慢性化脓性中耳炎(大讲课)

骨疡型的治疗
1、引流通畅者，以局部用药为主。但应注意定期复 查。
2、小的肉芽可用10%~20%硝酸银烧灼；肉芽较大， 烧灼无效者，可用刮匙刮除；中耳息肉可用圈套器摘 除之。手术最好在显微镜下施行，看清肉芽或息肉根 部后，用杯状钳小心咬除，忌用暴力撕拉。对根部位 于鼓室后上方的肉芽不应盲目撕拉。
2
病因治疗：积极治疗引 起中耳炎的上呼吸道的
病灶性疾病。
4 手术治疗
乳突切除术：单纯乳突 切除术、改良乳突根治 术、乳突切除伴鼓室成 形术 鼓膜成形术、 听骨链重建术
治疗要点
单纯型慢性化脓性中耳炎：采取保守治疗 骨疡慢性化脓性中耳炎：先行保守治疗，必要时再行手
术治疗。 胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎：需要积极地施用手术治疗。
健康组织，特别是与传音功能有密切关系的中耳结构， 如听小骨，残余鼓膜，咽鼓管及鼓室粘膜，乃至完整的 外耳道及鼓沟等，并在此基础上重建传音结构。 ➢ 尽可能求得一干耳。
病例介绍
患者，女性，43岁，主诉“左耳听力下降、耳鸣5年余， 加重1年”。门诊以“左侧慢性化脓性中耳炎”收入院。 患者5年前出现左耳流脓，为黄色液体，无臭味，伴听力 下降，耳鸣。近1年听力下降、耳鸣逐渐加重。保守治疗 后上述症状未见明显减轻。现患者干耳2个月。查体：血 压110/80mmHg，脉搏76次/分，呼吸19次/分，体温36.9℃. 左耳听力差，无流脓、流水，有耳鸣。术前常规检查大致 无异常，左耳鼓膜紧张部穿孔，纯音测听示左耳听力中度 损失，颞骨CT：左耳乳突炎。入院后在全麻下行了“左侧 乳突根治术”。术后患者生命体征正常，左耳敷料干洁， 予一级护理，抗炎对症治疗。
2.药物准备：术前晚口服安定片5mg，以便安静休息。术前全 麻者给阿托品0.5mg肌注，根据医嘱还可适量给予抗生素预 防性用药。
3.心理护理:了解病人的心理状态，讲解疾病及手术的知识。
术后护理评估
1.患者全麻术后神志清醒，呼吸道通畅，生命体征正常。 2.患者左耳疼痛，伤口敷料有少许渗血。 3.患者诉轻度眩晕。 4.缺乏术后治疗与护理的相关知识。
机体抵抗力下降
E
急性传染病,合并有慢性病，或营养不良及贫血等，特别是婴
幼儿，造成机体抵抗力下降,使急性中耳炎易演变为慢性
临床表现
耳部流脓：间歇性或持续性，急性感染时流脓发作或脓液增多。脓液性质为 01 粘液性或粘脓性，长期不清理可有臭味。炎症急性发作期或肉芽、息肉等受
到外伤时可有血性分泌物。 听力下降：患耳可有不同程度的传导性或混合性听力损失。听力下降的程度 02 和性质与鼓膜穿孔的大小、位置、听骨链的连续程度、迷路破坏与否有关。
耳的解剖
耳包括：外耳、中耳和内耳三部分。中耳介于外耳与内耳之间， 是传导声音的主要器官。包括鼓室、咽鼓管、鼓窦、乳突等四 个重要部分，是人体含气腔之一，其容积约2毫升，各有不同 的生理功能，其中鼓室是中耳功能的主要部分。
病因
急性炎症迁延不愈
A
急性化脓性中耳炎未获得彻底的治疗，或细菌毒力强,
患者的抵抗力低,病变迁延至慢性，此为常见原因
局部用药注意事项：
➢ 用药前，应彻底清洗外耳道及鼓室内外的脓液。 可用3%双氧水或硼酸水➢ 含氨基糖甙类抗生素的滴耳剂或各种溶液（如复 方新霉素滴耳液，庆大霉素等）用于中耳局部可 引起内耳中毒，忌用之。
➢ 水溶液易经小穿孔进入中耳为其优点，但亦易流 出；甘油制剂比较粘稠，接触时间持久，却不易 通过小穿孔。
术后护理诊断
1.疼痛：与手术创伤有关。 2.有外伤的危险：与术后眩晕有关。 3.潜在并发症：颅内并发症如脑膜炎、脑脓肿等，颅外并 发症如面神经麻痹、迷路炎、耳后鼓膜下脓肿等。 4.知识缺乏：患者缺乏治疗、护理、预后等相关知识。
术后护理计划
1.患者了解手术后相关知识，主动配合治疗和护理。 2.患者自诉听力改善，耳鸣减轻或消失。 3.患者自诉眩晕消失。 4.疼痛减轻，能运用一些减轻疼痛的技巧。 5.患者未发生并发症。
3、引流不畅，保守治疗无效，或疑有并发症者，行 乳突手术。
胆脂瘤型的治疗
一旦确诊，原则上应及时施行乳突手术。上鼓室冲洗等保守 疗法目前基本上已弃用，仅对个别的上鼓室小胆脂瘤并 在医生的严密观察下进行。
乳突手术目的 ➢ 彻底清除病变组织，包括鼓室，鼓窦及乳突腔内所有的
胆脂瘤，肉芽，息肉及病变的骨质和粘膜等。 ➢ 保存原有的听力或增进听力。因此，术中要尽可能保留
室成形术
息肉刮除术；无效
则行乳突手术
辅助检查
1
耳镜检查
鼓膜穿孔大小不等，分为中央型和边缘型两种。
2
听力检查
表现为不同程度的传导性、混合性或感音神经性听力下降。
单纯型中耳炎：鼓膜紧张部穿孔
辅助检查
3 影像学检查
颞骨高分辨率CT是评价慢性化脓性病变性质及范围的有效工具。 通过影像学检查，我们可以了解乳突的气化程度、听小骨的状 态，中耳的各个部位及病变的范围。
术后护理措施
4.病情观察：1）术耳出血及敷料包扎情况。渗血较多及时报 告医生，查明原因，采取措施。保持敷料清洁，一般24～48h 后更换耳外部敷料，术后8d拆除缝线。 2）术后密切观察有无眩晕、眼球震颤、恶心、呕吐等迷路炎 症状，有无头痛、意识障碍、昏迷等颅内并发症，有无面瘫 出现，同时鉴别是内耳刺激症状(有眩晕、恶心、呕吐)，还 是麻醉副作用(只有恶心、呕吐)。如术后患者立即出现面瘫 时，可能为手术损伤面神经或麻醉药暂时阻滞，应立即报告 医生。
术前护理措施
1.术前准备:1）完善术前检查。2）保持外耳道干燥，避免上 呼吸道感染。3）禁烟酒，禁辛辣刺激的食物。术前禁食水 6小时。4）术前备皮，剃除耳廓周围5-6厘米。女病人还应 备好发夹好将余发向健侧编成辨子或夹起。5）术前晚洗头、 沐浴、更衣，注意保暖，防止着凉。6）如需行听骨链重建 或镫骨手术病人，术前1d训练床上大小便。
正常颞骨CT
骨质破坏
治疗要点
1
治疗原则：治疗原则为 控制感染、通畅引流，
清除病灶，恢复听力，
消除病因。
3 药物治疗：根据脓液做细菌
培养及药敏试验，选择敏感 药物。轻者道局部用药，可 用3%过氧化氢溶液或硼酸水 清洗，然后用棉签拭净或用 吸引器洗净脓液后，方可滴 药。如合并全身症状，需全 身应用抗生素。
局部用药注意事项：
➢ 粉剂宜少用，用粉剂时应择颗粒细、易溶解者， 一次用量不宜多，鼓室内撒入薄薄一层即可。穿 孔小、脓液多者忌用粉剂，因可堵塞穿孔，妨碍 引流，甚至引起危及生命的并发症。
➢ 避免用有色药液，以免妨碍对局部的观察。 ➢ 需用抗生素滴耳剂时，宜参照局中耳脓液的细菌
培养及药物敏感试验结果，选择适当的、无耳毒 性的药物。 ➢ 忌用腐蚀剂。
鉴别要点
单纯型
骨疡型
胆脂瘤型
耳流脓
间歇性， 粘液或粘脓性， 无臭
持续性，
持续性或间歇性，
脓性，间带血丝， 脓性，有“豆渣样物”，
臭
恶臭
鼓膜及穿孔
紧张部中央性穿孔，紧张部大穿孔或松 松弛部或紧张部后上方
鼓室粘膜水肿
弛部边缘性穿孔， 边缘性穿孔，灰白色鳞
鼓室内有肉芽或息 屑状或豆渣样物。骨性
肉
外耳道后上壁可塌陷。
保守疗法也还包括高负压治疗及正压治疗等等。凡有鼻 腔炎症，咽腔炎症和引起咽鼓管阻塞的因素如慢性鼻炎， 鼻中隔偏曲，慢性扁桃体炎，腺样体肥大等。要予以去除 或适当治疗。
单纯型的治疗
以局部用药为主。流脓停止、耳内完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者行 鼓膜成形术。急性发作时全身应用抗生素。
应根据不同的病情选择用药： ➢ 抗生素（或抗菌药物）水溶液或抗生素（或抗菌药）与糖皮质激素混合液，
术后护理措施
1.饮食：给与流质或半流质，逐步改为普食，以清淡、易消 化饮食为宜。
2.体位：手术当日取平卧，头偏向健侧，术耳朝上术后第一 天，如无异常反应，可让患者取坐位或下床活动并逐渐 扩大活动范围。
3.活动与休息：施行人工钛质听骨链重建术或镫骨撼动术后， 患者应绝对卧床3d，尽量减少头部运动，防止听骨移位， 影响手术效果。但可做四肢及躯体的轻微运动，预防褥 疮。3d后患者可起身适当活动，但仍不可剧烈运动。患 者长时间卧床后起身常会出现头晕，应向患者解释清楚， 消除其忧虑，并搀扶患者在床边静坐片刻，待头晕消失， 再做简短步行，使其逐步适应，切忌操之过急。
慢性化脓性中耳炎的护理
耳鼻喉 黄满 2016.11
主要内容及目标
1 了解慢性化脓性中耳炎的定义、病因
2
熟悉慢性化脓性中耳炎临床表现
3 熟悉慢性化脓性中耳炎的治疗要点 4 掌握护理措施及健康宣教
定义
慢性化脓性中耳(chronicsuppurative otitis media)，是指中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性 炎症。本病在临床上较为常见，常以耳内间断或持续性 流脓、鼓膜穿孔、听力下降为主要临床表现，严重时可 引起颅内、颅外的并发症。
耳鸣：部分患者有耳鸣，多与内耳受损有关。部分患者的耳鸣与鼓膜穿孔 03 有关，在将穿孔贴补后耳鸣可消失。
眩晕：一般慢性中耳炎患者较少出现眩晕症状，当慢性中耳炎急性发作， 04 出现迷路破坏时，患者可出现剧烈眩晕。
单纯型
病情较轻，耳漏 常为间歇性，脓 液常为粘液脓性 ，无臭味，听力 损害多不严重， 为轻度传导性耳 聋。鼓膜紧张部 有中央性穿孔， 鼓室粘膜光滑， 鼓室内一般无肉 芽组织或胆脂瘤 样物质
分型
骨疡型
胆脂瘤型
组织破坏较广泛， 病变深达骨质，听 小骨、鼓环及鼓窦 均可被破坏，并常 伴肉芽组织形成。 耳漏常为持续性， 脓液粘稠，有臭味 ，有时耳漏为脓血 性。多为鼓膜缘性 大穿孔。鼓室内有 肉芽组织
胆脂瘤并非真性 肿瘤，而为一充 满脱落角化上皮 和胆固醇结晶的 囊性结构。持续 性耳漏，脓液有 异臭，鼓膜穿孔 常在松弛部，听 力损害较重。