家庭医生签约协议书模板

XX市家庭医生团队签约服务协议书

甲方（单位名称）：

家庭医生姓名：联系电话：

团队护士姓名：联系电话：

乙方（家庭代表）：联系电话：

住址：

家庭成员签约情况

甲、乙双方本着平等、利民、互惠、尊重的原则，乙方自愿聘请甲方为家庭签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方商定，签订本协议。

一、甲方作为服务的提供者充分告知乙方签约服务内容、方式、标准、期限和权利、义务等。协议期内，为乙方提供以下服务并按时履约。

（一）基础服务包

1.基本医疗服务：常见病和多发病的一般门诊诊疗，对诊断明确、病情稳定的慢性病进行规范化治疗指导。

2.基本公共卫生服务：免费提供国家基本公共卫生服务项目中涉及家庭和个人的服务，为重点人群（高血压、糖尿病、老年人、重度精神障碍、0-6岁儿童、孕产妇、残疾人等）提供对应的国家基本公共卫生服务项目。

3.健康管理服务：签约家庭医生团队通过定期巡诊掌握签约家庭各个成员的健康状况，开展健康评价、健康咨询、健康指导和危险因素评估等；根据病情需要将超出诊治能力的患者及时转诊到上级医疗机构。

（二）增值服务

1.蒙中医药服务：为辖区签约居民提供一次免费中医药服务，内容自由选择一项：中医仪器理疗一次、中医问诊把脉一次、中医拔罐祛湿一次、中医正骨按摩一次。

2.中医治未病：为辖区签约居民提供中医治未病服务，通过各种中医健康手段及中医方式，防治为主，治未病。（三）特色服务

1.个性服务包：甲方根据自身的服务能力，针对不同人群需求，设定个性服务包，供乙方自主选择（例如各类人群的收费包、收费体检项目）。

二、乙方及其家庭成员自愿接受以上签约服务，将自身健康状况及变化情况及时、主动向乙方报告，并保证沟通畅通，主动配合并执行甲方制定的相关服务措施。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执壹份。自双方签字之日起生效，签约有效期为壹年。签约期满前1个月，甲乙双方及时沟通并履行续约或解约手续。

甲方签字：乙方签字：

年月日年月日

甲方单位（盖章）