5Why和鱼骨图(范本)
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01-鱼骨图分析法与5WHY分析法
锡未完全 熔化
作业员操作 错误
加锡时间太短
焊接时间不 够2-3秒
铬铁尖磨损
没有自检
焊锡不饱满
操作员技术 未达要求
加锡太少点锡位置不正确源自焊锡未完全 盖住导体加锡太少
不能识 别冷焊
铬铁温控坏
焊接不 良
铬铁温度不 稳定
温度未达到
未定时清 理锡渣
铬铁未清理
过程省略 漏自检
不能识 别冷焊
新作业员识 别锡点位置
焊锡前和过程中点检温度熔点及 Action: 作业效率。
Benefit: 提高锡丝熔化效率 Benefit: 避免假焊不良流入下工序 Benefit: 避免假焊不良流入下工序
Why? Why? Root Cause?
改善OK
Action: Action:
Benefit: Benefit:
时间不够长
错误
焊线机温控 器错误
温度未达到 标准要求 230-380度
未检测温度
温度不够
Why? 焊锡时间不够长
Action: 加锡时间需充足
Benefit: 锡丝熔化量足够
Why? 烙铁温度不够（低） Why? 作业员漏自检 Why? 作业员定时点检烙铁
校准烙铁温度标准230~380度最佳 Action: 值
焊锡作业后自检锡点量，是否穿 Action: 过圆孔子口，轻微摆动锡点是否
焊牢固
5-
Wh
ys -
Proble m Solving Templa te
Proble m Statem ent (as define d on 8D step 2)
AL93F177-有条焊接不良。
Why? 焊锡不饱满
Action: 加锡时锡水需完全熔入圆盘端子 行动 子口内
鱼骨图与5Why培训
人员 – 程序相互作用
•程序被很好的沟通 •监管 •不适当的表现被纠正 •现场手把手培训
鱼骨模板
类别
问题描述
影响分级
• •
适用于鱼骨根因分析 使用该表格可以对造成事件的原因进行影响分级 以判断制定整改方案的必要性
事件原因影响分级
高
中 低 无
1 2
必须制定改善行动
应当制定改善行动 可能需要改善行动 本次事件不需改善行动
?
这是与人机工程相关伤害吗?
鱼骨示例
类别 1
原因 1 原因 2
二级原因 1
类别 2
原因 1 原因 2 原因 3
二级原因 1
原因 3
二级原因 1
原因 1 原因 2 原因 3 原因 4
原因 1 原因 2
二级原因 1
事件及明显原 因描述
原因 1
类别 4 类别 5 类别 3
类别，原因，次要原因若适用
鱼骨架构
•
时间日期 地点 班次 加班工作 正常的还是非正常的工作 涉及人员 涉及的设备和工艺 环境条件
事故描述应按照时间顺序描述从事故开始至结束
13 2008 Accident Investigation January 2008
根因分析的有效性与“员工失误”
•
人为失误可以没有预期的发生，因此许多管理人员将改 善行动简单的转化为责备员工，这将导致错误发生以及 解决方案失败，这仅仅是一次重复错误的开始。 问题: 你负责区域内是否有重复发生相同或类似事故? 如果答案为yes, 这是一个RCA流程失效的很好提示!
根因分析的有效性与“员工失误”
• •
人为失误可以是一次事件的直接原因，但在大部分案例 中，一个有缺陷的系统（糟糕的任务设计）导致错误发 生或使其更容易发生 (根本原因)…” 案例:
6M、5Why、鱼骨图分析法等大汇总
支援作业者
中骨【事实】
流向后工程是为什么
不知道是不良品，所以放任自流
不知道是为什么
没有检查毛刺的时间
没有时间是为什么
竭尽全力完成计划台数
竭尽全力是为什么
作业不适应
不适应是为什么
训练时间短
所以 所以 所以 所以 所以
特性：例4
改善活动不活泼
临时工
不能发现职场的问题点 只教授自工程作业
没有作业训练计划 不了解前后工程
变这些因素来影响客户流失率？
发出者Author: 发出部门Area Prob. Found:
责任部门Resp. Dept.: 责任人Owner:
工号 ID:
1.问题描述 Problem definition:
PROBLEM COMMUNICATION REPORT 问题交流报告
发现日期 Date Opened : 跟踪号 Tracking No.:
放空箱的架子和工程分离
中骨【事实】 放空箱的架子和工程分离 不能放到作业工程内 放空箱架子尺寸大 从工程下来的空箱比较多 需要箱子的组装零件种类多
所以 所以 所以 所以 所以
特性：例3
毛刺流向后工程
没有检查毛刺的时间 作业不适应
训练时间短 竭尽全力完成计划台数
不知道是不良品，所以放任自流
事实 推定 推定 推定 推定
鱼骨图分析法
分析的要点:
⑴、确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人机料法环”着手，管 理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；
⑵、大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用价 值判断(如……不良)； ⑶、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限 于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非 思想态度面着手分析；
8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版(ppt 64页)
找出问题发生的根源，彻底解决之 重视潜在的系统性问题 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 易懂、易用、兼容性强
10
2 使用“5WHY”注意事项
2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都 了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
8D根本原因分析 —— 5WHY与鱼骨图
2019/8/25
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
1、8D使用工具简介
脑力激荡、 （头脑风暴）
因果图 （鱼骨图）
柏拉图
时间线 （甘特图）
流程图
是/不是矩阵 Is/Is not
共性分析
5WHY
5WHY分析法的运用①
5WHY分析法的运用②
异常现象 为什么？
（原因/效果关系）
直接原因 为什么？
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
为什么？
真正 原因
根本原因
“因此”
测试
CCC
根本原因
2.5 不仅仅是5次
五个为什么 问五次为什么 原则：找到根本原因
5
2.5 5WHY总的指导方针
要天真一些 要绝对的客观 找原因，非找借口、理由 根据数据、事实，而非猜测、假设 做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
10
2 使用“5WHY”注意事项
2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都 了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
8D根本原因分析 —— 5WHY与鱼骨图
2019/8/25
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
1、8D使用工具简介
脑力激荡、 （头脑风暴）
因果图 （鱼骨图）
柏拉图
时间线 （甘特图）
流程图
是/不是矩阵 Is/Is not
共性分析
5WHY
5WHY分析法的运用①
5WHY分析法的运用②
异常现象 为什么？
（原因/效果关系）
直接原因 为什么？
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
为什么？
真正 原因
根本原因
“因此”
测试
CCC
根本原因
2.5 不仅仅是5次
五个为什么 问五次为什么 原则：找到根本原因
5
2.5 5WHY总的指导方针
要天真一些 要绝对的客观 找原因，非找借口、理由 根据数据、事实，而非猜测、假设 做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版精品PPT课件
22
3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？ 是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？ 5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？ 因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的 温床。 解决问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。
3.5 “5Why”原因追究例子-4
現象
小朋友在 商场 受伤
Why1
撞到商场固定 玻璃门 受伤
×沒有注意到 前面
Why2
×迷迷糊糊地
對策
×注意前面
不再 迷迷糊糊
商场固定玻璃 门没有保护处理
31
1.设置保护栏杆 2.貼警示語
或標示
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
1.6 5WHY分析法的优点
找出问题发生的根源，彻底解决之 重视潜在的系统性问题 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 易懂、易用、兼容性强
10
2 使用“5WHY”注意事项
2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都 了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
“因此”
测试
CCC
根本原因
2.5 不仅仅是5次
五个为什么 问五次为什么 原则：找到根本原因
5
2.5 5WHY总的指导方针
要天真一些 要绝对的客观 找原因，非找借口、理由 根据数据、事实，而非猜测、假设 做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？ 是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？ 5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？ 因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的 温床。 解决问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。
3.5 “5Why”原因追究例子-4
現象
小朋友在 商场 受伤
Why1
撞到商场固定 玻璃门 受伤
×沒有注意到 前面
Why2
×迷迷糊糊地
對策
×注意前面
不再 迷迷糊糊
商场固定玻璃 门没有保护处理
31
1.设置保护栏杆 2.貼警示語
或標示
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
1.6 5WHY分析法的优点
找出问题发生的根源，彻底解决之 重视潜在的系统性问题 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 易懂、易用、兼容性强
10
2 使用“5WHY”注意事项
2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都 了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
“因此”
测试
CCC
根本原因
2.5 不仅仅是5次
五个为什么 问五次为什么 原则：找到根本原因
5
2.5 5WHY总的指导方针
要天真一些 要绝对的客观 找原因，非找借口、理由 根据数据、事实，而非猜测、假设 做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
故障分析方法与工具(5Why和鱼骨图分析法)
根
因
原因
关
4Why?
系
原因/影响关系
链
5Why?
原因
根本原因
2.5Why问题解决方 式
若问题答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
注意原因的细分：
问题
直接原因 原因 原因
根本原因
直接原因
原因
原因
原因 根本原因
原因 根本原因
3.经典案例（1）
丰田汽车公司前副社长大野耐一先生曾举了一个例子来找出停机的真 正原因。 有一次，大野耐一在生产线上的机器总是停转，虽然修过多 次但仍不见好转。于是，大野耐一与工人进行了以下的问答：
2.鱼骨图类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“ 为什么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如 何提高/改善……”来写。
3.鱼骨图分析法步骤
（1）决定问题的特性。 简单说特性就是“工作的结果”。首先，对团队成员讲解目的， 然
后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。
故障分析方法与工具
一、5Why分析法
丰田生产方式创始人大野耐一总爱在车 间走来走去，停下来向工人发问。他反复 就一个问题，问“为什么”，直到回答令 他满意，被他问到的人也心里明白为止— —这就是后来著名的“五个为什么”。
5Why分析法简单说就是深度分析法，也被称作 为什么-为什么分析，它是一种诊断性技术，被用来 识别和说明因果关系链。它的根源会引起恰当地定 义问题。
在必须处理以防止再发生的原因处停止，问： 我已经找到问题的根本原因了吗？ 我能通过处理这个原因来防止再发生吗？ 这个原因能通过以事实为依据的原因/效果关系链与问 题联系起来吗？ 这个链通过了“因此”检验了吗？ 如果我再问“为什么”会进入另一个问题吗？ 确认你已经使用“５个为什么”调查方法来回答这些 问题，问： 为什么我们有了这个问题？ 为什么问题会到达顾客处？ 为什么我们的系统允许问题发生？
故障分析方法与工具(5Why和鱼骨图分析法)
改变场所或场所的组合， 作业或作业者的方向是否在正确状态？
改变发生的时间、时期或顺序。 人的组合或工作的分担， 重新加以检查讨论。 改变方法或步骤，使所需人力更减少， 熟练度较低，使用费用更低的方法。
为什么在那地方做？ 在何处做才是效率最高？
为何在那时做？ 是否在别的时间做更有利？ 为何要这个人做？ 是否有可以做的更好的人？ 为何要这么做？ 有无其他可替代的更好的方法？ 为何要照目前的工作方式进行？ 有无其他任何补充和改变可以更 好？
3.经典案例（2）
问题：“A车间地板上有一滩油 ”
3.经典案例（2）
地板上有一滩油
为什么地上会有油？ 一台机器漏油了 为什么机器会漏油？
衬垫非预期磨损
为什么衬垫会非预期磨损 ？
新采购的衬垫质量水平没有达到要求 采购的时候只考虑报价 为什么新采购的衬垫质量水平没有达到要求？
为什么采购的时候只考虑报价呢？ 采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本
2.5Why问题解决方式
通俗的表述：
角度——人、机、料 为什么该特定问题会发生？ 角度——方法 为什么该问题没有被检测到？ 角度——环境
为什么管理体系会允许该问题发生？
2.5Why问题解决方式
1Why?
不正常现象
原因/影响关系
2Why?
直接原因
原因/影响关系
3Why?
原 因 调 查 建 立 根 因 关 系 链
5why分析法的优点
系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问 题根源，找出长期的对策。
传统的方法
问题 不采用
问题 D0 D1 D2
系统方法
采用
Why D3 Why D4 Why D5 D6 Why D7 Why D8
五个WHY为什么分析法 与鱼骨图分析法 PPT
2、阐明现象，为避免猜测，需到现场去察看现 象。
教训
现象=能观察到的事件或事实
5个为什么分析法的运用①
5个为什么分析法的运用②
异常现象 为什么？
（原因/效果关系）
直接原因 为什么？
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
（原因/效果关系）
原因 为什么？
Cause & Effect 魚骨圖
Prioritizations
Pareto 柏拉圖
5个为什么链式图表
问题
1 – 为什 么?
1 – 原因
2 -为什 么?
2 -原因
3 -为什 么?
3 -原因
4 -为什 么?
4 -原因
5 -为什 么?
5 –根源
“5Why分析”研讨表
次数
1 2 3 4 5
为什么
原因
5个WHY分析
5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。 是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发 问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“ 为什么？”直到问题的根源被确定下来。
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
“5个Why分析”由来
5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰 田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。
即时的解决方案
根本对策 源流对策
一个使用5 why 的有意思的故事
为什么丢失一个国家
why1为什么丢失一个国家－－因为打败了一场 战争
why2为什么打败这场战争－－因为比敌人少了 一位士兵
why3为什么少了一位士兵－－因为这位士兵没 有马骑无法参战
教训
现象=能观察到的事件或事实
5个为什么分析法的运用①
5个为什么分析法的运用②
异常现象 为什么？
（原因/效果关系）
直接原因 为什么？
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
（原因/效果关系）
原因 为什么？
Cause & Effect 魚骨圖
Prioritizations
Pareto 柏拉圖
5个为什么链式图表
问题
1 – 为什 么?
1 – 原因
2 -为什 么?
2 -原因
3 -为什 么?
3 -原因
4 -为什 么?
4 -原因
5 -为什 么?
5 –根源
“5Why分析”研讨表
次数
1 2 3 4 5
为什么
原因
5个WHY分析
5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。 是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发 问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“ 为什么？”直到问题的根源被确定下来。
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
–为什么？”
“5个Why分析”由来
5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰 田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。
即时的解决方案
根本对策 源流对策
一个使用5 why 的有意思的故事
为什么丢失一个国家
why1为什么丢失一个国家－－因为打败了一场 战争
why2为什么打败这场战争－－因为比敌人少了 一位士兵
why3为什么少了一位士兵－－因为这位士兵没 有马骑无法参战
8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版
34
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图的定义:
1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原 因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
问题发生在哪？ 其造成问题的根本原因为什么呢？
根由： 为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？
真正原因 十分接近真相的原因 表面原因
为什么？ 答案：
看到的现象
真因必须靠更深入地挖掘，询问问 题何以发生。先问第一个“问什么 ”，获得答案后，再问为何会发生 ，依此类推，问5次“为什么”
1.6 5WHY分析法的优点
找出问题发生的根源，彻底解决之 重视潜在的系统性问题 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 易懂、易用、兼容性强
10
2 使用“5WHY”注意事项
2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都 了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
真理诞生于一百个问号之后 5
1.2 问题的冰山性
WHY WHY WHY WHY WHY WHY
WHY
问题表象 直接原因 (中间原因)
根本原因
1.3 5WHY分析法的要点①
一种用不断问“为什么”来找 现象的根本原因的方法 一种对现象发生的可能原因进行 分析的方法 一种建立在所有事实上寻找根本 原因的分析方法 一种更进一步的因果分析方法，不
5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原 因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。
例如：一个人摔了一跤，分析原因：
1、为什么摔跤？ --- 因为地面滑
2、为什么地面滑？ ---因为地面有水
鱼骨图分析方法培训
鱼骨图的定义:
1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原 因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
问题发生在哪？ 其造成问题的根本原因为什么呢？
根由： 为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？
真正原因 十分接近真相的原因 表面原因
为什么？ 答案：
看到的现象
真因必须靠更深入地挖掘，询问问 题何以发生。先问第一个“问什么 ”，获得答案后，再问为何会发生 ，依此类推，问5次“为什么”
1.6 5WHY分析法的优点
找出问题发生的根源，彻底解决之 重视潜在的系统性问题 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 易懂、易用、兼容性强
10
2 使用“5WHY”注意事项
2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都 了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
真理诞生于一百个问号之后 5
1.2 问题的冰山性
WHY WHY WHY WHY WHY WHY
WHY
问题表象 直接原因 (中间原因)
根本原因
1.3 5WHY分析法的要点①
一种用不断问“为什么”来找 现象的根本原因的方法 一种对现象发生的可能原因进行 分析的方法 一种建立在所有事实上寻找根本 原因的分析方法 一种更进一步的因果分析方法，不
5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原 因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。
例如：一个人摔了一跤，分析原因：
1、为什么摔跤？ --- 因为地面滑
2、为什么地面滑？ ---因为地面有水
5why-鱼骨图培训
26
案例:为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀？
试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：
1.）使用没有腐蚀性的清洁剂
2.）捕杀燕子 3.）杀死蜘蛛 4.）杀死房间内的昆虫
27
5个为什么的优点
• 满足顾客的需求
– 找出问题发生的根源，彻底解决之 – 对缺乏的能力作出说明以便发现问题 – 重视潜在的系统性问题
• 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
大骨 小骨 4
孙骨
曾孙骨
中骨
④记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
• 要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「没有照明」 「没有报警」 「学习不足」 「没有盖子」 「没有干劲」 「注意不足」
• 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 • 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「软管 → 软管长」
「涂料 → 涂料飞溅」 • 现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
⑤深究要因。
• 考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的 要因)。 • 追查要因的时候，要由全员讨论决定。 • 将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。 • 「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。 • 决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要 因」中解析，按顺序用〇标记标注Ｎｏ．。
5why-鱼骨图培训
万事皆有因:
•问题无时无刻不在我们周围。
•问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。 •我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。
•下面介绍一种分析方法，教我们如何正确找出产生问题的真正原因。
鱼骨图的定义
• 是日本质量大师石川馨博士于1952年发明的， 又称为“石川馨图”。 • 也因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本 原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析 方法，也既称为“鱼骨图”或“鱼刺图”。 • 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通 过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性 值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、 条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性 要因图”“因果图”。 • 特性要因图代表“结果与原因”或“期望与对 策”的关系。
案例:为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀？
试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：
1.）使用没有腐蚀性的清洁剂
2.）捕杀燕子 3.）杀死蜘蛛 4.）杀死房间内的昆虫
27
5个为什么的优点
• 满足顾客的需求
– 找出问题发生的根源，彻底解决之 – 对缺乏的能力作出说明以便发现问题 – 重视潜在的系统性问题
• 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
大骨 小骨 4
孙骨
曾孙骨
中骨
④记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
• 要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「没有照明」 「没有报警」 「学习不足」 「没有盖子」 「没有干劲」 「注意不足」
• 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 • 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「软管 → 软管长」
「涂料 → 涂料飞溅」 • 现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
⑤深究要因。
• 考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的 要因)。 • 追查要因的时候，要由全员讨论决定。 • 将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。 • 「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。 • 决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要 因」中解析，按顺序用〇标记标注Ｎｏ．。
5why-鱼骨图培训
万事皆有因:
•问题无时无刻不在我们周围。
•问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。 •我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。
•下面介绍一种分析方法，教我们如何正确找出产生问题的真正原因。
鱼骨图的定义
• 是日本质量大师石川馨博士于1952年发明的， 又称为“石川馨图”。 • 也因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本 原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析 方法，也既称为“鱼骨图”或“鱼刺图”。 • 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通 过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性 值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、 条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性 要因图”“因果图”。 • 特性要因图代表“结果与原因”或“期望与对 策”的关系。
5WHY,鱼骨图培训教材
8
案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀
1）为什么大厦表面班驳陈旧？ 专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦 墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。 2.）为什么经常清洗呢？ 因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 3.）为什么会有那么多的燕粪呢？ 因为燕子喜欢聚集到这里，
4. 品质特性的决定-----以现场问题来考虑。
23
5. 鱼骨图小组形成共识，把最可能是问题根源 项目用红笔圈出来。如大原因之中的培训 不足是最重要原因，则用红笔圈出，以示 注意。
24
6. 记入必要事项 因果图小组组长：胡锦涛 因果图小组成员：布什、布来尔、萨达姆、 拉灯 制作日期：2008年12月8日
18
画出干线主骨、中骨、小骨确定重大原因
主杆
料
人
主骨
机
中骨
法 小骨
为什么齿轮尺寸 变异增加
19
与会人员应用脑力激荡法，热烈讨论，依据重
大原因进行分析，找出中原因或小原因绘至鱼骨图 中。
人
机
培训不足 工作纪律差
机台未日常保养
品质意识低 机台老化
没有巡检
机台连续工作 72 小时 设备参数未控制好
更换了新的供应商 使用替代材料
或一个新的故障模式被发现时才停止提问。 * 解释根本原因以防止问题重复发生。 * 文件中所有带有“为什么”的语句都会定义真正的根源（通常需
要5个“为什么”） 3.）最后根据程序把5个为什么分析形成文件
2
5个为什么链式图表
问题
1 – 为什 么?
1 – 原因
2 -为什 么?
2 -原因
3 -为什 么?
3 -原因
格式容易被所有人理解
案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀
1）为什么大厦表面班驳陈旧？ 专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦 墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。 2.）为什么经常清洗呢？ 因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 3.）为什么会有那么多的燕粪呢？ 因为燕子喜欢聚集到这里，
4. 品质特性的决定-----以现场问题来考虑。
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5. 鱼骨图小组形成共识，把最可能是问题根源 项目用红笔圈出来。如大原因之中的培训 不足是最重要原因，则用红笔圈出，以示 注意。
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6. 记入必要事项 因果图小组组长：胡锦涛 因果图小组成员：布什、布来尔、萨达姆、 拉灯 制作日期：2008年12月8日
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画出干线主骨、中骨、小骨确定重大原因
主杆
料
人
主骨
机
中骨
法 小骨
为什么齿轮尺寸 变异增加
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与会人员应用脑力激荡法，热烈讨论，依据重
大原因进行分析，找出中原因或小原因绘至鱼骨图 中。
人
机
培训不足 工作纪律差
机台未日常保养
品质意识低 机台老化
没有巡检
机台连续工作 72 小时 设备参数未控制好
更换了新的供应商 使用替代材料
或一个新的故障模式被发现时才停止提问。 * 解释根本原因以防止问题重复发生。 * 文件中所有带有“为什么”的语句都会定义真正的根源（通常需
要5个“为什么”） 3.）最后根据程序把5个为什么分析形成文件
2
5个为什么链式图表
问题
1 – 为什 么?
1 – 原因
2 -为什 么?
2 -原因
3 -为什 么?
3 -原因
格式容易被所有人理解
根本原因分析—5WHY与鱼骨图 PPT课件
根本原因分析
—— 5WHY与鱼骨图
冰山一角
WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY
问题表象
直接原因 (中间原因) 根本原因
概念
根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项 结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加 以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分 析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施 作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、 系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程 中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学 习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度 、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生
起源于美国海军核部门。经过30年的发 展，RCA已广泛应用在石油、化工、煤 矿、电力、制造等行业，被证明是非常 实用有效的事故分析方法。
RCA的主要目标
是要发掘
问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步?
（提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再 逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么 ，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ）
步骤一：组成RCA团队 步骤二：事件调查与资料收集 步骤三：事件还原并确认问题
“三现原则”
亲自去了解现实情 况，分析原因
现实
现场 现物
亲自到现场
亲自看实物、 接触实物
第二阶段 找出近端原因
列出可能造成事件的护 理程序、执行过程是否 与设计相一致，另一方 面评估设计的操作程序 是否有问题 列出事件的近端原因( 人为因子、技术因子 、设备因子、可控制 及不可控制的外在环 境因子、其他因子)
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“5Why分析”使用表格
—— 5WHY与鱼骨图
冰山一角
WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY
问题表象
直接原因 (中间原因) 根本原因
概念
根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项 结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加 以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分 析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施 作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、 系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程 中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学 习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度 、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生
起源于美国海军核部门。经过30年的发 展，RCA已广泛应用在石油、化工、煤 矿、电力、制造等行业，被证明是非常 实用有效的事故分析方法。
RCA的主要目标
是要发掘
问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步?
（提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再 逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么 ，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ）
步骤一：组成RCA团队 步骤二：事件调查与资料收集 步骤三：事件还原并确认问题
“三现原则”
亲自去了解现实情 况，分析原因
现实
现场 现物
亲自到现场
亲自看实物、 接触实物
第二阶段 找出近端原因
列出可能造成事件的护 理程序、执行过程是否 与设计相一致，另一方 面评估设计的操作程序 是否有问题 列出事件的近端原因( 人为因子、技术因子 、设备因子、可控制 及不可控制的外在环 境因子、其他因子)
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“5Why分析”使用表格
D根本原因分析之5WHY与鱼骨图
5Why与鱼骨图结合应用案例
效果评估
经过改进后，对产品质量进行检测和 评估，确保问题得到有效解决。
05 结论
对5Why与鱼骨图的理解
5Why分析法
是一种探究问题根本原因的方法 ，通过不断追问“为什么”来深 入挖掘问题的根源，从而找到解 决问题的最佳方案。
鱼骨图
又称为因果图，是一种用于表示 因果关系的图形工具，通过将问 题与可能的原因连接起来，帮助 分析者系统地思考问题产生的原 因。
5Why分析法的定义
5Why分析法是一种问题解决工具， 通过不断追问问题发生的根本原因， 以识别问题的根本原因并采取有效的 解决方案。
它是由日本丰田公司创始人丰田佐吉 提出的，通过反复询问“为什么”来 深入了解问题的本质，从而找到根本 原因并解决它。
5Why分析法的实施步骤
提问“为什么”
对问题发生的原因进行追问， 直到找到问题的根本原因。
d根本原因分析之5why与鱼骨图
目录
• 引言 • 5Why分析法 • 鱼骨图分析法 • 5Why与鱼骨图的比较与结合 • 结论
01 引言
目的和背景
01
根本原因分析是解决问题的重要 步骤，旨在确定问题的根源并采 取有效措施解决。
02
5Why和鱼骨图是根本原因分析 的常用工具，可以帮助分析者深 入探究问题的根本原因，并制定 有效的解决方案。
04 5Why与鱼骨图的比较与 结合
5Why与鱼骨图的特点比较
5Why法 是一种深入探究问题根本原因的方法 ，通过不断追问“为什么”来挖掘问
题的根源。
适用于解决简单、直接的问题，有助 于识别和解决潜在的问题。
鱼骨图
是一种图形化的问题分析工具，通过 归纳和演绎的方法来探究问题的根本 原因。
8D根本原因分析5WHY与鱼骨图
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学习改变命运,知 识创造未来
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2021年3月4日星期四
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