输尿管结石首次病程记录

首次病程记录

2015-08-08 15:19分

一、病史特点

1、符益春，男性，45岁，因“左下腹痛半血尿5小时”入院。

2、患者今早5点时无明显诱因出现左下腹痛，呈持续性，解小便时颜色呈浓茶色，无尿频尿急，无头昏头痛，无恶心呕吐，今日遂来我院门诊就诊，门诊查B超示双肾结石，左输尿管中上段结石，左肾积水，尿常规示潜血++，尿蛋白++，门诊拟“输尿管结石”收入住院，患者自起病以来，精神欠佳，无发热畏寒，食纳、睡眠欠佳，大便正常，小便颜色呈浓茶色。

3、体格检查：体温：36.7℃，脉搏：73次/分，呼吸21次/分，血压125/78mmHg，急性痛苦面容，神志清晰，自主体位，口唇无发绀，两肺呼吸音清，两下肺未可闻及干湿啰音。心前区未见异常隆起.心率73次/分，心律齐，P2>A2,未闻及额外心音及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无膨隆，无明显腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌软，左下腹平脐处有压痛、无反跳痛，肝、脾肋下未触及、移动性浊音阴性，双肾有叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢未见畸形。双下肢无水肿。

4、辅助检查：B超示：双肾结石，左输尿管中上段结石，左肾积水，尿常规示潜血++，尿蛋白++

二、拟诊讨论：

1、初步诊断: 双肾结石左输尿管结石左肾积水

2、诊断依据:

（1）左下腹痛半血尿5小时

（2）查体：体温：36.7℃,急性痛苦面容，自主体位,心肺无异常，腹部无膨隆，无明显腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌软，左下腹平脐处有压痛、无反跳痛，肝、脾肋下未触及、移动性浊音阴性，双肾有叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢未见畸形。双下肢无水肿。

（3）辅助检查：B超示：双肾结石，左输尿管中上段结石，左肾积水，尿常规示潜血++，尿蛋白++。

3、鉴别诊断：

1、胆结石：胆结石可导致胆绞痛，易与右侧肾绞痛相混淆，胆结石合并有胆囊炎时，可出现有上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，右肋缘下有时可有触痛并随呼吸移动的肿大胆囊，或便捷不清，B超检查可鉴别。

2、肾结核：肾结石合并有梗阻和感染时应与肾结核相鉴别，肾结核往往有慢性顽固的膀胱刺激症，经一般抗生素治疗无明显效果，鸟中有脓细胞，而普通的尿培养无细菌生长，有时伴有肺结核或者肾脏的小结合病灶，可用B超鉴别。

三、诊疗计划:

1、完善相关检查：三大常规+ B超胸片,心电图；

2、给予抗炎、康感染：头孢唑肟钠、奥硝唑；

3、扩张输尿管，大剂量输液冲击疗法

4、给予排石：排石颗粒；

4、根据辅助检查调整治疗方案；

医生签名：金彩萍

015-08-09 09:30 金彩萍主治医师查房记录

今金彩萍主治医师查房后结合病史诉：患者男性，因“左下腹痛半血尿5小时”入院。查体：体温：36.9℃，脉搏：74次/分呼吸：20次/分，血压116/70mmHg，急性面容，神志清晰，口唇无发绀，两肺呼吸音清，两下肺未可闻及干湿啰音。心前区未见异常隆起.心率74次/分，心律齐，P2>A2,未闻及额外心音及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无膨隆，无明显腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌软，左下腹平脐处有压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及、移动性浊音阴性，双肾有叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢未见畸形。双下肢无水肿。辅助检查B超示：双肾结石，左输尿管中上段结石，左肾积水，尿常规示潜血++，尿蛋白++。目前诊断：双肾结石，左输尿管结石，左肾积水。鉴别诊断：1、胆结石：胆结石可导致胆绞痛，易与右侧肾绞痛相混淆，胆结石合并有胆囊炎时，可出现有上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，右肋缘下有时可有触痛并随呼吸移动的肿大胆囊，或便捷不清，B超检查可鉴别。2、肾结核：肾结石合并有梗阻和感染时应与肾结核相鉴别，肾结核往往有慢性顽固的膀胱刺激症，经一般抗生素治疗无明显效果，尿中有脓细胞，而普通的尿培养无细菌生长，有时伴有肺结核或者肾脏的小结合病灶，可用B超鉴别。同意目前诊断和治疗，继续抗感染，输液，扩张输尿管，排石等对症支持治疗。

医生签名：金彩萍

15-08-10 10:30分杨宏辉副主任医师医师查房记录

今杨宏辉副主任医师查房后结合病史诉：患者男性，因“左下腹痛半血尿5小时”入院。查体：体温：36.9℃，脉搏：74次/分呼吸：20次/分，血压116/70mmHg，急性面容，神志清晰，口唇无发绀，两肺呼吸音清，两下肺未可闻及干湿啰音。心前区未见异常隆起.心率74次/分，心律齐，P2>A2,未闻及额外心音及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无膨隆，无明显腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌软，左下腹平脐处有压

痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及、移动性浊音阴性，双肾有叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢未见畸形。双下肢无水肿。辅助检查B超示：双肾结石，左输尿管中上段结石，左肾积水，尿常规示潜血++，尿蛋白++。目前诊断：双肾结石，左输尿管结石，左肾积水。鉴别诊断：1、胆结石：胆结石可导致胆绞痛，易与右侧肾绞痛相混淆，胆结石合并有胆囊炎时，可出现有上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，右肋缘下有时可有触痛并随呼吸移动的肿大胆囊，或便捷不清，B超检查可鉴别。2、肾结核：肾结石合并有梗阻和感染时应与肾结核相鉴别，肾结核往往有慢性顽固的膀胱刺激症，经一般抗生素治疗无明显效果，尿中有脓细胞，而普通的尿培养无细菌生长，有时伴有肺结核或者肾脏的小结合病灶，可用B超鉴别。同意目前诊断和治疗，继续抗感染，输液，扩张输尿管，排石等对症支持治疗。

医生签名：杨宏辉/金彩萍

2015-8-13 9:00

今查房，患者诉疼痛好转，无发热畏寒，无头昏头痛，无胸闷心悸，精神、食纳、睡眠尚可，大小便正常。查体：体温36.6℃，脉搏：73次/分，呼吸：21次/分，血压114/78mmHg，全身皮肤无瘀斑淤点，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等元，对光反射灵敏，口唇无发绀，伸舌居中，咽不红，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，双肺呼吸运动一致，呼吸音清，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾有轻微叩击痛。今继续给予当前治疗。

医生签名：金彩萍

2015-08-16 9:00 出院病程记录

患者一般情况可，未诉特殊不适，食纳、睡眠可，大小便正常。查体：体温：36.3℃，脉搏：84次/分，呼吸20次/分，血压142/88mmHg，生命体征平稳，神志清晰，颈软，胸廓对称，两肺触觉语颤正常，两肺未闻及干湿性啰音，心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊