中国缺血性卒中病因发病机制分型
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
Ⅱ急诊室诊断及处理
一、诊断
1．病史采集和体格检查：尽快进行病史采集和体格
检查（见Ⅳ中相关内容）。
2．诊断和评估步骤：（1）是否为脑卒中？注意发病
形式、发病时、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严
重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查（见Ⅳ
型有助于判断预后、指导治疗和选择二级 预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因 分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样 硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、 其他明确病因型和不明原因型等5型。
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Ⅳ急性期诊断与治疗
（六）诊断流程 急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步
骤：（1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 （2）是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查 排除出血性脑卒中。（3）脑卒中严重程度？根据 神经功能缺损量表评估。（4）能否进行溶栓治疗？ 核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）。（5） 病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、 脑病变和血管病变等检查资料确定病因。
窄和斑块很有帮助；TCD可检查颅内血流、微栓子及监测
治疗效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大。
MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以
DSA为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感
度和特异度为70%-100%。MRA可显示颅内大血管近端闭
塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。
DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，
际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；
⑥氧饱和度；⑦胸部X线检查。
部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血
液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析（若怀疑缺
氧）；⑤腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑
CISS-两大特色解读
其他原因
烟雾病 夹层动脉瘤 动脉炎 等
但其实没有必要改名心源称性卒中
高山
• 血管检查发现ICA或者 MCA狭窄，病因
– 粥样硬化 – 烟雾病 – 动脉夹层 – ----
血栓形成可继发于很多不同的病理情况
而不是一种独立的病因
高山
CISS 中国缺血性卒中亚型
大动脉粥样硬化 主动脉弓
颅内外 大动脉
心源性
穿支动脉疾病 其他病因
病因不确定 多病因
无确定病因 检查欠完整
载体动脉斑块 动脉到动脉 低灌注/
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
堵塞穿支
栓塞
栓子清除下降
混合型
高山
大
动
脉
粥
样
硬
化 缺
机制
血
性
卒
中
斑块延伸或 血栓形成
高山
机制： 载体动脉斑块堵塞穿支
穿支动脉梗死
高山
5
1989年，Caplan教授根据病理画的图
载体斑块堵塞穿支 联合斑块延至穿支
Caplan LR.Neurology. 1989 Sep;39(9):1246-50
粥大样动硬脉化粥血样栓硬形化成
心源性
小动脉疾病
其他
原因不明
粥样硬化血栓形成
Atherothrombosis
高山
4
韩国改良-TOAST-2007年
粥样硬化血栓形成
心源性
小动脉疾病
其他
原因不明
同一的病因
高山
缺血性卒中病因亚型：
小动脉疾病
动 血大大脉 栓动动粥 形脉脉样 成粥粥硬 （样样化A硬T硬化）化
高山
动脉到动脉栓塞
• 多发皮层或流域性梗 死灶
缺血性卒中分型PPT课件
RIND患者的症状通常在数小 时或数天内逐渐加重，但不会
超过一周。
RIND患者的神经功能缺损是 可逆的，经过及时治疗，大多
数患者可以完全恢复。
RIND患者应尽早接受诊断和 治疗，以避免发展为进展性卒
中或完全性卒中。
进展性卒中（PSD）
进展性卒中（PSD）是指脑部血管阻塞导致神经功能缺 损症状在数小时或数天内逐渐加重。
险因素。
缺血性卒中的症状与表现
偏瘫
一侧肢体无力或完全瘫痪。
偏身感觉障碍
一侧肢体感觉消失或感觉异常。
偏盲
双眼视野的一侧缺失。
意识障碍
嗜睡、昏睡或昏迷。
眩晕、呕吐
脑干和小脑缺血引起的共济失调 和平衡障碍。
失语
语言理解和表达能力受损。
02 缺血性卒中分型
短暂性脑缺血发作（TIA）
短暂性脑缺血发作（TIA）是指由于 某种因素造成的脑动脉一过性或短暂 性缺血，引起的相应供血区神经功能 障碍。
控制体重
肥胖是缺血性卒中的危险因素之一，保持健康的 体重有助于降低卒中风险。
康复训练
肢体功能训练
针对偏瘫的肢体进行康复训练，如物理疗法、 作业疗法等，有助于恢复肢体功能。
认知训练
针对卒中后认知障碍的患者，进行认知训练 有助于提高其认知能力。
语言训练
对于缺血性卒中后出现语言障碍的患者，进 行语言训练有助于恢复语言功能。
CS患者的症状通常比较严重，需要及时接受诊断和治疗，以挽救生命和减少后遗症。
CS患者需要积极治疗基础疾病，改善生活方式，加强康复训练，以提高生活质量。
03 缺血性卒中诊断与评估
诊断标准与流程
诊断标准
根据患者症状、体征和影像学检查结 果，对缺血性卒中进行诊断。
缺血性卒中病因及发病机制的分型
缺血性卒中病因及发病机制的分型1.动脉粥样硬化性缺血性卒中：这是最常见的类型，约占所有缺血性卒中的80%以上。
动脉粥样硬化是血管内皮损伤、胆固醇斑块形成和斑块破裂出血的一个过程，最终导致血管狭窄或闭塞，引发脑部供血不足。
2.动脉瘤性缺血性卒中：动脉瘤是血管壁薄弱的异常扩张，容易发生破裂，引起脑出血。
当动脉瘤破裂时，出血可导致脑部缺血，从而引起缺血性卒中。
3.心源性缺血性卒中：心脏疾病如心力衰竭、心律失常、心房颤动、心瓣膜病等，会引发血栓在心腔内形成，然后脱落至脑部供血动脉，堵塞血流而引起脑部缺血。
4.其他原因引起的缺血性卒中：除了上述几种常见的缺血性卒中病因外，还有一些其他原因如药物滥用（如可卡因）、血液疾病（如多发性骨髓瘤）、脑血管炎、颈部动脉夹层等，这些原因也可以导致脑部缺血并引起缺血性卒中。
1.动脉粥样硬化导致的脑血管阻塞：动脉粥样硬化是血管内皮损伤、胆固醇斑块形成和斑块破裂出血的一个过程，最终导致血管狭窄或闭塞，削弱了脑部血液供应，引起脑组织缺血和神经功能损害。
2.栓子或血小板聚集导致的脑血管阻塞：栓子是由于血管内血栓形成而阻塞脑部供血动脉的一种物质。
血栓可以由于自身形成，也可以来自其他部位如心脏、颈动脉等，一旦到达脑部供血动脉，就会导致脑血管阻塞。
3.出血导致的脑血管阻塞：一些情况下，缺血性卒中也可以由出血引起。
例如，动脉瘤破裂引发蛛网膜下腔出血，出血后血液凝固形成凝块，随后导致脑血管阻塞。
4.心脏病造成的血栓形成：心脏疾病如心力衰竭、心律失常、心房颤动、心瓣膜病等，会导致血栓在心腔内形成，然后脱落至脑部供血动脉，堵塞血流而引起脑部缺血。
总结起来，缺血性卒中的病因多种多样，包括动脉粥样硬化、动脉瘤、心脏病等，不同的病因也会引发不同的发病机制。
深入研究缺血性卒中的病因及发病机制，对于预防和治疗缺血性卒中具有重要的意义。
缺血性卒中CISS分型解读及诊断思路
挑战
缺血性卒中的病因复杂多样，不同患者之间 存在较大的个体差异，这给诊断带来了一定 的挑战。此外，一些新型影像学技术和生物 标志物在缺血性卒中诊断中的应用仍需进一 步研究和验证。
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04 心源性栓塞型卒中诊断
临床表现及危险因素
临床表现
心源性栓塞型卒中通常发病突然，病情较重，常表现为完全 性卒中。患者可能出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语等症状。
危险因素
心房颤动是心源性栓塞型卒中最常见的危险因素，其他还包 括心脏瓣膜病、心肌梗死、心力衰竭等心脏疾病，以及高龄 、高血压、糖尿病等血管疾病危险因素。
中的病变部位和范围，提高诊断准确率。
结合临床表现
02
医生在诊断时应结合患者的临床表现，如头痛、呕吐、偏瘫等
症状，以及病史、体征等信息，进行综合判断。
借鉴先进经验
03
借鉴国内外先进的诊断经验和技术，不断提高自身的诊断水平，
也是提高缺血性卒中诊断准确率的重要策略。
未来发展趋势及挑战
发展趋势
随着医学技术的不断进步，未来缺血性卒中 的诊断将更加精准、快速和便捷。同时，基 于人工智能等技术的辅助诊断系统也将得到 广泛应用，进一步提高诊断准确率。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
结合临床表现、影像学检查及实验室检查，如血糖、血脂等，可作出大动脉粥样 硬化型卒中的诊断。
鉴别诊断
需与心源性栓塞、小动脉闭塞型卒中、其他原因型卒中及非血管性疾病进行鉴别 。如心脏彩超、动态心电图等检查可协助鉴别心源性栓塞；临床表现和影像学检 查有助于鉴别小动脉闭塞型卒中。
可排除脑出血，并初步判断缺血病灶 的部位和范围。
如CTA、MRA等，可评估颅内外血管 狭窄或闭塞情况，为病因诊断提供依 据。
CISS分型课件
受重视 大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区
梗死和穿支动脉区梗死 腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立梗
死灶，不强调直径
梗死灶影像和辅助检查
血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、 HCY等）
心脏（常规十二导联ECG、超声心动图） 血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA） 斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI） 脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI） 必要时特殊诊断方法
A1
小血管病
S3
心源性
C1
其他病因
O3
举例：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄70%，有弥漫 白质损害，有房颤，还有血小板计数70万
A1-S3-C1-O3
病人的A-S-C-O病因图
A1-S3-C1-O3
强调辅助检查的重要性，弱化临 床表现
TOAST第一次把辅助检查作为分型的重要依据
尽管在早期批评TOAST分型的声音中，有 人把需要辅助检查才能很好地进行TOAST 分型作为其缺点之一，但从后续在此基础 上演变的分型中可以看到辅助检查被不断 强调。如果我们现在还只是根据临床表现 和一张头颅CT来治疗脑梗死已经远远不够。
烟雾病
CISS(中国缺血性卒中亚型)
大动脉粥样硬化
主动脉弓
颅内外 大动脉
心源性
穿支动脉疾病
其他病因
病因不确定
多病因 无确定病因 检查欠缺
病因不确定
背景：采用了韩版 诊断标准
多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一 种与该次卒中有关
无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病 因但证据不够强，除非再做更深入的检查。
中国缺血性脑卒中指南2019
中国缺血性脑卒中指南2019下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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中国急性缺血性卒中诊治指南2023
（七）扩血管治疗 （八）其他改善循环药物 （九）他汀药物 （十）神经保护治疗 （十一）非药物疗法 （十二）传统医药 （十三）营养治疗 （十四）康复治疗
七 急性期治疗
（一）一般处理 【推荐意见】
十一 医患沟通
【推荐意见】 由于急性缺血性卒中治疗方案对患者及家属存在潜在的影响，包括治疗风险、费用、预期疗效
等，了解患者及家属的治疗需求至关重要。应注意与患者及家属充分沟通，交代治疗的获益与风险， 确定治疗目标，综合评估后选择临床诊疗方案。
十二 二级预防
【推荐意见】 为降低卒中复发率，应尽早启动卒中二级预防（Ⅰ级推荐，B级证据）。
可能是合理的(ⅡB)。对于大动脉闭塞性急性缺血性卒中患者，机械取栓且血管再通后应用动脉 溶栓作为辅助治疗的疗效有待进一步研究(ⅡB)。
七 急性期治疗
（三）抗血小板治疗 【推荐意见】
七 急性期治疗
（三）抗血小板治疗 【推荐意见】
七 急性期治疗
（三）抗血小板治疗 【推荐意见】
七 急性期治疗
（四）抗凝治疗 【推荐意见】
表6 静脉溶栓的监护及处理
七 急性期治疗
血管内介入治疗 【推荐意见】
七 急性期治疗
血管内介入治疗 【推荐意见】
七 急性期治疗
血管内介入治疗 【推荐意见】
七 急性期治疗
血管内介入治疗 【推荐意见】
七 急性期治疗
动脉溶栓 【推荐意见】 对于机械取栓未能实现血管再通的大动脉闭塞患者，进行动脉溶栓(发病 6 h内)作为补充治疗
【推荐意见】
七 急性期治疗
静脉溶栓治疗 【推荐意见】
缺血性卒中病因分型PPT课件
ECG心电图检查：有助于发现心 律失常等心脏疾病。
血液流变学检查：了解血液粘稠 度、红细胞变形能力等与卒中风
险相关的指标。
分类
根据病因和发病机制，缺血性卒 中可分为动脉粥样硬化型、心源 性栓塞型、小动脉闭塞型和原因 不明型。
缺血性卒中的流行病学
01
02
03
发病率
缺血性卒中是全球范围内 的主要脑血管疾病之一， 其发病率随年龄增长而增 加。
死亡率
缺血性卒中是导致死亡的 主要原因之一，尤其是在 中老年人群中。
复发率
缺血性卒中具有较高的复 发率，尤其是对于高危人 群。
脑缺血的病理生理过程
脑缺血发生时，脑组织中的氧 气和葡萄糖供应不足，导致细 胞代谢障碍和能量衰竭。
随着缺血时间的延长，脑细胞 逐渐坏死，导致神经功能缺损。
脑缺血后，部分脑细胞可通过 侧支循环或再通获得血液供应， 但这也可能导致再灌注损伤。
缺血性卒中的病理改变
脑缺血后，脑细胞发 生坏死和凋亡，导致 脑组织软化、坏死和 液化。
心源性栓塞
心源性栓塞是由于心脏疾病导致心脏 内形成血栓，血栓脱落后随血液循环 进入脑部，阻塞脑血管引起脑组织缺 血、缺氧性坏死。
心源性栓塞引起的缺血性卒中通常发 病急骤，症状严重。
房颤、心肌梗死等心脏疾病是心源性 栓塞的主要病因。
小动脉闭塞
小动脉闭塞是由于小动脉粥样硬 化或玻璃样变导致血管狭窄或闭 塞，引起脑部供血不足，导致脑
卒中的发生密切相关。
02 缺血性卒中的病因
大动脉粥样硬化
Байду номын сангаас大动脉粥样硬化是缺血性卒中的主要病因之一，由于动脉粥样硬化斑块导致血管狭 窄或闭塞，引起脑部供血不足，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。
缺血性脑卒中分型
缺血性脑卒中分型这是临床的常见的现象，是一种综合症。
机制应该还是按TOAST将缺血性脑卒中分为5个类型,各类型的病因不同，具体分类标准如下。
1.1大动脉粥样硬化性卒中（LAA），约占17.3%，这一类型患者通过颈动脉超声波检查发现颈动脉闭塞或狭窄（狭窄≥动脉横断面的50%）。
血管造影或MRA显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎基底动脉狭窄程度≥50%。
其发生是由于动脉粥样硬化所致。
患者如出现以下表现，对诊断LAA有重要价值，(1)病史中曾出现多次短暂性脑缺血发作（TIA）,多为同一动脉供血区内的多次发作；(2)出现失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受损症状；(3)颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等；(4)颅脑CT或MRI检查可发现有大脑皮质或小脑损害，或皮质下、脑干病灶直径>1.5 cm，可能为潜在的大动脉粥样硬化所致的缺血性脑卒中；(5)彩色超声波、经颅多普勒超声(TCD)、MRA或数字减影血管造影(DSA)检查可发现相关的颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度>50%，或有闭塞；(6)应排除心源性栓塞所致的脑卒中。
1.2心源性脑栓塞（CE）约占9.3%，这一类型是指包括多种可以产生心源性栓子的心脏疾病所引起的脑栓塞。
(1)临床表现及影像学表现与LAA相似;(2)病史中有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中以及其他部位栓塞;(3)有引起心源性栓子的原因,至少存在一种心源性疾病。
1.3小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中（SAA）约占30.9%，患者临床及影像学表现具有以下3项标准之一即可确诊。
（1）有典型的腔隙性梗死的临床表现，影像学检查有与临床症状相对应的卒中病灶的最大直径<1.5 cm；（2）临床上有非典型的腔隙梗死的症状，但影像学上未发现有相对应的病灶；（3）临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现，而影像学检查后发现与临床症状相符的<1.5 cm的病灶。
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2
缺血性卒中的病因学分型
• 缺血性卒中的病因学分型是临床试验，流 行病学调查，基因研究以及临床实践中治 疗决策制定的基础。学者们已经普遍和深 刻的认识到缺血性卒中不是一个病而是由 多组不同病因导致的一个综合症，因此， 任何不以病因学分型为基础的研究，试验 或实践都不可能得出预期，合理和正确的 结果。
17
5.混合型
• 以上四型中两种或两种以上
18
8
2.心源性脑梗死
• 大面积脑梗死或多发梗死符合栓塞病灶特 点 • 有高危或低危心源性栓塞的心脏病变 • 不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶 分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭 塞
9
3.小/微血管病变性脑梗死
• 与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立 梗死灶，直径＜1.5cm • 有至少一个以上卒中危险因素 • 无局部动脉夹层，纤维肌营养不良，动脉 炎或烟雾病等 • 无心源性栓塞证据 • 该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬 化性狭窄或闭塞
• 单发皮层或流域性梗死灶，在与病灶相对 应的责任动脉侧脑血流中有动脉到动脉栓 塞的直接证据（TCD-MES)
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3.低灌注
• 相应大动脉重度狭窄（＞70%）的血管影 像学证据 • 有相应区域血流灌注下降的证据
16
4.栓子清除障碍
• 皮层分水岭和/或内分水岭区梗死灶 • 一般在相应大动脉发现明显狭窄 • TCD脑血流微栓子监测到微栓子信号
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动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制
• • • • • 动脉粥样硬化穿支闭塞 动脉-动脉栓塞 低灌注 栓子清除障碍 混合型
13
1.动脉粥样硬化穿支闭塞
• 同时符合以下两条： • a 急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区
• b该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据
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2.动脉-动脉栓塞
• 多发皮层或流域性梗死灶
3
中国改良TOAST分型
• 2008年
• 叩诊锤论坛上广泛讨 论和征求意见
• 分型依据：血管病危 险因素，梗死灶类型， 辅助检查
4
梗死灶影像和辅助检查
• 血液化验:血常规,肝肾功能,血糖,血脂全 套,hs-CRP,HCY等 • 心脏:常规十二导联ECG,超声心动图 • 血管影像:Duplex,TCD,CTA,MRA,DSA • 斑块性质:Duplex,CTA,DSA,TCD-MES • 脑梗死结构影像:DWI,Flair,MRI-T2,SWI • 必要时特殊诊断方法:免疫学指标,凝血系统 检查,TCD发泡试验,经食道超声等
5
缺血性卒中的诊断
• 病因诊断
• 发病机制诊断
6
缺血性卒中的病因诊断
• • • • • 动脉粥样硬化性 心源性 小/微血管病 其他原因 原因不明
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1.动脉粥样硬化性脑梗死
• 与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞 或狭窄（≥50%或＜50%但有易损斑块证据） • 在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶 • 有至少一个以上卒中危险因素或有至少一 个以上的系统性动脉硬化证据
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4.其他原因脑梗死
• • • • • • 动脉夹层 特殊感染 动脉炎 抗磷脂抗体综合症 毒品相关 血液病
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5.原因不明脑梗死
• 无确定病因：未发现可能的病因，除非再 作更深入的检查；或者虽有但均为不确定 病因 • 难分类病因：存在一个以上肯定的发病原 因，但每一病因都只是可能的证据，难以 用单一病因解释