缺血性卒中的病因分型PPT课件

5
医生应充分利用现有的循证医学证据的检查手段， 对患者进行全面的风险评估及病因诊断。
针对不同的病因以及危险因素的多寡和严重程度， 对不同复发风险的患者进行分层，制定出具有针对 性的个体化治疗方案。
2010中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
.
6
症状 体征 结构影像（CT，MRI） 缺血性卒中/TIA
天津市海河医院 王义义
2015-4-1
.
1
63M，左肢无力3天 既往HT，DM，吸烟20年 BP160/80mmHg,颅神经（-）， 右上肢肌力4级 CT：未见出血
.
2
.
3
短期内会不会复发加重 长期预后如何 急性期治疗怎样合理 二级预防选择是否合理 患者卒中的病因是什么
.
4
.
病因 发病机制 危险因素
风险评估
个体化治疗方案
.
7
完全前循环 部分前循环 后循环 腔隙性
.
8
全前循环梗死表现为3联征，即完全大脑中动脉综 合征的表现： ①大脑及高级神经活动障碍(意识障 碍、失语、失算、空间定向力障碍等)； ②同向偏 盲或同向偏视； ③对侧3个部位(面、上与下肢)的运 动和(或)感觉障碍。
如果不能，则考虑可能性心源性
.
25
二尖瓣狭窄、 人工瓣膜置换术后、 过去的四周内心梗、 左心附壁血栓、 左心室壁瘤、 持续或阵发性房颤、 病窦综合症、 扩张性心肌病、 射血分数<35%,、 心内膜炎、 心腔内肿物、 伴有血栓形成的PFO、 在脑梗前有DVT或PE的PFO
.
.
23
.
24
急性多发梗塞，特别累及双侧前循环或者前后循环 共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶。
无相应颅内外大动脉粥样硬化的证据
不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管 炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞。
有心源性卒中的证据（引用A-S-C-O的肯定病因） 如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，
无心源性卒中证据
不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管 炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞。
有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块≥ 4mm,或 者有血栓形成）
.
22
任何类型梗死灶。有相应颅内外LAA的证据。
对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下两种归此： 载体动脉粥样硬化斑块（HR-MRI）或者任何程度的 粥样硬化狭窄；近端相应大动脉有易损斑块或者狭 窄≥50%。如未能进行载体动脉HR-MRI，或者MRA， CTA，DSA未能发现≥ 50%的狭窄，则分类到穿支动 脉病变。
26
.
27
既往把穿支动脉疾病归类于小动脉闭塞，小动脉疾 病或者小血管病，因为考虑其病理基础为小动脉玻 璃样变。
但穿支动脉病理并非都是玻璃样变，更名为穿支动 脉疾病更合适。强调了穿支动脉病变除了玻璃样变 以外还有载体动脉粥样硬化和穿支动脉粥样硬化。
穿支动脉粥样硬化和玻璃样常常共存，所以二者不 再细分
排除了其他病因。
.
30
.
31
.
32
感染性：脑膜炎；巨细胞病毒 血管相关：脑动脉夹层，烟雾病 遗传性：遗传性易栓症 血液系统：红细胞增多症 血管炎：SLE，白塞氏病 其他：淋巴瘤
.
33
.
34
63M，左肢无力3天 既往HT，DM，吸烟20年 BP160/80mmHg,颅神经（-），右上肢肌力4级 CT：未见出血
.
10
后循环梗死表现为各种程度的椎基动脉综合征： ① 同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍(交叉)； ②双 侧感觉、运动障碍； ③双眼协同活动及小脑功能障 碍。
.
11
腔隙性梗死型-LACI 腔隙性梗死表现为腔隙综合征， 如：纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调 性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。
.
28
.
29
与临床症状吻合的发生在穿支动脉区的孤立梗死灶， 不考虑梗死灶大小。
载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或者无任何程 度的粥样硬化狭窄；近端相应大动脉无易损斑块或 者狭窄≥ 50%。如未能进行载体动脉HR-MRI，或者 MRA，CTA，DSA未能发现≥ 50%的狭窄，则分类到 穿支动脉病变。
.
43
短期会不会加重 急性期治疗是否合理 长期预后如何 二级预防的选择是否合理
.
9
部分前循环梗死型-PACI 有以上3联征的两个，或只 有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。 提示大脑中动脉远端主干、各级分支或大脑前动脉 及分支闭塞引起的中、小梗死。但也可能是大脑中 动脉近端主干闭塞，而从同侧大脑前后动脉经大脑 表面的侧支循环代偿完全，故只引起基底节梗死， 而没有大脑中动脉皮层支供血区梗死
19
.
20
在TOAST和韩版TOAST 都没有提及
在SSS- TOAST和A-S-C-O 中划归到心源性
考虑其动脉硬化的病 理性质，CISS将其归于 大动脉粥样硬化型
.
21
CISS诊断标准 急性多发梗塞灶。特别是累及双侧前循环或前后循
环共存的在时间上很接近的包括皮质在内的梗死灶。
无相应颅内外大动脉粥样硬化证据。
.
13
2001年英国南伦敦改良TOAST 2005年美国的SSS TOAST 2007年韩国改良TOAST 2009年欧洲国际卒中专家 的A-S-C-O分型 2011年中国缺血性卒中分型CISS
如果我们还以临床表现和一张CT来治疗脑梗塞已经远远不够
.
14
.
15
.
16
.
17
.
18
.
.
35
.
36
.
37
发生在分水岭（交界区） 发生在相邻动脉远端供血区域边缘带的梗死 机制：LAA 低灌注，栓塞，栓子清除下降
.
38
皮质分水岭 皮质前型 皮质后型
皮质下分水岭（内分水岭） 常见原因：ICA，MCA严重狭窄和闭塞.Biblioteka 39.40
.
41
.
42
结构影像：分水岭梗塞 血管评估：左侧大脑中动脉严重狭窄 病因：LAA 发病机理： 混合机制：A-A 低灌注栓子清除下降
.
12
1.美国人Adams等在类肝素类药物在治疗急性缺血性脑卒中的临 床试验中制定的经典“TOAST”分型 2.第一个被广泛应用的病因分型，强调了辅助检查的重要性，
弱化临床表现，缺血性卒中不同病因与临床预后及再发卒中风 险相关。
3.病因分型比较偏移，大动脉粥样硬化性梗塞的标准较严格， 腔梗的标准比较宽松，不明原因的分类多。