视光中心视功能训练视觉训练档案

视觉训练档案

姓名：性别：年龄：联系电话：家庭住址日期：

主诉双眼□右眼□左眼□发现视力不良（）年（）个月

现病史从（）年（）月发现视力下降，无红病史，曾到当地医院就诊□采用方法为（）效果好□效果不佳□现视力情况为：无变

化□继续下降□现来中心检查

既往史过敏史□水果□海鲜□药物□环境□做过近视治疗□早产□母乳喂养□

遗传因素父母均无近视□

父近视□（轻度□中度□高度□）母近视□（轻度□中度□高度□）

祖父近视□（轻度□中度□高度□）祖母近视□（轻度□中度□高度□）

环境行为因素弹琴□拉小提琴□古筝□书法□绘画□玩小玩具□喜欢手工□看书□看电视□玩电脑□平均每天看近用眼量（）其他（）

营养因素合理膳食□偏食挑食□少蔬菜□偏甜食□高脂肪摄入过多□其他（）

视力检查远视力：右左矫正视力：右左近视力：右左

立体视检查正常□（）下降□（）异常□（）立体盲□（）

显然验（插片电脑）OD( ) DS联合（）DC( )视力：（）OS( ) DS联合（）DC( )视力：（）

散瞳验光OD( ) DS联合（）DC( )视力：（）OS( ) DS联合（）DC( )视力：（）远用处方OD( ) DS联合（）DC( )视力：（）

OS( ) DS联合（）DC( )视力：（）

PD:

近视处方OD( ) DS联合（）DC( )视力：（）

OS( ) DS联合（）DC( )视力：（）

PD:

眼位检查□各运动方向无障碍□（）方向运动障碍

眼睑右眼：□无障碍□下垂□倒睫左眼：：□无障碍□下垂□倒睫结膜□正常□充血□滤泡□结石

角膜□透明□浑浊

巩膜□正常□黄染□充血

房水□清□浑浊

虹膜□纹理清□纹理欠清

瞳孔（）mm □圆□欠圆对光反应：□存在□迟钝

晶体□透明□浑浊□脱位□无晶体□人工晶体

玻璃体□透明□浑浊□变性□脱离及增殖性病变等

眼底检查视盘边界：□清楚□模糊颜色：□淡红□苍白

C/D:( ) A/v( ) 黄斑中心凹反光：□强□弱□无注释性质：□中心□旁中心□游走性

其他：□出血□渗出□近视弧□豹纹状

四孔灯检查

同视机检查同时视：

融合：内融合：外融合：

立体视：

电生理检查

其他检查

调节功能检

查NRA

BCC

PRA

FLIPPER OD: OS: OU: AMP OD: OS: OU:

集合功能检查5cm隐斜：水平：垂直：

5cm：BI: / / BO: / / 40cm隐斜：水平：垂直：

40cm:BI: / / BO: / / AC/A(梯度法)

干预要点

干预方案□后像□红光□CAM □视觉训练仪□光刷□精目□按摩□离子导入□眼贴□双面镜□穿珠子□视力卡□字母表□集合卡□聚散球□实体镜□红绿牌□立体镜□调节集合卡□四孔灯

家庭护眼模式□后像□红光□CAM □视觉训练仪□光刷□精目□按摩□离子导入□眼贴□双面镜□穿珠子□视力卡□字母表□集合卡□聚散球□实体镜□红绿牌□立体镜□调节集合卡□四孔灯□复查

家长监督事

项

咨询师签字

责任爱眼老师签字信息管理专

员检查签字技术主任检查签字

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