缺血性卒中病因及发病机制的分型
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缺血性卒中病因及发病机制的分型
HEMORRHAGIC
ISCHEMIC
Willis cycle
Arterio-venous Dysplasia
Intracerebral hemorrhage
Thromboembolic Brain infarct
Brain vessel thrombosis
Emboli from extracranial thrombosis
无症状
无症状 一过性症状 持续性症状
无症状 一过性症状 持续性症状
短暂性脑缺血发作（ TIA)
持续性脑缺血（PCI) 无症状梗死
一过性症状的脑梗死
脑梗死
完全性卒中 进展型卒中
小(minor)卒中 大(major)卒中
5
缺血性脑血管病的病因
6
病因和发病机制
栓塞 低灌注 斑块阻塞穿支 直接闭塞 氧弥散障碍
心源性
直径<2.0
小动脉闭塞
其他病因
病因不明
肯定 很可能
可能
肯定 很可能
可能
肯定 很可能
可能
肯定 很可能
可能
无确定病因 难分类病因
诊断 依据
临床表现 梗死灶影像 辅助检查
不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状 增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗 死和多发微小梗死的意义
9
韩国改良-TOAST特点
粥大样动硬脉化粥血样栓硬形化成
相应大动脉粥样硬化 而狭窄>50%作为亚型
18
更新了对大动脉粥样硬化梗死灶 类型的认识
1993年 TOAST
梗死灶累及皮层
2005年 SSS-TOAST 2007年 CCS-TOAST
不再强调要有皮层梗死，提出了 分水岭区梗死和多发微小梗死灶
同上
2007年 韩国-TOAST
强调了穿支动脉区梗死在动脉粥 样硬化性梗死中的重要性
栓塞
栓子清除下障 碍
脑梗死
TIA 白质疏松
7
经典TOAST
大动脉粥样硬化
狭窄>50%
心源性
小动脉闭塞
直径<1.5cm
其他病因
病因不明
诊断依据
临床表现 是否有皮层损害以及腔梗综合症
梗死灶影像 强调是否有皮层损害
辅助检查 血管狭窄>50%
8
SSS-TOAST
狭窄≥ 50% 或<50%但有易损斑块
大动脉粥样硬化
TIA
2
缺血性脑血管病病理生理
Core不可逆组织损害 Penumbra 高危，如果再灌注可以挽救 Benign Oligemia血流减少，但是无梗死危险
3
CBF <12ml/100g/min 膜通道衰竭
H2O H2O
细胞毒性水肿
DWI ≈不可逆损害
4
缺血性脑血管病
正常 血流
梗死
良性 低灌
注
缺血 半暗 带
无系统性 粥样硬化证据
粥样硬化血栓形成
病因不明
此外，完全抛弃了腔梗综合症临床表现
部分抛弃了腔梗灶直径，也不考虑皮层梗死灶在大动 脉粥样硬化或心源性栓塞中的必要性
12
A-S-C-O分型要点
充分考虑了多病因常混合存在的情况 引入循证的诊断证据级别 再把各种不同病因根据循证级别进行分级和罗列 最终每个病人都会得出一个A-S-C-O型，而并非
▪ 血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分 辨斑块磁共振等
10
韩国改良-TOAST特点
粥样硬化血栓形成
心源性
小动脉疾病
其他病因
病因不明
亚型
把粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因 也考虑了狭窄程度和斑块易损性双重因素
11
韩国改良-TOAST特点
没有严格标准 直径<2.0
粥样硬化血栓形成
心源性
小动脉疾病
其他病因
病因不明
如果相应动脉有狭窄或闭塞
有系统性 粥样硬化证据
小血管病
S3
心源性
C1
其他病因
O3
举例：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄70%，有弥漫 白质损害，有房颤，还有血小板计数70万
A1-S3-C1-O3
15
病人的A-S-C-O病因图
A1-S3-C1-O3
16
强调辅助检查的重要性，弱化临 床表现
TOAST第一次把辅助检查作为分型的重要依据
尽管在早期批评TOAST分型的声音中，有 人把需要辅助检查才能很好地进行TOAST 分型作为其缺点之一，但从后续在此基础 上演变的分型中可以看到辅助检查被不断 强调。如果我们现在还只是根据临床表现 和一张头颅CT来治疗脑梗死已经远远不够。
17
血管检查中，从只是关心狭窄程度 发展到同时关心斑块的易损性
1993年 TOAST
相应大动脉狭窄>50%
2005年 SSS-TOAST 2007年 CCS-TOAST
相应大动脉狭窄>50%（肯定） <50%（可能的）
相应大动脉狭窄>50%或 <50%但有溃疡或血栓（肯定）
2007年 韩国-TOAST
心源性
小动脉疾病
其他病因
病因不明
颅内或颅外相应 动脉粥样硬化
系统性动脉 粥样硬化
亚型
大动脉
相应的颅内外主要大动脉狭窄>50%
粥样硬化血栓形成
系统性Baidu Nhomakorabea脉粥样硬化包括：(1) 及本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动 脉粥样硬化病变；(2) 动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变； (3) 动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。
是其中的某一型 （A动脉粥样硬化血栓性；S小血管病；C心源性；
O其他）
13
病因的可能性
1级：本次卒中肯定的病因 2级：因果关系不确定 3级：不可能是本次卒中的直接原因（但疾病存在） 0级：不存在某种疾病（病因） 9：未进行检查而不能分级
14
A-S-C-O分型举例1
粥样硬化血栓形成
A1
病因分型诊断中辅助检查很重要 动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越
受重视 大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区
梗死和穿支动脉区梗死 腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立梗
死灶，不强调直径
21
梗死灶影像和辅助检查
血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、 HCY等）
心脏（常规十二导联ECG、超声心动图） 血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA） 斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI） 脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI） 必要时特殊诊断方法
19
逐渐淡化腔梗诊断
1993年 TOAST 2005年 SSS-TOAST 2007年 CCS-TOAST
小动脉病变就是腔梗，有直径和 临床表现双重要求
保留了腔梗的临床表现，但直径 扩展到<2cm
同上
2007年 韩国-TOAST
完全抛弃了腔梗概念，采用了穿 支动脉梗死，直径不是一定的
20
缺血性卒中病因分型小结
HEMORRHAGIC
ISCHEMIC
Willis cycle
Arterio-venous Dysplasia
Intracerebral hemorrhage
Thromboembolic Brain infarct
Brain vessel thrombosis
Emboli from extracranial thrombosis
无症状
无症状 一过性症状 持续性症状
无症状 一过性症状 持续性症状
短暂性脑缺血发作（ TIA)
持续性脑缺血（PCI) 无症状梗死
一过性症状的脑梗死
脑梗死
完全性卒中 进展型卒中
小(minor)卒中 大(major)卒中
5
缺血性脑血管病的病因
6
病因和发病机制
栓塞 低灌注 斑块阻塞穿支 直接闭塞 氧弥散障碍
心源性
直径<2.0
小动脉闭塞
其他病因
病因不明
肯定 很可能
可能
肯定 很可能
可能
肯定 很可能
可能
肯定 很可能
可能
无确定病因 难分类病因
诊断 依据
临床表现 梗死灶影像 辅助检查
不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状 增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗 死和多发微小梗死的意义
9
韩国改良-TOAST特点
粥大样动硬脉化粥血样栓硬形化成
相应大动脉粥样硬化 而狭窄>50%作为亚型
18
更新了对大动脉粥样硬化梗死灶 类型的认识
1993年 TOAST
梗死灶累及皮层
2005年 SSS-TOAST 2007年 CCS-TOAST
不再强调要有皮层梗死，提出了 分水岭区梗死和多发微小梗死灶
同上
2007年 韩国-TOAST
强调了穿支动脉区梗死在动脉粥 样硬化性梗死中的重要性
栓塞
栓子清除下障 碍
脑梗死
TIA 白质疏松
7
经典TOAST
大动脉粥样硬化
狭窄>50%
心源性
小动脉闭塞
直径<1.5cm
其他病因
病因不明
诊断依据
临床表现 是否有皮层损害以及腔梗综合症
梗死灶影像 强调是否有皮层损害
辅助检查 血管狭窄>50%
8
SSS-TOAST
狭窄≥ 50% 或<50%但有易损斑块
大动脉粥样硬化
TIA
2
缺血性脑血管病病理生理
Core不可逆组织损害 Penumbra 高危，如果再灌注可以挽救 Benign Oligemia血流减少，但是无梗死危险
3
CBF <12ml/100g/min 膜通道衰竭
H2O H2O
细胞毒性水肿
DWI ≈不可逆损害
4
缺血性脑血管病
正常 血流
梗死
良性 低灌
注
缺血 半暗 带
无系统性 粥样硬化证据
粥样硬化血栓形成
病因不明
此外，完全抛弃了腔梗综合症临床表现
部分抛弃了腔梗灶直径，也不考虑皮层梗死灶在大动 脉粥样硬化或心源性栓塞中的必要性
12
A-S-C-O分型要点
充分考虑了多病因常混合存在的情况 引入循证的诊断证据级别 再把各种不同病因根据循证级别进行分级和罗列 最终每个病人都会得出一个A-S-C-O型，而并非
▪ 血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分 辨斑块磁共振等
10
韩国改良-TOAST特点
粥样硬化血栓形成
心源性
小动脉疾病
其他病因
病因不明
亚型
把粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因 也考虑了狭窄程度和斑块易损性双重因素
11
韩国改良-TOAST特点
没有严格标准 直径<2.0
粥样硬化血栓形成
心源性
小动脉疾病
其他病因
病因不明
如果相应动脉有狭窄或闭塞
有系统性 粥样硬化证据
小血管病
S3
心源性
C1
其他病因
O3
举例：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄70%，有弥漫 白质损害，有房颤，还有血小板计数70万
A1-S3-C1-O3
15
病人的A-S-C-O病因图
A1-S3-C1-O3
16
强调辅助检查的重要性，弱化临 床表现
TOAST第一次把辅助检查作为分型的重要依据
尽管在早期批评TOAST分型的声音中，有 人把需要辅助检查才能很好地进行TOAST 分型作为其缺点之一，但从后续在此基础 上演变的分型中可以看到辅助检查被不断 强调。如果我们现在还只是根据临床表现 和一张头颅CT来治疗脑梗死已经远远不够。
17
血管检查中，从只是关心狭窄程度 发展到同时关心斑块的易损性
1993年 TOAST
相应大动脉狭窄>50%
2005年 SSS-TOAST 2007年 CCS-TOAST
相应大动脉狭窄>50%（肯定） <50%（可能的）
相应大动脉狭窄>50%或 <50%但有溃疡或血栓（肯定）
2007年 韩国-TOAST
心源性
小动脉疾病
其他病因
病因不明
颅内或颅外相应 动脉粥样硬化
系统性动脉 粥样硬化
亚型
大动脉
相应的颅内外主要大动脉狭窄>50%
粥样硬化血栓形成
系统性Baidu Nhomakorabea脉粥样硬化包括：(1) 及本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动 脉粥样硬化病变；(2) 动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变； (3) 动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。
是其中的某一型 （A动脉粥样硬化血栓性；S小血管病；C心源性；
O其他）
13
病因的可能性
1级：本次卒中肯定的病因 2级：因果关系不确定 3级：不可能是本次卒中的直接原因（但疾病存在） 0级：不存在某种疾病（病因） 9：未进行检查而不能分级
14
A-S-C-O分型举例1
粥样硬化血栓形成
A1
病因分型诊断中辅助检查很重要 动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越
受重视 大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区
梗死和穿支动脉区梗死 腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立梗
死灶，不强调直径
21
梗死灶影像和辅助检查
血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、 HCY等）
心脏（常规十二导联ECG、超声心动图） 血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA） 斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI） 脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI） 必要时特殊诊断方法
19
逐渐淡化腔梗诊断
1993年 TOAST 2005年 SSS-TOAST 2007年 CCS-TOAST
小动脉病变就是腔梗，有直径和 临床表现双重要求
保留了腔梗的临床表现，但直径 扩展到<2cm
同上
2007年 韩国-TOAST
完全抛弃了腔梗概念，采用了穿 支动脉梗死，直径不是一定的
20
缺血性卒中病因分型小结