中医肝胆系病证

肝胆系病证
胁痛
●胁痛的概念
胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。

●胁痛的病机
病位：肝胆，脾胃，肾
病机：肝络失和；不通则痛与不荣则痛
●胁痛的诊断要点
一侧或两侧胁肋疼痛为主要临床表现
●胁痛的鉴别
●胁痛的辨证要点
首辨胁痛在气在血
其次辨胁痛属虚属实
●胁痛的治疗原则
以疏肝和络止痛为基本治则。

实证宜理气、活血、清利湿热。

虚证宜补中寓通，滋阴、养血、柔肝。

●胁痛的辨证论治
●胁痛的转归
胁痛可与黄疸、积聚、鼓胀之间相互兼见，相互转化，互为因果。

一般胁痛，若治疗得当，多能消失，预后较好。

若致病因素不能消除，胁痛可能反复发作，缠绵难愈。

患者胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，胸闷腹胀，嗳气频作，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。

治疗应首选的方剂是：
A.柴胡疏肝散
B.五磨饮子
C.通道散
D.木香顺气散
E.六磨汤
『正确答案』A
『答案解析』肝郁气滞证，胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。

用柴胡疏肝散。

A.龙胆泻肝汤
B.柴胡疏肝散
C.复元活血汤
D.一贯煎
E.茵陈蒿汤
1.治疗胁痛肝胆湿热证，应首选：
『正确答案』A
『答案解析』胁痛肝胆湿热证用龙胆泻肝汤。

2.治疗胁痛瘀血阻络证，应首选：
『正确答案』C
『答案解析』胁痛瘀血阻络证用复元活血汤。

黄疸
●黄疸的概念
黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病的重要特征。

●黄疸的病机
病机：湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢下注。

病理因素：湿邪是关键
●黄疸的诊断要点
（1）目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染是重要特征。

（2）常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症。

●黄疸的鉴别
●黄疸的辨证要点
首辨阳黄、阴黄。

次辨阳黄湿热之轻重、胆腑郁热及疫毒炽盛。

三辨阴黄之病因。

四辨黄疸病势轻重。

●黄疸的治疗原则
以化湿邪，利小便为治疗大法。

●黄疸的辨证论治（1/3）
●黄疸的辨证论治（2/3）
●黄疸的辨证论治（3/3）
●黄疸的转归
阳黄病程较短，消退较易。

急黄病情重笃，救治得当亦可转危为安。

阴黄病程缠绵，收效较慢。

●黄疸的预防调摄
精神调摄，饮食有节，起居有常，勿妄作劳，避触秽浊之气。

注意观察患者神志、脉象之变化。

黄疸的病理因素关键是：
A.湿邪
B.寒热
C.疫毒
D.气滞
E.瘀血
『正确答案』A
『答案解析』黄疸的病理因素关键是湿邪。

下列除哪项外均与黄疸的发生关系密切：
A.肝
B.胆
C.脾
D.胃
E.肾
『正确答案』E
『答案解析』湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢下注。

治疗黄疸湿重于热证的代表方剂是：
A.茵陈蒿汤加黄连、龙胆草
B.茵陈五苓散合甘露消毒丹
C.大柴胡汤加厚朴、竹茹
D.犀角散加味
E.茵陈术附汤合逍遥散
『正确答案』B
『答案解析』治疗黄疸湿重于热证的代表方剂是茵陈五苓散合甘露消毒丹。

患者，女，45岁。

突发身目发黄，黄色鲜明，右胁胀闷疼痛，牵引肩背，寒热往来，口苦咽干，尿黄便秘，舌红苔黄，脉弦滑数。

其证候是：
A.热重于湿
B.湿重于热
C.疫毒炽盛
D.胆腑郁热
E.脾虚湿滞
『正确答案』D
『答案解析』胆腑郁热，身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，苔黄舌红，脉弦滑数。

积证
·积证的概述
积证是以腹内结块，或痛或胀，结块固定不移，痛有定处为主要临床表现的病证。

·积证的病机
病位：肝、脾、胃、肠
病机：气机阻滞，瘀血内结
病理因素：以血瘀为主
·积证的诊断要点
腹内结块，或痛或胀为主要临床表现。

腹内结块触之有形，固定不移，以痛为主，痛有定处。

常有情志失调、饮食不节、外邪侵袭，或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢、虚劳等病史。

·积证的鉴别
·积证的辨证要点
首先辨明积块的部位
其次辨积证的初、中、末三期
再辨病证的标本缓急
·积证的治疗原则
积证初期属邪实，应予消散；中期邪实正虚，予消补兼施；后期以正虚为主，应予养正除积。

积证的辨证论治
·积证的转归
积证日久，可导致气虚、血虚，甚或气阴并亏。

积证的病理演变，与血证、黄疸、鼓胀等有较密切的联系。

积证的病机主要是：
A.气机阻滞，瘀血内结
B.肝脾肾受损，气滞血结，水停腹中
C.脾肺肾功能失调，水潴体内
D.心肝脾功能失常，水结腹内
E.肝脾肾受损，血郁脾内
『正确答案』A
『答案解析』积证的基本病机是气机阻滞，瘀血内结。

下列各项，不属积证病因的是：
A.情志失调
B.饮食所伤
C.感受寒邪
D.病后所致
E.跌打损伤
『正确答案』E
『答案解析』积证病因：情志失调、饮食所伤、感受外邪、他病续发所致。

聚证
·聚证的概述
聚证是以腹内结块，或痛或胀，聚散无常，痛无定处为主要临床表现的病证。

·聚证的病机
病位：肝脾
病机：气机阻滞
病理因素：以气滞为主
·聚证的诊断要点
腹内结块，或痛或胀，以胀为主。

腹内结块特征为聚散无常，时作时止，痛无定处。

常有情志失调、饮食不节、外邪侵袭等病史。

聚证的鉴别
·聚证的辨证要点
腹痛以胀痛为主，嗳气则舒，随情绪变化起伏——气滞
脘腹胀满，嗳腐吞酸，厌食呕吐——食积
脘腹痞闷，呕吐痰涎，舌苔滑腻——痰湿
大便秘结，排便困难，腹痛拒按——燥屎内结
·聚证的治疗原则
以疏肝理气、行气消聚为治疗原则。

再根据病理因素的不同，分别采用行气散结、消食散结、化痰散结、导滞散结。

·聚证的辨证论治
·聚证的转归
聚证一般病程短，预后良好。

但聚证日久，或因虚损、燥热、痰湿、瘀阻而加重病情，进而病由气入血，可转化为积证。

患者，男，34岁，近日腹胀或痛，时有如条状物聚起在腹部，按之则胀痛更甚，纳食减退，大便秘结，舌苔腻，脉弦滑，证属：
A.气滞血阻型积证
B.气结血瘀型积证
C.肝郁气滞型聚证
D.食滞痰阻型聚证
E.肝气夹痰型聚证
『正确答案』D
『答案解析』聚证-食滞痰阻型，证候：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚，便秘，纳呆，舌苔腻，脉弦滑。

治法：理气化痰，导滞散结。

选方：六磨汤。

鼓胀
●鼓胀的概念
鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。

●鼓胀的病机
病位：主要在肝脾，久则及肾
病机：肝、脾、肾三脏功能受损
病理因素：气滞、瘀血、水湿
●鼓胀的诊断要点
（1）初起脘腹作胀，食后尤甚，继而腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋暴露，脐孔突起。

（2）常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、皮肤紫斑等出血象。

●鼓胀的鉴别
●鼓胀的辨证要点
首辨虚实
其次辨明气血水三者轻重
再辨寒热偏盛
●鼓胀的治疗原则
标实为主，根据气、血、水的偏盛，分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法，同时配以疏肝健脾。

本虚为主，根据阴阳的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾法，同时配合行气活血利水。

●鼓胀的辨证论治（1/3）
证候辨证要点治法方药
标实气
滞
湿
阻
腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢
气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。

疏肝理
气
运脾利
湿
柴胡疏
肝散合
胃苓汤水
湿
困
脾
腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得
热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。

温中健
脾
行气利
水
实脾饮
水
热
蕴
结
腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面、目、皮肤发黄，
小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。

清热利
湿
攻下逐
水
中满分
消丸合
茵陈蒿
汤
瘀
结
水
留
脘腹坚满，青筋显露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝
血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便
色黑，舌质紫暗或有紫斑，脉细涩。

活血化
瘀
行气利
水
调营饮
●鼓胀的辨证论治（2/3）
证候辨证要点治法方药
本虚阳
虚
水
盛
腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈白，脘闷纳呆，
神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖，质紫，苔白滑，脉
沉细无力。

温补
脾肾
化气
利水
附子理苓
汤或济生
肾气丸阴
虚
水
停
腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，
时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津，苔少或光剥，脉
弦细数。

滋肾
柔肝
养阴
利水
六味地黄
丸合一贯
煎
●鼓胀的辨证论治（3/3）
证候辨证要点治法方药
变证大
出
血
骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑。

清热
凉血
活血
止血
犀角地黄
汤
大汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱，脉细微欲绝扶正独参汤加
●鼓胀的转归
病情易于反复，预后一般较差。

因气、血、水互结，邪盛正衰，治疗较棘手。

●鼓胀的预防调摄
宜进清淡、富有营养而且易于消化之食物。

调节情志，怡情养性，安心休养，避免过劳。

加强护理，注意冷暖，防止正虚邪袭。

鼓胀的主症是：
A.全身水肿
B.单腹胀大
C.四肢水肿
D.头面水肿
E.眼睑水肿
『正确答案』B
『答案解析』鼓胀的诊断要点
（1）初起脘腹作胀，食后尤甚，继而腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋暴露，脐孔突起。

（2）常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、皮肤紫斑等出血象。

患者腹大胀满，按之如囊裹水，颜面微浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。

治疗应首选的方剂是：
A.实脾饮
B.调营饮
C.胃苓汤
D.柴胡疏肝散
E.济生肾气丸
『正确答案』A
『答案解析』鼓胀水湿困脾证
证候主症：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。

证机概要：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。

治法：温中健脾，行气利水。

代表方：实脾饮加减。

鼓胀患者，腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，神倦怯寒，肢冷，小便短少不利，舌体胖，苔淡白，脉沉细无力。

其证候是：
A.瘀结水留证
B.气滞湿阻证
C.水热蕴结证
D.水湿困脾证
E.阳虚水盛证
『正确答案』E
『答案解析』鼓胀阳虚水盛证
证候主症：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈（白光）白，脘闷纳呆，神
倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。

证机概要：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。

治法：温补脾肾，化气利水。

代表方：附子理苓汤或济生肾气丸加减。

瘿病
·瘿病的概述
瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。

·瘿病的病机
病位：主要在肝脾，与心有关
病机：气滞、痰凝、血瘀壅结颈前
病理因素：气滞、痰浊、瘀血
·瘿病的诊断要点
颈前喉结两旁结块肿大，可随吞咽动作而上下移动。

女性多发，常有饮食不节、情志不舒病史，或地区性发病。

早期多无明显的伴随症状，发生阴虚火旺的病机转化时，可见低热、多汗、心悸、眼突、手抖、多食易饥、面赤、脉数等。

瘿病的鉴别
瘿病瘰疬
共同点均可在颈项部出现肿块
肿块部位颈部正前方颈项的两侧或颌下
肿块性状肿块一般较大肿块一般较小，每个约黄豆大，个数多少不等
瘿病（阴虚火旺证）消渴多饮、多食、多尿有多食，无多饮多尿有
颈部瘿肿有无
伴随症状烦热心悸、急躁易怒、眼突、脉数尿中常有甜味
·瘿病的辨证要点
首先需辨明在气在血
其次辨别火旺与阴伤的不同
其三辨清病情的轻重
·瘿病的治疗原则
理气化痰，消瘿散结为基本治则。

质地较硬及有结节者，配合活血化瘀。

火郁阴伤而表现阴虚火旺者，以滋阴降火为主。

瘿病的辨证论治
·瘿病的转归
瘿肿小、质软、治疗及时，多可治愈。

若肿块坚硬、移动性差而增大迅速，预后不良。

出现烦躁不安、谵妄神昏、髙热、大汗、脉疾等症状时，病情危重，预后不良。

肿块在短期内迅速增大，质地坚硬，结节高低不平者，可能恶变，预后不佳。

·瘿病的预防调护
缺碘地区，可经常食用海带，使用加碘食盐。

密切观察瘿肿的形态、大小、质地软硬及活动度等变化。

颈前肿块，柔软光滑，兼烦热，易出汗，急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

此证的治法是
A.清热化痰
B.疏肝理气
C.养阴清热
D.清泻肝火
E.清心泻火
『正确答案』D
『答案解析』瘿病-肝火旺盛证，证候颈前喉结两旁轻度或中度肿大，一般柔软光滑，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

治法：清肝泻火，消瘿散结。

选方：栀子清肝汤合消瘰丸。

瘿病辨证为气郁痰阻者，其最佳选方是
A.海藻玉壶汤
B.藻药散
C.四七汤
D.半夏厚朴汤
E.四海舒郁丸
『正确答案』E
『答案解析』瘿病-气郁痰阻证，证候：颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动，苔薄白，脉弦。

治法：理气舒郁，化痰消瘿。

选方：四海舒郁丸。

疟疾
●疟疾的概念
疟疾是感受疟邪引起的以寒战、壮热、头痛、汗出、休作有时为临床特征的一类疾病。

●疟疾的病机
病位：少阳
病机：疟邪伏于少阳，出入营卫，邪正交争，引起发作。

病理因素：疟邪
●疟疾的诊断要点
周期性发作的寒战、发热、出汗。

在间歇期间症状消失，与常人无异，是诊断的重要依据。

有传染及流行病史。

●疟疾的鉴别
●疟疾的辨证要点
首辨瘴疟与一般疟疾的不同
其次辨寒热的偏盛
再辨正气的盛衰及病程的久暂
●疟疾的治疗原则
以祛邪截疟为基本治则，区别寒与热的偏盛进行处理。

）
●疟疾的辨证论治（1/2
●疟疾的辨证论治（2/2）
●疟疾的转归
正疟初起，运用和解达邪之法可愈。

疟疾日久不愈，可胁下结块，成为痞块、积聚之证。

●疟疾的预防调摄
本病为蚊虫传播，故应加强灭蚊、防蚊措施。

疟疾发作期应卧床休息。

寒战时加盖衣被，注意保暖，多饮热开水；发热时减去衣被。

服药宜在疟发前2小时，发作时不宜服药或进食。

疟疾患者，热多寒少，汗出不畅，头痛，骨节酸痛，口渴引饮，便秘，溲赤，舌红苔黄，脉弦数；其治法是：
A.和解表里，温阳达邪
B.祛邪截疟，和解表里
C.解毒除瘴，清热保津
D.益气养血，扶正祛邪
E.清热解表，和解祛邪
『正确答案』E
『答案解析』温疟证候主症：发作时热多寒少，汗出不畅，头痛，骨节酸痛，口渴引饮，便秘尿赤，舌红苔黄，脉弦数。

证机概要：阳热素盛，疟邪与营卫相搏，热炽于里。

治法：清热解表，和解祛邪。

代表方：白虎加桂枝汤或白虎加人参汤加减。

热甚寒微，或壮热不寒，头痛，肢体烦疼，面红目赤，胸闷呕吐，烦渴饮冷，大便秘结，小便热赤，甚至神昏谵语。

舌质红降，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。

方用：
A.加味不换金正气散
B.何人饮
C.柴胡桂枝干姜汤合截疟七宝饮
D.清瘴汤
E.柴胡截疟饮
『正确答案』D
『答案解析』热瘴证候主症：热甚寒微，或壮热不寒，头痛，肢体烦疼，面红目赤，胸闷呕吐，烦渴饮冷，大便秘结，小便热赤，甚至神昏谵语，舌质红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。

证机概要：瘴毒内盛，热邪内陷心包。

治法：解毒除瘴，清热保津。

代表方：清瘴汤加减。