脊髓疾病的诊断和查体

3. 皮质脊髓束 位置：皮质脊髓前束，位于前索，前正中裂两侧。 皮质脊髓侧束，位于外侧索。 皮质脊髓前外侧束，位于前索和侧索内。 功能：控制骨骼肌的随意运动。 损伤后表现：一侧损伤，伤侧平面以下的肌出现痉 挛性瘫痪，上、下肌瘫痪，躯干肌不瘫痪，不能随 意运动，肌收缩力增强，腱反射亢进，出现病理反 射(Bahinski's征 Sign)。浅反射：减弱或消失。
（二）髓外硬膜内病变 髓外硬膜内病变其神经根痛 出现早且严重，其感觉和运动障碍是逐渐进展的。 (1)当病变位于脊髓前方时，可以不出现神经根痛， 而运动障碍发生较早。当病变位于脊髓后方时，可 先发生后束损害而出现深感觉障碍。 (2)当病变位于脊髓外侧时，感觉障碍自下向上发展， 鞍区感觉先受影响，此种情况与髓内病变相反，有 鉴别意义。当病变侵及皮质脊髓束时，则发生同侧 肢体瘫痪。常有脊髓半侧损害综合征，待脊髓完全 横断损害时，才恒定于病变节。 （3）括约肌功能障碍出现较晚，椎管阻塞出现早切 呈完全性多，脑脊液蛋白量明显增高或呈黄变征。 （4）硬膜外病变起病较快、病程较短，根痛明显且 常伴棘突叩压痛。 髓内与髓外硬膜内病变的鉴别诊断见表。
三 脊髓内与髓外病变的定位
（一）脊髓内病变 脊髓内病变有以下临床特点： (1) 无或少见神经根痛，如出现自发性痛，则常为 一种不定位的烧灼样束性疼痛。 (2) 由于深浅感觉的传导束常不同时受损，故临床 可发生感觉分离现象。 (3) 因排列在内侧的脊髓丘脑束先受损，故浅感觉 障碍自病灶部位开始向下发展。 (4) 鞍区感觉存在。 (5) 下运动神经元瘫痪多见，上运动神经元瘫痪出 现晚而且不完全。 （6）括约肌功能障碍出现较早，发展较快。 （7）脑脊液改变出现晚而且不明显。一般无椎管 梗阻或部分性梗阻，脑及液蛋白量无明显升高。
二 脊髓节段损害的定位诊断
1、高颈段（C1～C4）
1、枕颈区放射性痛，四肢痉挛性瘫痪，并躯 干、四肢的感觉障碍。 2、如膈神经和肋间神经受累，可出现呼吸困 难，甚至呼吸停止。 3、当累及枕骨大孔区可有颈项强直、强迫头 位、后组脑神经、延髓、小脑受损及颅内压 增高表现。 4、上颈段病变常伴高热
脊髓疾病的定位诊断 和查体
一
解剖
一、位置与外形
位于椎管内。
外形为前后略扁的圆柱状，外包以三层被 膜。成人全长 40~45cm ，上端平枕骨大孔处续 于延髓，下端变细称脊髓圆锥，成人平第一腰 椎下缘，故临床上常在L3-4或L4-5之间进行腰麻 或腰穿。 圆锥向下为无神经结构的终丝，围绕终丝 周围的腰、骶、尾脊神经根共同构成马尾. 脊 髓共分31节：C8、Th12、L5、S5、Co1。
2、颈膨大段（C5～T1）
1、肩及上肢放射性疼痛。 2、上肢弛缓性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪。 3、病灶以下感觉障碍。 4、Horner综合征：C8～T1受损侧出现眼裂 狭小、瞳孔缩小、面部无汗和眼球内陷。 5、上肢腱反射的改变，有助于受损节段的定 位，如肱二头肌反射减退或消失，肱三头反 射亢进，提示病损C5或C6；肱二头肌反射正 常，而肱三头肌反射减弱或消失，提示病损 在C7。
（三）脊髓硬膜外病变 脊髓硬膜外病变早期根性痛剧烈而且 常见，病程进展快，脊柱x线改变多见，而脑脊液改变则不明 显。脊髓硬膜内、外病变的鉴别见表。
四 体表标志


由于棘突呈叠瓦式向后下斜行，椎体与棘 突不在同一平面。 颈部最突出的棘突为C7； 两肩胛岗内端连线中点为T3棘突即相当于T4 椎体； 两肩胛下角连线中点为T7棘突即相当于T8椎 体； 两髂嵴最高点连线中点为L3～L4的棘突之间 即相当于L4的椎体； 两髂后上嵴连线的中点相当于S2椎体
1、脊髓丘脑束 前束:前束位前索(前根)脊神经根内侧。传递粗 触觉，损伤后对触觉功能影响不大。 侧束 ：位外侧索。传递痛、温觉。脊髓丘脑束 在白质前联合交叉。一侧损伤将引起损伤平面对侧 1-2节段以下的痛、温觉丧失。 2、薄、楔束 位后索，薄束内侧，楔束外侧(楔束在Th4以上 才有)。本体感觉(位置觉、运动觉、振动觉)及精细 触觉(辨别物体的纹理和两点距离)。 后索损伤表现为本体感觉和精细触觉障碍。闭目 难立征、闭眼指鼻不准、不能判断检查者在患者皮 肤上所写的文字和图形(但能被视觉纠正)。
肋间神经分布歌诀
二平胸骨四乳头，六对大约到剑突； 八对斜行肋弓下，十对脐轮水平处； 十二内下走得远，分布两列腹股沟。
4、腰膨大段(L1～S2)
1、腹股沟、臀部、会阴及双下肢放射性根痛。 2、双下肢弛缓性瘫痪。 3、膝反射、跟腱反射、提睾反射消失。 4、明显的括约肌功能障碍。
脊髓半侧损害（Brown-Sequard syndrome） 在病变同侧损害节段平面以下出现 痉挛性瘫痪、深感觉障碍；病变对 侧受损节段以下痛、温觉减退或消 失，触觉存在；早期有皮肤潮红、 发热，以后发绀、发冷；在病灶侧 与病变节段相应部位，可有节段性 弛缓性瘫痪、根痛或束带感等感觉 异常。常见于硬膜下髓外脊髓肿瘤、 脊髓损伤。
脊髓节与椎骨对应关系歌诀
颈节一四相齐，颈五胸四节高一； 下胸高三中高二，腰节平胸十十一； 骶尾腰一胸十二，定位诊断是依据。
二、脊髓内部结构Internal structure of the spinal cord 脊髓为管状结构，在横断 面上可见脊髓由其中央叫 certral canal ， 两 侧 对 称 状 似 “ H” 形 的 叫 gray substance (matter) ， 周 围 的 纤 维 束 叫 white substance (matter)共同构 成。灰质可分为：前角、后角 和侧角；白质可分为：前索 、 后索 和外侧索 。
脊髓全长可见有两个膨大： 颈膨大 cervical enlargement C4-Th1-2 腰膨大 lumbosacral enlargement L2-S3 分管上、下肢运动
脊髓节段与椎骨的关系 脊髓节段 C1-4 C5-8、Th1-4 Th5-8 Th9-12 L1-5 S1-5、Co 椎骨序数之差 0 -1(比同序数椎骨高1) -2(比同序数椎骨高2) -3(比同序数椎骨高3) Th10-12 L1及下缘
3、胸段(T2～T12)
1、早期胸腹背部放射痛及束带感。 2、 损害平面以下感觉障碍。感觉障碍的平面是确 定脊髓损害节段的重要依据 。 3、腹壁反射减弱或消失，上、中、下腹壁反射中 枢分别在T7-8、T9-10、T11-12，其消失平面有定 位意义。 T10节段受损时，出现毕佛(Beevor)征： 即由于腹直肌上部正常，下腹瘫痪，仰卧起坐时， 可见脐孔向下移动。 4、继而由一侧源自文库肢发展至双下肢无力及麻木，双 下肢痉挛性瘫痪并感觉障碍。括约肌功能障碍。
5、圆锥部(S3～尾1)
1、大腿后部、臀部、会阴肛门区有鞍状感觉 障碍（“马鞍区感觉障碍”）。 2、膝反射、踝反射和肛门反射消失，性功能 障碍。 3、括约肌功能障碍出现较早，但根痛不明显， 下肢运动功能正常。
6、马尾（脊柱L2以下）
1、下肢根痛明显，单侧或不对称。 2、小腿肌肉萎缩。 3、损伤神经根分布区的感觉障碍及神经营养 不良。 4、膝腱、跟腱反射减弱或消失。 5、括约肌功能障碍出现较晚。