疼痛综合评估记录表

疼痛综合评估记录表

疼痛综合评估记录表

科室___________ 床号_________ 姓名__________ 性别________ 年龄_______ 体重________ 住院号_________ 诊断_________________ 入院日期_________ 入院时疼痛评分量表________ 分值________ 分

、入院时评估：

1、吸烟史________________

2、饮酒史__________________

3、胃病史____________________

4、心血管疾病史______________________

5、肝肾疾病史_______________________________

6、疼痛史________________持续时间____________________

7、手术史____________________

8 有无使用止痛药物________________ 止痛药名称______________________________________

9、疼痛对患者的影响__________________ 10、药物过敏史：_____________________________

二、住院时评估：

心肺功能检查情况：______________________ 肝肾功能检查情况 __________________________ 手术日期________________________________ 手术名称 ___________________________________ 术中使用止痛药物名称、剂量_________________________________________________________ 有无带镇痛泵____________________ 药名_________________________剂量_________________ 术后返回病房疼痛评分量表________ 分值________ 分有无使用止痛剂__________________

三、出院时评估：

出院日期______________ 疼痛评分量表NRS分值 _______ 分有无带止痛药物 __________________

出院后一周回访NRS分值_______ 分: __________ 出院后一个月回访NRS分值_______ 分: _________

注：1、本表适用于评估骨科病人的疼痛评估及护理效果评价，遵医嘱或护嘱,在进行疼痛治疗或护理前后填写

2、请在相应的栏目中打“V”或填写对应的代码符号

3、疼痛对患者的影响:A、影响睡眠B、翻转不安、无法入睡C、食欲低下D、生活能力低下E、__________

4、疼痛性质：①刀割样痛②绞痛③烧灼样痛④刺痛⑤压痛⑥胀痛⑦钝痛⑧ ________

5、疼痛类型：1持续性II阵发性III间隙性IV进行性加重V ____________

6、药品名称:a西乐葆b特耐c去痛片d泰乐宁e乐松f曲马多g杜冷丁h镇痛泵

7、治疗途径用缩写表示：PO 口服IM肌注VD静滴IV静推其她