 经 功 能 障 碍 严 重 、 常 无 TIA 先 兆 心源性栓子阻塞小的穿动脉引起腔隙性梗塞者 甚罕见
常反复致脑栓塞， 2／3复发于首次发病后1年 之内
中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜
2222
风心病脑栓塞90％有房颤
二尖瓣狭窄者每年约有4％发生脑栓塞，合并房颤 者危险性增加3—7倍，比正常人高18倍
栓子最易在房颤发病后不久或房颤纠正后不久脱 落
中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜
2323
心源性脑栓塞
其他：高血压、女性、糖尿病、左心室肥大、
伴左心室机能障碍的冠状动脉疾病、 各
型心肌病、心包炎、先天性心 脏 病
中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜
1212
10150例患者中
老龄（５８.１％） 高血压（４０.３％） 冠心病（３４.８％） 心衰（３３.１％） 风 湿 性 瓣 膜 病 （ ２ ３ . ９ ％ ）
中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜
3131
发生率
Hacke等报告mMCAI占所有幕上脑梗死的5.3% 瑞 士 Lausanne 脑 卒中 登记 中 mMCAI 占所 有缺 血性 脑卒中的7.6% 在心房纤颤的脑梗死患者中高达15%
中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜
3232
房颤抗凝管理是预防脑卒中的重中之重
房颤抗凝管理是预防脑卒中的重中之重心房颤动（房颤），是最常见的心律失常之一。
有调查显示，中国人群的房颤发病率约为0.77%；大量的医学研究表明，房颤的发生率会随着年龄的增长而不断升高；有证据表示，未来我国房颤患者数量还将持续增长；而且，由房颤引发的脑卒中风险较普通人群高5倍，且病死率及致残率远高于其他原因引发的脑卒中。
目前，房颤的治疗仍是心律失常领域的难题之一。
甘肃省人民医院心血管病研究中心主任谢萍教授，长期从事有关心血管疾病发生机制及其药物防治课题的研究，擅长心血管内科常见病、多发病的诊治及疑难危重症的抢救治疗、冠心病的介入诊疗手术，而且在心律失常的经导管射频消融术和永久性人工心脏起搏器的植入技术领域，具有独到的见解和很高的造诣；她多年关注房颤的临床研究和治疗，在房颤抗凝治疗方面有着丰富的临床经验。
日前，本刊记者就房颤的临床防治、房颤的抗凝治疗管理等话题，对谢萍教授做了深入采访。
房颤抗凝的新型药物谢萍教授认为：“如何在房颤患者中筛选出卒中的中高危人群给予抗凝治疗，一直是临床工作的焦点。
为了更好地评估脑卒中高危人群以及指导房颤抗凝，2010年的欧洲房颤指南和2014年的美国房颤管理指南，均建议使用*****-VASc评分方案。
我国临床上通常也采用这一评分方案。
”谢萍教授接着说：“此外，由于房颤在抗凝治疗的同时也带来了出血风险，美国最新房颤指南还首次建议使用HAS-BLED评分系统，在应用抗凝药物前评估出血风险。
对于经典药物华法林抗凝治疗的患者，若国际标准化比值（INR值）控制不稳定，新指南则建议使用新型抗凝药物。
”谢萍教授表示：“新型抗凝药的研究主要是以华法林作为标准对照进行，重点研究其安全性评价、干扰因素、抗凝机制以及抗凝强度等。
”之后，她陆续介绍了“达比加群”等其他4种新型抗凝药物——达比加群：在RE-LY研究中，纳入的18 113名房颤患者被随机分为达比加群150 mg bid组、达比加群110 mg bid组、华法林组。
6种房颤管理方法远离卒中并发症(心房颤动与卒中预防)
6种房颤管理方法远离卒中并发症1抗凝治疗预防卒中2019AHA/ACC/HRS指南指出抗凝适应证为男性CHA2DS2-VASc评分22分，女性CHA2DS2-VASc评分23分（I类）。
除二尖瓣中、重度狭窄以及机械瓣置换术后的房颤患者外，均应首选新型口服抗凝药（NOAC）。
如患者使用华法林抗凝但不能维持INR水平时，则可以换用NoAC（例如，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）。
选择抗凝治疗方案时，应注意平衡卒中和出血风险，可通过CHA2DS2-VASc和HAS-BLED等评分系统进行评估，并严格评分，综合选择。
2左心耳封堵研究证实左心耳封堵可降低心血管及全因死亡风险，对卒中的预防效果更佳。
《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）》指出，对于CHA2DS2-VASC评分22的非瓣膜性房颤患者，具有下列情况之一者可进行左心耳封堵以预防卒中：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③HAS-BLED评分23分，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（IIa,B）o3心室率控制房颤心室率控制包括急性心室率控制和长期心室率控制。
房颤患者的最佳心室率控制目标值尚不明确，需根据患者的症状及合并症、心功能状态等情况个体化地确定。
宽松心室率控制（静息心率＜110次∕min）可作为心室率控制的初始心率目标（Ila,B）o若血流动力学不稳定，可直接同步电复律（I,B）。
血流动力学不稳定或左室射血分数（LVEF）显著降低者，可考虑静脉使用胺碘酮以急性控制心室率（lib,O o LVEF240%的房颤患者，可选择口服B受体阻滞剂、非二氢毗咤类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫草）或地高辛（I,B）；LVEF＜40%的房颤患者，可选择口服B受体阻滞剂或地高辛（I,B）。
单一药物未能达到心室率控制目标时，可考虑联合药物治疗（∏a,B）o完善超声心动图检吊（I.O进行室率控制治疗（I.B）.必要时联合为物治疗（Ua.C）初始11标静息心率＜110次∕min（Ila.B）,避免心动过缓左心室射血分数去40%—!- ------------------ YP受体阻维拉帕米/ Wtrr4滞剂地尔破尊世商辛联合用药以达到靶心率目标或进一步控制症状地高节地高辛•剂.或维拉帕------- --------- 米/地尔破草图2房颤心室率控制的药物选择流程推荐静脉使用B受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔）或非二氢毗咤类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫草）用于急症但不伴有预激综合征房颤患者的心室率控制。
房颤的症状和防治方法
房颤全称为心房颤动，是一种常见的心律失常。
心脏就像一个勤劳的鼓手，正常情况下会有规律地跳动，而房颤时，心脏的节奏就会变得混乱，导致心跳不规律。
这种“小乱跳”可不容小觑，它可能会给我们的健康带来一系列问题。
轻松了解房颤房颤的症状可能包括心悸、气短、疲劳、头晕等。
有些人可能没有任何症状，而这并不代表房颤不存在问题。
所以，定期体检是非常重要的，特别是对于年龄较大或有心脏病史的人来说。
发生房颤的原因有很多，其中一些因素可能包括高血压、心脏病、糖尿病、肥胖、饮酒、甲状腺疾病等。
有时候，房颤也可能是特发性的，也就是说没有明确的原因。
房颤不仅影响生活质量，还可能导致并发症。
其中最严重的并发症是脑卒中。
因为房颤时，会增加血液在心脏内形成血栓的风险，这些血栓可能会脱落并随血液流动，堵塞脑部血管，导致脑卒中。
此外，房颤还可能导致心力衰竭、心搏骤停等问题。
通过药物治疗房颤一般来说，如果房颤症状较轻，或者发作不频繁，医生可能会建议你先尝试药物治疗。
这些药物就像是“镇静剂”，可以让房颤安静下来，让你的心跳恢复正常。
药物治疗是一种常见的治疗方法，医生可能会开具抗心律失常药物来帮助控制心跳节奏，还可能会开具抗凝药物来降低血栓形成的风险。
通过手术治疗房颤射频消融和起搏器植入术如果药物治疗效果不佳，或者无法有效解决时，可能需要进行心脏消融手术或植入心脏起搏器等治疗方法。
当房颤症状加重，比如出现心悸、气短和疲劳，以至于干扰了患者的日常生活时，射频消融术可能成为缓解这些不适的有效方案。
此外，对于那些已经尝试了众多药物治疗但仍频繁发作的房颤患者来说，射频消融可能会提供更为显著的疗效。
根据2023年美国心脏协会（A H A ）发布的最新房颤管理指南，对于症状明显且无法耐受或对药物治疗无反应的房颤患者，建议考虑进行导管消融治疗。
该指南还特别指出，即便是阵发性房颤或是伴有心力衰竭的房颤患者，也推荐将导管消融作为治疗选项。
射频消融就像是对心脏进行一次“小手术”，通过导管将能量传递到心脏的特定部位，消除那些引起房颤的异常电信号。
房颤患者脑卒中的二级预防——马长生访谈
华 法 林 的用 药 过 程 中需 严 密 监 测 国 际 标 准 化 比值
（Ｎ 。 Ｉ Ｒ）
房颤患者行支架治疗后 ， 可短期联合应用 阿司匹林
（０ ／ ） 氯 吡格 雷 （５ｍ ／ ） 华法 林 。其 中 ， １０ｍｇｄ 、 ７ ｇｄ 及
植 入金 属裸 支 架者 三 者 联 用 １个 月 ， 物 洗 脱 支 架 药
马长 生 ： 法 林 或 阿 司 匹林 、 吡 格 雷 。对 于 华 氯
马 长生 ： 栓 治 疗 开 始前 对 出血 风 险 进 行 评 估 抗
Ｃ Ａ Ｓ 评分 ≥２且无 禁忌证 的患者 ， Ｈ Ｄ２ 推荐 长期 口
服调 整 剂 量 的华 法 林 抗 凝 治疗 使 ＩＲ达 到 ２ ０～ Ｎ ．
中预 防 ； 比加 群酯 已在 中国香港 地 区上市 ； 血小 达 抗
（５ ｇ２次／ ） 防 卒 中和 系 统 性 栓 塞 的有 效 性 １０ｍ ， ｄ预 高， 可考 虑应 用 。 （ ） ２ 如果 患 者 出 血风 险高 ， 于达 由 比加 群 （ １ ｇ２次／ ） 防 血 栓 栓 塞 事 件 同样 有 １０ｍ ， ｄ预 效 而颅 内 出血 和严 重 出血 发 生率 较低 。Ｃ Ｄ ２评 ＨＡ Ｓ
三联 抗栓 治疗 的疗程 ， 联 抗栓 治疗 过 程 中 ， 三 建议 联 合 应 用抑 酸 药物 预 防 消化 道 出血 ， 加 Ｉ Ｒ监 测 频 增 Ｎ
５０～９０之 间 ， 者 无 出血 及 高 危 出血 倾 向 ， ． ． 患 可停
用华发 １ ２ ， Ｒ降到 目标范围后从小量开始使 ～ 次 Ｉ Ｎ
编辑 ： 继发 性 出血 的对抗 治 疗策 略是 什 么 ？ 马 长生 ： 法林 抗凝 过 度 的处理 ： 国心脏 病学 华 美 会 （ Ｃ ／ 国心脏 协会 （ Ｈ 华 法 林 应 用 指南 中 Ａ Ｃ）美 Ａ Ａ） 建议 ：１ Ｉ Ｒ＜ ． （ ）Ｎ ５ ０时 ， 临床 上 无 明显 出血 ， 需 要 不
中国心房颤动患者卒中预防规范ppt课件
➢ 减弱华法林抗凝作用的药物：巴比妥、利福平、卡马西平等增强肝脏对华法林的 清除，减弱华法林的抗凝作用。 长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的 PT 不产生影响。
➢ 抗凝治疗可增加出血风险，但如很好地控制国际 标准化比值（INR），合理选择药物及剂量，控制 其他出血危险因素（如高血压）等规范治疗情况 下，颅内出血的发生率 0.1%~0.6%，比既往有明 显降低［19］。
➢ 在治疗前及治疗中应注意对患者出血风险动态评 估，确定相应的治疗方案。目前有多种评估方法 应用于临床，出血危险评估（表 2），分为可纠 正和不可纠正的危险因素［20］。
瓣膜病合并房颤的脑卒中风险评估与抗凝策略
2015
2017
无需再进行栓塞危险因素评分。
2015出血风险评估与抗凝策略
目前有多种评估方法应用于临床,其中HAS-BLED 评分系统被认为是最简便可靠的方案(表3)。评分为 0~2分者属于出血低风险患者,评分≥3分出血风险增 高。
2017出血风险评估与抗凝策略
➢ 血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见 的表现类型。在非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中的年发生率约 5％，是 无房颤患者的 2~7 倍，而瓣膜病房颤脑卒中发生率是无房颤患者的 17 倍 ， 并且随着年龄的增长，这种风险进一步增高 。
➢ 房颤所致脑卒中占所有脑卒中的 20%。 ➢ 研究数据表明房颤患者在相同的栓塞风险评分下，亚洲人群发生脑卒中风
［20］ Kirchhof P，Benussi S，Kotecha D，et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS［J］. Eur J Cardiothorac Surg，2016，50 （5）：e1-e88. DOI：10.1093/eurheartj/ehw 210
心房颤动卒中风险评估进展(完整版)
心房颤动卒中风险评估进展（完整版）一、房颤卒中风险评估发展史从最初1991年Framingham研究证实房颤增加卒中风险开始，卒中风险评估经历了预测精度提高和从识别高危患者转为排除低危患者的主要历程。
2001年，CHADS2评分首次建立，发表于美国医学会杂志（JAMA）。
在这项美国人群的队列研究中（n=1733），CHADS2评分凭借较高的预测准确度（C指数0.82），被用于进行房颤患者卒中风险的评估6。
该评分综合了最主要的卒中风险因素，包括心力衰竭（C-congestive heart failure）、高血压（H-hypertension）、高龄（A-age ≥75）、卒中及短暂性脑缺血发作史（S-stroke or transient ischemic attack）。
该评分的优点在于能够识别卒中高危患者（CHADS2 ≥2分），但该评分中0-1分的患者也有相当高的卒中风险。
2010年，在CHADS2评分的基础上，一项研究对卒中风险进行了再分层，建立了CHA2DS2-VASc评分，成为目前房颤卒中风险评估和抗凝策略制定的基石7。
该评分增加了血管疾病（V-vascular disease）和性别（S-sex category）因素，同时将年龄分为三层（<65, 65-74, ≥74）。
藉此，CHA2DS2-VASc评分提高了房颤卒中风险评估的准确性。
更重要的是该评分能有效识别卒中低危患者（0-1分）。
在被CHADS2评分判定为低危的患者中，仍然有1.4%/年的卒中风险；而被CHA2DS2-VASc判定为低危的患者未发生栓塞、卒中事件，可以不进行抗凝治疗。
目前该评分在众多人群中得到验证，受到诸多国际权威指南的推荐。
二、卒中风险评估国际研究现状目前针对房颤卒中风险评估研究主要集中于以下几个方面：现有评分模型的验证及改进；应用生物标志物进行卒中风险分层；卒中风险的动态评估；各房颤亚型对卒中风险的影响；房颤射频消融后卒中风险评估与决策制定。
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CHA2DS2-VASC评分
危险因素 评分
患者出血风险评估
HAS-BLED评分 基线特征 评分
慢性心力衰竭/左心室收缩功能障碍（C）
高血压（H） 年龄≥75岁（A） 糖尿病（D） 脑卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞史 （S） 血管疾病（V） 年龄65-74岁（A） 性别因素（如女性）（Sc） 患者
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O
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CHAPTER 3
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SECTION 01
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SECTION 02
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SECTION 03
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房颤抗凝治疗
缺血性卒中是房颤最为严重的并发症，
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1
1 1 1 2 1 1 1 6
高血压（H）
肝和肾功能异常（A）（各1分） 卒中史（S） 出血史或出血倾向（B） INR波动大（E）
1
1或2 1 1 2
老年（≥65岁）（L）药源自和酗酒（D）（各1分） 患者1
1或2 3
患者卒中和出血风险高，应给予口服抗凝药物治疗，加强监测凝血时间。
房颤抗凝治疗
11.14 华法林3mg po qn
评分≥3的患者，建议剂量
利伐沙班 15mg qd 达比加群酯 110mg bid
华法林转换为达比加群酯的时机
• 首先停用华法林 • 监测 INR值 • INR﹤2.0时，可立即换用NOACs INR 2.0-2.5之间，最好第2天给药 INR>2.5时，应监测INR变化，待 INR﹤2.5 后按上述办法换药
前体药物
非肾脏/肾脏清除率 （指肾功能正常时） 肝脏代谢：CYP3A4 参与 进食对吸收影响 推荐与食同服 监测指标 主要不良反应
是
20%/80% 否 无影响 否 常规无需实验室监测 （APTT大于2.5倍参考值提示抗凝过度） 消化不良、类胃炎样症状、出血
否
65%/35% 是（清除，中度作用） 增加39% 必须 常规无需实验室监测 可以通过抗Xa因子活性来监测，但 是尚未建立目标值 出血
房颤抗凝治疗
• 非瓣膜病房颤患者脑卒中预防
优先推荐NOACs
• 既往有缺血性脑卒中、短暂性 脑缺血患者，NOACs优于华法林
建议患者调整为NOACs
2017 consensus of the Asia Pacific Heart Rhythm Society on stroke prevention in atrial fibrillation 2017 中国心房颤动患者卒中预防规范 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS
与。
房颤抗凝治疗
• ESC 2016房颤管理指南
华法林治疗INR达目标值2.0-3.0时， 脑卒中风险下降64%，死亡风险下
降26%
• 2017 中国心房颤动患者卒中预防规范 华法林治疗可使脑卒中的相对危险度 降低64%，缺血性脑卒中相对风险度 降低67%
INR控制达标，但仍有脑卒中风险！
房颤抗凝治疗
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS
房颤抗凝治疗
• 服用其他抗凝药期间发生急性缺血 性脑卒中的患者，可考虑换用达比 加群酯150mg bid • 高出血风险患者：对于HAS-BLED
患者服用华法林1月，INR控制达标， 用药期间出现脑梗死、左房内血栓 形成前期
临床药师建议调整治疗方案
经食管超声心动图（12.18）：1. 高血压型心脏病，左室肥厚；2. 室壁运动不规则；3.左房内自发 显影，考虑血栓形成前期；4.左 心耳未见明显血栓；5.左室舒张 功能减低，收缩功能正常。
房颤抗凝治疗
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1 2 3 4
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1 2 2 4
SAMe-TT2R2评分≥3，推荐使用
2017 consensus of the Asia Pacific Heart Rhythm Society on stroke prevention
2014 达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议 2017 consensus of the Asia Pacific Heart Rhythm Society on stroke prevention in atrial fibrillation 2017 中国心房颤动患者卒中预防规范
抗凝药物品种和剂量的选择
房颤抗凝治疗
NOACs与华法林比较
优 势 半衰期短，起效快、失效快 固定剂量 劣 势 半衰期短，药物依从性要求高 肾功能不全的患者需要调整剂量
无需常规监测凝血
药物、食物相互作用很少 颅内出血并发症减少
缺少常用的方法评估抗凝强度
胃肠道出血危险略增加 无特异性拮抗剂 目前价格较高
华法林和NOACs抗凝机制
利伐沙班 Xa因子抑制剂
达比加群 直接凝血酶抑制剂
NOACs比较
特征
作用机理 生物利用度 有效剂量
达比加群
作为前药，被激活后可逆性直接抑制凝血酶 3%~7% 150mg bid或110mg bid
利伐沙班
直接、选择性地、可逆抑制Xa因子 单独服用：66% 与食同服：100% 20mg qd（高出血患者15mg qd）
抗 凝 治 疗 药 物
临床药师建议
12.18 停用华法林
12.18 INR 2.53
12.19 INR 2.15
临床药师建议
12.20 加用达比加群酯胶囊 110mg bid
SAMe-TT2R2评分 危险因素 性 别（如女性） 年龄（﹤60岁） 病史以下疾病至少两个：高血压、 糖尿病、冠状动脉疾病（CAD）/ 心 肌梗死（MI）、外周动脉疾病、慢 性心力衰竭、脑卒中史、肺病、肝 肾疾病） 使用存在相互作用的药物（如控制 心律用的胺碘酮） 2 年内吸烟 种族（非白人） 患者 评分 1 1 1
达比加群较利伐沙班优势：药物相互作用少、服用方便，无需与食物同服
房颤抗凝治疗
Dabigatran (RE-LY)、Rivaroxaban(ROCKET-AF)研究