房颤与脑卒中
房颤患者脑卒中高危人群的抗凝治疗与健康管理
的缺 血 性 脑 卒 中年 发病 率 为 ５ ％左 右 房 颤 的 治 疗 指 南 不 断 更新 ． 房颤患者 的管理办法 不断完善 ． 特 别 是 房 颤 患 者 脑 卒 中危 险 因 素 的科 学 评 估 方 案 和 抗 凝 治 疗 策 略 ． 为 预 防 房 颤 患 者脑 卒 中 的发 生 提 供 了 科 学 的依 据 ｌ ２ ｌ
・
６ ７ ６・
Ｍ ｏ ｄ Ｄ ｉ ａ ｇ ｎ Ｔ ｒ ｅ ａ ｔ 现代 诊 断 与治 疗 ２ ０ １ ３ Ｍａ ｒ ２ ４ （ ３ ）
房颤患者脑卒 中高危人群 的抗凝治疗与健康管理
张 学义 ， 王乃震 ， 潘 维恩 ， 牛 晓 棠（ 解放军第 ４ ５ ６ 医院心内科， 山东 济南 ２ ５ ０ ０ ３ １ ）
示 性 地 评 估 那 些 不 可 忽 视 其 危 险 性 的 低 危 人 群 该 指 南 建
议， 对 于评 分 为 ０分 的 无 卒 中危 险 因 素 的 低 危 患 者 ． 不 推 荐 抗栓治疗 ； 对于评分 ｔ ＞２分 的 房颤 患 者 ． 除非有禁忌证 。 均 应
２ ． １ 风 险 评 估与 健 康 管理 建 议 ３ ７例 患者 中 ． 评分 为 ０分 的
本研究 ２ ０ １ ２年 ９ 月～ ２ ０ １ ３年 ２月 连 续 收 集
１ ． １ 研究对象
血者 外 ． 余 １ ９例 接 受 华 法 林 抗 凝 治 疗 ． Ｉ Ｎ Ｒ值维持在 １ ． ９ ２ ￣
０ ． １ ６ ， 维持剂量为 ２ ． ６ ￣ １ ． １ ｍｇ 。
３ 讨 论
所 属 医疗 体 系 内 门诊 就 诊 及 住 院 治 疗 的房 颤 患 者 ３ ７例 ． 所 有 持 续 性 房 颤 患 者 通 过 心 电 图 确 诊 。３ ７例 中男 ２ ３例 ． 女 １ ４ 例， 年龄 ３ ７ ７ ３ （ ５ ６ ． ７ ＋ １ １ ． ２ ） 岁 。 房颤 持 续 时 间 １ 个月 １ ５年 ，
华法林预防心房颤动患者脑卒中
生国塞旦匡型!Q!!至!旦筮j!鲞筮!趟￡堕i里!些』!竖!望!!垡￡!!盟!!!丛!堕塑堕竖!：!!!!，!尘：!!，型!：!缺损较大，肺血流通畅，动脉血氧饱和度无明显低下有一定关系。
三尖瓣闭锁的诊断应结合病史、体征、症状、心电图、x线胸片、超声心动图及心导管造影等综合进行。
超声心动图能清晰、直观、无创、可靠地对此病作出诊断，其应用明显提高了本病的确诊率，而且能够对其伴发的心血管畸形做出可靠诊断，超声心动图主要诊断切面为四腔心切面，其主要特征性表现为三尖瓣口封闭，显现一条强回声膜性或肌性结构，将右房与右室分开，间接现象尚有：房间隔连续中断，室间隔连续中断以及右室不同程度发育不良，且多伴有其他心血管畸形如肺动脉瓣狭窄或闭锁，大血管转位，永存左位上腔静脉等。
鉴别诊断方面，应注意与严重三尖瓣狭窄伴室间隔缺损鉴别，后者舒张期有三尖瓣的开放活动，虽然开口很小，但仍有血流信号通过，且通常不合并房间隔缺损，可以此鉴别。
三尖瓣闭锁为紫绀型先天性心脏病，新生儿期出现青紫，华法林预防心房颤动患者脑卒中毛春霞张永丽83同时有心电图电轴左偏可高度怀疑三尖瓣闭锁，及时申请心脏超声检查以除外或确诊。
超声心动图检查可依靠二维切面清楚地显示各瓣膜的形态、活动并测量各心腔内径大小，用彩色多普勒显示各心腔和瓣膜血流信号变化，并可测肺动脉压力、阻力及了解肺循环发育情况等，为手术提供必需的资料。
其检查安全、重复性好且无创伤性，可为临床提供可靠的诊断信息。
参考文献[1]王新房．超声心动图学[M]．北京：人民卫生出版社，2002：803．[2]许飞，高伟．三尖瓣闭锁的诊断与治疗[J]．实用儿科临床杂志，2003，3(18)：189．[3]藿凤群，赵真．先天性心脏病实用超声诊断学[M]．北京：人民军医出版社，2005：87，(收稿日期：2009—10—25)(本文编辑：崔长征)【摘要】目的观察口服有效剂量华法林和肠溶阿斯匹林对非瓣膜性心房颤动(N V A F)患者脑卒中发病率的影响。
房颤患者脑卒中的预防课件
2. Stewart S, et al. Heart 2004; 90: 286–92; 3. Savelieva I, et al. Europace 2008; 10: 647–65
Other points about AF
• Can be symptomatic or asymptomatic • If asymptomatic then how do you pick it
• Evidence of effectivness
– N Essex screened 30000 in 6 weeks
Protocol
Patients aged over 65 years, who have no record of AF, will have
their pulse checked for at least 30 seconds to look for irregularity.
Core message
Atrial fibrillation causes stroke
Detecting AF
Detecting AF
• Pulse • ECG • 24hr ECG • Fancy kit
• ECG (preferably 12-lead)
– Still the cornerstone of AF diagnosis
What is atrial fibrillation (AF)?
“Atrial fibrillation is an atrial tachyarrhythmia characterised by predominantly uncoordinated atrial activation”
“A fast / irregular heart”
心房颤动与缺血性脑卒中的关系
关键 词 ： 心房 颤 动 ； 危险 因素 ； 凝 治疗 ； 血性 脑卒 中 抗 缺
ｄ ｉ ０ ３ ６ ／．ｓｎ １０ ５ ７ ． ０ ０ ０ ． ０ ｏ ：１ ． ９ ９ ｊｉ ． ０ ４— ７ ５ ２ １． ４ ０ ６ ｓ 学科 分类 代码 ：３ ０ ５ ２ ．４ 中图 分类 号 ：Ｒ ４ ． Ｒ ４ ． ５ ７ ３ ３；５ １ ７
ｌｆ ｉ ｌ ｎ ｉｅ ｍｉ ｔｏ ｅ，Ａｔ ａ ｂ ｉｌ ｔ ｎ ｃ ｎ ｅ ｅ ｈ ｅ ｔｎ ｌｆ ｆｐａｉｎｔ． Ａｃ ｉｅ ａ ｔｃ ａ ｕ ａ ｔｔｅ ｔ ｎ ｉｅ ｍａｎ ｙ ｏ ｓ ｈｅ ｅ ｓｒ ｋ ｉ ｉ ｒ ｌｆ ｒｌａｉ ａ ｖ ｎ ｔ ｒ ａ ｅ ｉｅ ｏ ｔｅ ｓ ｏ ｔ ｎ ｉ ｏ ｇ ｌ ｎ ｒ ａ ｍｅ ｔ ｖ ａ ｄ ｐ ｅ ｅ ｉ ｎ ｏ ｓ ｈ ｍｉ ｔｏ ｅ ａ ｅ ｐ ｒｉ ｕ ａ ｌ ｍｐ ｒａ ｔｉ ａ ｉｎ ｓ ｗｉｈ ａｒａ ｂ ｉｌｔｏ ． ｎ ｒ ｖ ｎｔ ｆｉｃ ｅ ｃ ｓｒ ｋ ｒ ａ ｔｃ ｌｒｙ ｉ ｏ ｎ ｎ ｐ ｔ ｔ ｔ ｔ ｌｆ ｒｌａｉ ｎ ｏ ｔ ｅ ｉ ｉ Ｋｅ ｗｏ ｄｓ Ａｔ ａ ｂ ｉ ａ ｉｎ；Ｒｉｋ ｆ ｃｏ ｓ；Ａｎ ｉ ｏ ｇ ａ ｔｔ ｅ ａ ｙ；Ｉｃ ｅ ｃ ｓｒ ｋ ｙ ｒ ： ｒ ｌｆ ｒｌ ｔ ｉ ｉ ｌ ｏ ｓ ａ ｔ ｒ ｔｃ ａ ｕｌｎ ｈ ｒ ｐ ｓ ｈ ｍｉ ｔｏ ｅ
第３ ４卷 ２ １ 第 ４期 ００年
黑
龙
江
医
学
Ｖｏ． １３４， ． Ｎｏ ４
ＨＥ ＯＮＧ ＪＡＮＧ ＭＥＤＩ Ｌ ｒ２ ０ ｐ ． ０１
２５ ７
心 房 颤 动 与缺 血性 脑 卒 中 的关 系
房颤病人要小心脑中风
房颤病人要小心脑中风
*导读：脑中风是房颤最大的危害之一，如果是患有房颤多年的病人，要提高警惕预防。
在生活上，要预防房颤的发生。
……
63岁的梁阿姨患有风湿性心脏病合并房颤十多年，但一直没有好好治疗。
近日她出现了口齿不清、口角歪斜、右侧肢体偏瘫的“脑中风”症状，被紧急送到了医院，医生告诉家属，梁阿姨多年的房颤引发了中风。
临床上，脑中风是房颤最大的危害之一。
房颤发生时，心房有序的电活动丧失，心房有效收缩功能也消失了。
这时，心房内的血流呈涡流，当房颤持续超过48小时，心房内就可能会产生血栓。
当所产生的血栓脱落后，会随着动脉血流流动，停在哪里，就可能会造成相应部位血管的堵塞，如脑栓塞、下肢动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞等。
在这些栓塞事件中，最常见的是脑栓塞，即脑卒中，也就是人们常说的“中风”。
脑卒中是房颤最大的危害之一，非瓣膜病性房颤病人脑卒中发生率是正常人的5.6倍，瓣膜病房颤脑卒中发生率是正常人的17.6倍；而且房颤引起的脑卒中后果更为严重，致残率达25%
左右，死亡率可达25%。
房颤常常表现为心悸、眩晕、胸部不适、气短等症状，其发生率很高。
发生房颤后应及时就医，以免引发各种严重并发症。
*如何预防房颤
房颤病人生活中的注意事项包括：戒烟，限制饮酒，限制或不用咖啡因，一些病人可能需要避免含有咖啡因的物质诸如茶、咖啡、可乐以及一些非处方用药。
谨慎应用某些治疗咳嗽或者感冒药物，其中可能含有刺激物，这些物质可能促进不规则心律。
房颤与脑卒中 ppt课件
中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜
2727
值得重视的临床特征
（1）起病时意识 （2）发病时有抽搐 （3）起病时有头痛及恶心呕吐
但病初有剧烈头痛及抽搐并不可靠
中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜
2828
值得重视的临床特征
多数栓子阻塞于大脑中动脉或其分支 大脑前动脉10% 椎基底动脉栓塞l0％ 病 变 范 围 大 、 神 经 功 能 障 碍 严 重 、 常 无 TIA 先 兆 心源性栓子阻塞小的穿动脉引起腔隙性梗塞者 甚罕见
常反复致脑栓塞， 2／3复发于首次发病后1年 之内
中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜
2222
风心病脑栓塞90％有房颤
二尖瓣狭窄者每年约有4％发生脑栓塞，合并房颤 者危险性增加3—7倍，比正常人高18倍
栓子最易在房颤发病后不久或房颤纠正后不久脱 落
中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜
2323
心源性脑栓塞
其他：高血压、女性、糖尿病、左心室肥大、
伴左心室机能障碍的冠状动脉疾病、 各
型心肌病、心包炎、先天性心 脏 病
中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜
1212
10150例患者中
老龄（５８.１％） 高血压（４０.３％） 冠心病（３４.８％） 心衰（３３.１％） 风 湿 性 瓣 膜 病 （ ２ ３ . ９ ％ ）
中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜
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发生率
Hacke等报告mMCAI占所有幕上脑梗死的5.3% 瑞 士 Lausanne 脑 卒中 登记 中 mMCAI 占所 有缺 血性 脑卒中的7.6% 在心房纤颤的脑梗死患者中高达15%
中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜
3232
房颤抗凝管理是预防脑卒中的重中之重
房颤抗凝管理是预防脑卒中的重中之重心房颤动（房颤），是最常见的心律失常之一。
有调查显示，中国人群的房颤发病率约为0.77%；大量的医学研究表明，房颤的发生率会随着年龄的增长而不断升高；有证据表示，未来我国房颤患者数量还将持续增长；而且，由房颤引发的脑卒中风险较普通人群高5倍，且病死率及致残率远高于其他原因引发的脑卒中。
目前，房颤的治疗仍是心律失常领域的难题之一。
甘肃省人民医院心血管病研究中心主任谢萍教授，长期从事有关心血管疾病发生机制及其药物防治课题的研究，擅长心血管内科常见病、多发病的诊治及疑难危重症的抢救治疗、冠心病的介入诊疗手术，而且在心律失常的经导管射频消融术和永久性人工心脏起搏器的植入技术领域，具有独到的见解和很高的造诣；她多年关注房颤的临床研究和治疗，在房颤抗凝治疗方面有着丰富的临床经验。
日前，本刊记者就房颤的临床防治、房颤的抗凝治疗管理等话题，对谢萍教授做了深入采访。
房颤抗凝的新型药物谢萍教授认为：“如何在房颤患者中筛选出卒中的中高危人群给予抗凝治疗，一直是临床工作的焦点。
为了更好地评估脑卒中高危人群以及指导房颤抗凝，2010年的欧洲房颤指南和2014年的美国房颤管理指南，均建议使用*****-VASc评分方案。
我国临床上通常也采用这一评分方案。
”谢萍教授接着说：“此外，由于房颤在抗凝治疗的同时也带来了出血风险，美国最新房颤指南还首次建议使用HAS-BLED评分系统，在应用抗凝药物前评估出血风险。
对于经典药物华法林抗凝治疗的患者，若国际标准化比值（INR值）控制不稳定，新指南则建议使用新型抗凝药物。
”谢萍教授表示：“新型抗凝药的研究主要是以华法林作为标准对照进行，重点研究其安全性评价、干扰因素、抗凝机制以及抗凝强度等。
”之后，她陆续介绍了“达比加群”等其他4种新型抗凝药物——达比加群：在RE-LY研究中，纳入的18 113名房颤患者被随机分为达比加群150 mg bid组、达比加群110 mg bid组、华法林组。
6种房颤管理方法远离卒中并发症(心房颤动与卒中预防)
6种房颤管理方法远离卒中并发症1抗凝治疗预防卒中2019AHA/ACC/HRS指南指出抗凝适应证为男性CHA2DS2-VASc评分22分，女性CHA2DS2-VASc评分23分（I类）。
除二尖瓣中、重度狭窄以及机械瓣置换术后的房颤患者外，均应首选新型口服抗凝药（NOAC）。
如患者使用华法林抗凝但不能维持INR水平时，则可以换用NoAC（例如，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）。
选择抗凝治疗方案时，应注意平衡卒中和出血风险，可通过CHA2DS2-VASc和HAS-BLED等评分系统进行评估，并严格评分，综合选择。
2左心耳封堵研究证实左心耳封堵可降低心血管及全因死亡风险，对卒中的预防效果更佳。
《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）》指出，对于CHA2DS2-VASC评分22的非瓣膜性房颤患者，具有下列情况之一者可进行左心耳封堵以预防卒中：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③HAS-BLED评分23分，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（IIa,B）o3心室率控制房颤心室率控制包括急性心室率控制和长期心室率控制。
房颤患者的最佳心室率控制目标值尚不明确，需根据患者的症状及合并症、心功能状态等情况个体化地确定。
宽松心室率控制（静息心率＜110次∕min）可作为心室率控制的初始心率目标（Ila,B）o若血流动力学不稳定，可直接同步电复律（I,B）。
血流动力学不稳定或左室射血分数（LVEF）显著降低者，可考虑静脉使用胺碘酮以急性控制心室率（lib,O o LVEF240%的房颤患者，可选择口服B受体阻滞剂、非二氢毗咤类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫草）或地高辛（I,B）；LVEF＜40%的房颤患者，可选择口服B受体阻滞剂或地高辛（I,B）。
单一药物未能达到心室率控制目标时，可考虑联合药物治疗（∏a,B）o完善超声心动图检吊（I.O进行室率控制治疗（I.B）.必要时联合为物治疗（Ua.C）初始11标静息心率＜110次∕min（Ila.B）,避免心动过缓左心室射血分数去40%—!- ------------------ YP受体阻维拉帕米/ Wtrr4滞剂地尔破尊世商辛联合用药以达到靶心率目标或进一步控制症状地高节地高辛•剂.或维拉帕------- --------- 米/地尔破草图2房颤心室率控制的药物选择流程推荐静脉使用B受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔）或非二氢毗咤类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫草）用于急症但不伴有预激综合征房颤患者的心室率控制。
心房颤动指南解读：目前的认识和治疗建议(2022)
三、心房颤动脑卒中预防
三、心房颤动脑卒中预防
▲对于高龄(≥80岁)、肾功能受损以及存在其他出血高危险因素者需相应减少NOAC剂量(
下表)，避免引起严重出血事件。
三、心房颤动脑卒中预防
▲房颤抗凝流程
三、心房颤动脑卒中预防
▲当由NOAC转换为VKA时，由于
VKA起效较慢，需要同时使用NOAC 与VKA一段时间直至INR达标。为 避免NOAC对INR检测产生影响，应 在下一剂NOAC服药前监测INR。 NOAC转换为肠道外或皮下注射抗 凝血剂时，普通肝素或低分子肝 素可在下一次应用NOAC前进行注 射。如合并有急性冠脉综合征 (ACS)等相关指征，则可提前给药 。
三、心房颤动脑卒中预防
▲NOAC具有良好的有效性和安全性，使用过程中无需常规监测凝血功能。相比华法林，
患者服用NOAC的依从性更好，停药率更低。结合不同的临床实际情况，NOAC的使用应审 慎把握适应证与禁忌证。目前，合并机械瓣置换术以及中、重度二尖瓣狭窄的房颤为 NOAC明确的禁忌证。轻到中度的其他瓣膜疾病(如主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流等)被纳入 NOAC的RCT研究，其有效性和安全性与无心脏瓣膜疾病的患者总体一致。RIVER试验结果 表明，在生物瓣合并房颤的患者中，利伐沙班在达到主要终点(死亡、主要心血管事件、 大出血)的平均时间不劣于华法林。
二、心房颤动的流行病学及危害
▲2．心衰
心衰和房颤常同时存在并形成恶性循环，两者有 相同的危险因素如高血压、糖尿病及心脏瓣膜病 等，阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤的心 衰发生率分别为33%、44%和56%。房颤致射血分数 降低的心衰(HFrEF)或射血分数保留的心衰 (HFpEF)的发病率增加2倍；房颤的发生率与纽约 心脏协会(NYHA)心功能分级相关，NYHAⅠ级的心 衰患者房颤发生率<10%，而NYHAⅣ级患者中为55% ，不仅如此，严重的心衰也会增快房颤的心室率 。
房颤患者脑卒中的二级预防——马长生访谈
华 法 林 的用 药 过 程 中需 严 密 监 测 国 际 标 准 化 比值
（Ｎ 。 Ｉ Ｒ）
房颤患者行支架治疗后 ， 可短期联合应用 阿司匹林
（０ ／ ） 氯 吡格 雷 （５ｍ ／ ） 华法 林 。其 中 ， １０ｍｇｄ 、 ７ ｇｄ 及
植 入金 属裸 支 架者 三 者 联 用 １个 月 ， 物 洗 脱 支 架 药
马长 生 ： 法 林 或 阿 司 匹林 、 吡 格 雷 。对 于 华 氯
马 长生 ： 栓 治 疗 开 始前 对 出血 风 险 进 行 评 估 抗
Ｃ Ａ Ｓ 评分 ≥２且无 禁忌证 的患者 ， Ｈ Ｄ２ 推荐 长期 口
服调 整 剂 量 的华 法 林 抗 凝 治疗 使 ＩＲ达 到 ２ ０～ Ｎ ．
中预 防 ； 比加 群酯 已在 中国香港 地 区上市 ； 血小 达 抗
（５ ｇ２次／ ） 防 卒 中和 系 统 性 栓 塞 的有 效 性 １０ｍ ， ｄ预 高， 可考 虑应 用 。 （ ） ２ 如果 患 者 出 血风 险高 ， 于达 由 比加 群 （ １ ｇ２次／ ） 防 血 栓 栓 塞 事 件 同样 有 １０ｍ ， ｄ预 效 而颅 内 出血 和严 重 出血 发 生率 较低 。Ｃ Ｄ ２评 ＨＡ Ｓ
三联 抗栓 治疗 的疗程 ， 联 抗栓 治疗 过 程 中 ， 三 建议 联 合 应 用抑 酸 药物 预 防 消化 道 出血 ， 加 Ｉ Ｒ监 测 频 增 Ｎ
５０～９０之 间 ， 者 无 出血 及 高 危 出血 倾 向 ， ． ． 患 可停
用华发 １ ２ ， Ｒ降到 目标范围后从小量开始使 ～ 次 Ｉ Ｎ
编辑 ： 继发 性 出血 的对抗 治 疗策 略是 什 么 ？ 马 长生 ： 法林 抗凝 过 度 的处理 ： 国心脏 病学 华 美 会 （ Ｃ ／ 国心脏 协会 （ Ｈ 华 法 林 应 用 指南 中 Ａ Ｃ）美 Ａ Ａ） 建议 ：１ Ｉ Ｒ＜ ． （ ）Ｎ ５ ０时 ， 临床 上 无 明显 出血 ， 需 要 不
中国心房颤动患者卒中预防规范ppt课件
➢ 减弱华法林抗凝作用的药物：巴比妥、利福平、卡马西平等增强肝脏对华法林的 清除，减弱华法林的抗凝作用。 长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的 PT 不产生影响。
➢ 抗凝治疗可增加出血风险，但如很好地控制国际 标准化比值（INR），合理选择药物及剂量，控制 其他出血危险因素（如高血压）等规范治疗情况 下，颅内出血的发生率 0.1%~0.6%，比既往有明 显降低［19］。
➢ 在治疗前及治疗中应注意对患者出血风险动态评 估，确定相应的治疗方案。目前有多种评估方法 应用于临床，出血危险评估（表 2），分为可纠 正和不可纠正的危险因素［20］。
瓣膜病合并房颤的脑卒中风险评估与抗凝策略
2015
2017
无需再进行栓塞危险因素评分。
2015出血风险评估与抗凝策略
目前有多种评估方法应用于临床,其中HAS-BLED 评分系统被认为是最简便可靠的方案(表3)。评分为 0~2分者属于出血低风险患者,评分≥3分出血风险增 高。
2017出血风险评估与抗凝策略
➢ 血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见 的表现类型。在非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中的年发生率约 5％，是 无房颤患者的 2~7 倍，而瓣膜病房颤脑卒中发生率是无房颤患者的 17 倍 ， 并且随着年龄的增长，这种风险进一步增高 。
➢ 房颤所致脑卒中占所有脑卒中的 20%。 ➢ 研究数据表明房颤患者在相同的栓塞风险评分下，亚洲人群发生脑卒中风
［20］ Kirchhof P，Benussi S，Kotecha D，et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS［J］. Eur J Cardiothorac Surg，2016，50 （5）：e1-e88. DOI：10.1093/eurheartj/ehw 210
心房颤动卒中风险评估进展(完整版)
心房颤动卒中风险评估进展（完整版）一、房颤卒中风险评估发展史从最初1991年Framingham研究证实房颤增加卒中风险开始，卒中风险评估经历了预测精度提高和从识别高危患者转为排除低危患者的主要历程。
2001年，CHADS2评分首次建立，发表于美国医学会杂志（JAMA）。
在这项美国人群的队列研究中（n=1733），CHADS2评分凭借较高的预测准确度（C指数0.82），被用于进行房颤患者卒中风险的评估6。
该评分综合了最主要的卒中风险因素，包括心力衰竭（C-congestive heart failure）、高血压（H-hypertension）、高龄（A-age ≥75）、卒中及短暂性脑缺血发作史（S-stroke or transient ischemic attack）。
该评分的优点在于能够识别卒中高危患者（CHADS2 ≥2分），但该评分中0-1分的患者也有相当高的卒中风险。
2010年，在CHADS2评分的基础上，一项研究对卒中风险进行了再分层，建立了CHA2DS2-VASc评分，成为目前房颤卒中风险评估和抗凝策略制定的基石7。
该评分增加了血管疾病（V-vascular disease）和性别（S-sex category）因素，同时将年龄分为三层（<65, 65-74, ≥74）。
藉此，CHA2DS2-VASc评分提高了房颤卒中风险评估的准确性。
更重要的是该评分能有效识别卒中低危患者（0-1分）。
在被CHADS2评分判定为低危的患者中，仍然有1.4%/年的卒中风险；而被CHA2DS2-VASc判定为低危的患者未发生栓塞、卒中事件，可以不进行抗凝治疗。
目前该评分在众多人群中得到验证，受到诸多国际权威指南的推荐。
二、卒中风险评估国际研究现状目前针对房颤卒中风险评估研究主要集中于以下几个方面：现有评分模型的验证及改进；应用生物标志物进行卒中风险分层；卒中风险的动态评估；各房颤亚型对卒中风险的影响；房颤射频消融后卒中风险评估与决策制定。
心房“电路”紊乱，小心惹来脑卒中
2023.06祝心房“电路”紊乱，小心惹来脑卒中◎ 黄 凯 上海市浦东新区上钢社区卫生服务中心如果把心脏比作一个房子，心脏壁就像是房子里的电路，“电路”出现问题统称为心律失常。
房颤是整个心律失常里最常见的心房电路紊乱现象，正常的心跳是60—100次/分钟，当心跳出现过快、过慢或不规则时就有可能是房颤。
老年人、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、酗酒、心肌梗死、房颤家族史的人群，是房颤的高危人群。
房颤是21世纪心血管疾病里的两大顽症、难症之一。
1/5的脑梗死是由房颤造成的。
1/3的房颤患者会发生脑卒中，房颤患者脑卒中发生率比正常人高5—7倍。
长期房颤还可引起心力衰竭，极大增加致残及死亡风险。
约有1/3的患者房颤发作时无明显症状，有些人耐受力强，房颤发作时没有不适的感觉，尤其在心率不快时或房颤持续的时间较长时。
正因如此，房颤会被很多患者忽视，而错过最佳治疗时机。
许多患者初次发现是由于心力衰竭或者脑卒中，所以房颤又被称为“隐形的杀手”。
对于有不适症状，来不及做心电图的患者，可以数数自己的手腕脉搏数以此确定是否规律。
28您健康2023.0629祝您健康● 房颤和中风怎么会扯上关系呢房颤最大的危害是形成血栓，导致脑卒中，也就是老百姓常说的中风、脑梗死。
那么房颤患者为什么容易产生血栓和导致脑卒中呢？这就要隆重介绍心脏的“耳朵”了。
我们的心脏有左右两个“耳朵”——左心耳和右心耳。
心耳是从左右心房伸出的囊袋样结构，是心房的一部分，因形似耳朵而得名。
心耳在心脏生理功能中有两种：一种是物理功能，可缓冲心房压力，心耳的收缩功能又能将心室容量维持在最佳状态，从而使心脏的泵血功能处于最佳状态；另一种是内分泌功能，当心房压力过高时，心耳可以分泌有助于扩张血管和利尿的激素。
对于正常人来说，心耳的存在对人体有益，但在发生房颤时，心耳就成了大麻烦，尤其是左心耳。
在正常的窦性心律下，左心耳具备正常收缩功能，很少会形成血栓。
但当房颤发作时，异常电信号导致心房不规律颤动，使左心房失去有效的舒缩功能，久而久之，左心房就会变大，左心房的血流会变得缓慢而瘀滞，就像河流的沙子容易沉积在回水湾一样，缓慢而瘀滞的血流非常容易进入左心耳形成血栓。
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值得重视的临床特征
• 发病特点： 活动者突发神经功能障碍 迅即达到高峰 逐渐进展或缓慢发病者仅占l0％左右
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值得重视的临床特征
（1）起病时意识 （2）发病时有抽搐 （3）起病时有头痛及恶心呕吐
• 但病初有剧烈头痛及抽搐并不可靠
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值得重视的临床特征
• 多数栓子阻塞于大脑中动脉或其分支 • 大脑前动脉10% • 椎基底动脉栓塞l0％ • 病变范围大、神经功能障碍严重、常无TIA先
• 5%脑出血患者有房颤 • 因此，不能绝对认为房颤患者的脑卒中就是栓塞
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严重出血 (颅内, 需输血)
各试验总计
出血率
华法令 1.3% 对照 0.3%
>75岁 中出血率 (SPAF-II)
年出血率 严重出血 颅内出血
华法令 (INR2-4.5) 4.2% 1.6%
阿斯匹林(325mg/d) 1.6% 0.8%
• 经食道：易发现心房MT
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• 心脏CT
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• 灰白质分界模糊的特异性和敏感性均高（96.8% 和87.1%）. 可提示95%的可能性会发展为mMCAI
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• 起病14（平均6.5±3.5）小时内MRI DWI检查， 发现入院时NIHSS评分大于20，MRIDWI显示病灶 大于145cm3者，是发展为恶性大脑中动脉闭塞的 强力预测指征，敏感性达100%，特异性为94%
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• AF发生时，心房有效收缩力减弱，左心耳与左 心房高峰顺行血流速度明显下降,左房内血流瘀 滞，易造成左心耳附壁血栓形成。
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栓子脱落后
• 75％到达脑动脉系统 • 23％到达外周循环 • 2％到达内脏器官
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18xx19• 慢性房颤起病最初几个月脑栓塞的危险性最大， 几年后仍有危险
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房颤的患病率
一般人群：大约为0.4%-0.8% 大于60岁：大约为3%-5% 大于80岁：可达10％
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房颤与脑卒中
缺血性脑卒中：
1.脑栓塞：房颤是最常见的原因，占半数以上
2.分水岭梗死：心房收缩功能丧失而致心输出量减 少（15-25%），继发局部脑血流量不足，导致 脑梗死
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脑出血
• 每年的发生率为5％，终生发生率为35％
• 常反复致脑栓塞， 2／3复发于首次发病后1年 之内
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• 风心病脑栓塞90％有房颤
• 二尖瓣狭窄者每年约有4％发生脑栓塞，合并房 颤者危险性增加3—7倍，比正常人高18倍
• 栓子最易在房颤发病后不久或房颤纠正后不久脱 落
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心源性脑栓塞
主要特征： (1)突然发病，神经障碍即刻达到最重程度 (2)有心源性栓子来源 (3)大脑皮层或小脑有多处梗塞，病变累及多处血管
供血区
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次要特征
(1)CT显示出血性梗塞：早期仅约5％，7天后重复 扫描将有10％以上
(2)脑血管造影无脑动脉粥样硬化改变 (3)脑血管造影显示脑动脉闭塞突然消失征象
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(4)有其他脏器栓塞征象
(5)超声、CT或磁共振可发现心脏内有血栓
(6)MR显示单发或多发性脑梗塞，往往有出 血性梗塞
脑卒中的7.6% • 在心房纤颤的脑梗死患者中高达15%
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• 一般起病时偏身瘫痪程度较重，同时有偏身感觉丧失者， 提示mMCAI的可能性较大
• 若同时有失语或意识障碍，更应高度警惕
• 完全性偏瘫、偏身感觉缺失、偏盲、失语和意识障碍等 组合症状出现提示大脑中动脉闭塞的可能性为73%，其 中昏迷只是最重要的死亡预测因子
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• 起病6小时内CT检查阳性发现的敏感性和特异性 分别为36%和100%
• 临床症状和体征的敏感性和特异性仅分别为36%73%和45%-88%
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附壁血栓的检查
• 二维超声心动图 （经胸壁）： 发现4mm以上的心室内MT 观测左心房大小 二尖瓣运动 但用来确定左房内MT并不可靠
• 入院时NIH评分高于20分 分者，发展为mMCAI的可能性 更大
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影像学检查预测的可能性
• 早期CT平扫，MCA区低密度>67%或50%、大脑半 球脑肿胀、中线结构移位和MCA高密度征用于 判断mMCAI的特异性为分别为100%, 93. 5%,100%, 96.7%,和 83.9%，
• 但敏感性不高（分别为45.2%, 58.1%, 12.9%,19.4%,和70.9%,）
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危险因素
主要：老年、瓣膜性心脏病及充血 性心力衰竭
其他：高血压、女性、糖尿病、左心室肥大、 伴左心室机能障碍的冠状动脉疾病、各 型心肌病、心包炎、先天性心 脏病
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10150例患者中
• 老龄（５８.１％） • 高血压（４０.３％） • 冠心病（３４.８％） • 心衰（３３.１％） • 风湿性瓣膜病（２３.９％）
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• 恶性大脑中动脉综合征(malignant MCA syndrome)
• 致命性大脑中动脉梗死（fatal MCA infarction）
• 占位性大脑中动脉梗死（space-occupying MCA infarction）
• 完全性大脑中动脉梗死
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发生率
• Hacke等报告mMCAI占所有幕上脑梗死的5.3% • 瑞士Lausanne脑卒中登记中mMCAI占所有缺血性
心房纤维颤动与脑卒中
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内容
• 房颤概况 • 房颤与脑卒中 • 脑栓塞的表现 • 处理
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房颤的概念
• 心房各部位呈现一种快速紊乱的电活动---心房 肌不规则的颤 动--心房的频率可以达300-600 次/分
• 听诊：心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短 绌
• 心电图：P波消失，房颤时代以不规则颤动波， 频率300~600次/分，R-R间期不规则
兆 • 心源性栓子阻塞小的穿动脉引起腔隙性梗塞
者甚罕见
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恶性大脑中动脉梗死
• 大脑中动脉（MCA）起始部或颈内动脉远端闭 塞后，如果不能在短期内建立起有效的侧枝循 环，可引起大脑中动脉供血区完全性脑梗死， 从而出现一系列症状和体征，严重者因脑疝而 死亡。这种脑梗死的病死率高达80%，因而被 称为“恶性大脑中动脉梗死（malignant MCA infarction, mMCAI）