输尿管结石首次病程记录
输尿管结石一例
输尿管结石一例【一般资料】女性,60岁,离退休人员【主诉】主因左腰腹疼痛5小时入院。
【现病史】患者诉缘于入院前5小时无明显诱因出现左腰腹疼痛，为绞痛，疼痛无放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物。
于家中无处理，急来我院，急诊给予泌尿系彩超，给予654-2(具体不详)肌注后收入院，到病房后疼痛缓解。
【既往史】否认高血压、冠心病病史。
无肝炎及结核病史。
无外伤及手术病史。
无药物及其他过敏史。
【个人史】否认个人特殊不良嗜好。
否认家族遗传病史。
【查体】T:36.5℃,P:68次/分,R:16次/分,BP:126/73/mmhg。
神志清，精神良好，全身的皮肤粘膜无黄染，淋巴结无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率较整齐，各个瓣膜未闻及杂音，腹部情况见专科情况，肝脾未触及，旰区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，巴彬斯基征阴性。
左侧肋脊角叩击痛，双侧输尿管行程区无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛，未扪及包块，外生殖器无畸形，尿道外口无异常分泌物。
【辅助检查】泌尿系彩超示：左肾积水，左侧输尿管上端扩张，考虑中下端梗阻。
尿常规示红细胞。
【初步诊断】输尿管结石【诊断依据】1.老年女性，左腰腹疼痛5小时。
2.左侧肋脊角叩击痛，双侧输尿管行程区无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛，未扪及包块，外生殖器无畸形，尿道外口无异常分泌物。
3.泌尿系彩超示：左肾积水，左侧输尿管上端扩张，考虑中下端梗阻。
【鉴别诊断】1.子宫附件炎：患者腹部压痛，结合泌尿系彩超可除外。
2.上消化道穿孔：患者有胃、十二指肠溃疡病史，典型症状为腹部明显压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失，立位腹平片示膈下气体等。
【诊治经过】给予二级护理，普食，完善血常规、尿常规、生化全项、胸部拍片，进一步明确诊断，排除隐匿性其他疾病，建议查腹部CT及复查泌尿系彩超，指导下一步治疗。
给予口服金钱草颗粒10g，3次/日，左氧氟沙星片0.1g，3次/日，口服，以消炎利尿排石作用，嘱多喝水。
泌尿系结石病历模板【范本模板】
姓名李XX 科别碎石床号07 住院号00008754入院记录姓名：李XX 出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况：已婚年龄：35岁入院日期：2017-11—17 09:00民族：汉族记录日期：2017-11—17 10:10职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天.现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热,无肉眼血尿,无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊,门诊查泌尿系超声检查,示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院.否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史,否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史:出生于格尔木生活至今,无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史,无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y，4D-5D/28D—30D，2017-11—07，26岁结婚，夫妻关系和睦,育有一女，爱人及女儿均体健.家族史:父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”.否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：36。
4℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg 发育正常,营养良好，急性痛苦面容;精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常.眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染,角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常.双侧瞳孔等大等圆,直径约3。
教学药历-输尿管结石
2020-0625 2020-0625
0.5g 皮 试 2020-06-25 2020-06-
ONCE
25
临时
0.9% 氯 化 钠 注 射 液 注射液
100ml 静 脉 滴 2020-06-25 2020-06-
(100ml)(
双
注 ONCE
25
阀 )[100ml:0.9gX1 瓶 /
瓶]
临时
注 射 用 丙 帕 他 莫 粉针剂
注 ONCE
25
80mg 静 脉 滴 注 ONCE 20mg 口 服 Bid 100ml 静 脉 滴 注 Q8h
2020-06-25 2020-06-25 2020-06-25
2020-0625 2020-0626 2020-0701
1.5g 静 脉 滴 注 Q8h 100ml 静 脉 滴 注 Bid
2020-06-25 2020-06-25
2020-0701 2020-0701
2g 静 脉 滴 注 Bid 250ml 静 脉 滴 注 Qd
2020-06-25 2020-06-25
2020-0701 2020-0626
80mg 静 脉 滴 注 Qd 10ml 封 管 用 Q8h
2020-06-25 2020-06-25
检验结果 正常值 WBC:3.5-9.5*10^9 NEU:1.8-6.3*10^9 NEU%:40-75%
CRP:0.5
CRP:0-10
RBC:0.00 /μl
TP:0-17 /μl
WBC:2.0 /μl BAC：0 /μl
ALb: 0-28 /μl AST：0-7 /μl
血常规 CRP
WBC:9.48*10^9 NEU:8.37*10^9 NEU%:88.3%
泌尿系结石病历模板
入院记录姓名：李XX 出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况: 已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：36.4℃P：74次/分R：18次/分BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。
肾输尿管结石病历模板
右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查腹软，右下腹压痛无反跳痛，无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
辅助检查血常规：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123g/L PLT:183×109/L。
尿常规：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝内稍高回声；2.双肾小结石并右肾轻度积水。
心电图示：心电轴正常。
初步诊断：1.输尿管结石2.肾结石医师：首次病程记录2017-05-02 11:00患者****，男 61岁，以“右下腹疼痛3天，加剧2小时”为主诉入院。
患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。
并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。
为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。
患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。
体重无明显减轻。
查：T 37.0℃ P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg。
发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵力，跳痛，（+），123g/L PLT:183现病史；超显示。
医师：2017-05-8 8:00今日查房，患者诉腰部胀痛不适，下腹疼痛较昨日好转。
查体：体温正常，神志清，精神一般，生命体征平稳，心肺功能无异常，服软，肝脾肋下未触及，睡眠一般，大便正常，小便次数较多。
余无不适。
肾输尿管结石病历模板
姓名：**** 科室：中西科住院号：0000001****入院记录主诉：右下腹疼痛3天，加剧2小时。
现病史：患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。
并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。
为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。
患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。
体重无明显减轻。
即往史：患者平素身体健康。
否认有“结核，伤寒”等传染病史。
无手术外伤史；无输血及献血史；无药物过敏史。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，配偶与子女均体健，家庭夫妻和睦。
家族史：父母健康；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查T 37.0℃ P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率64次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
输尿管结石中医病历
输尿管结石中医病历病历编号：XXX性别：男年龄：40岁主诉：右侧腹痛伴恶心呕吐2天现病史：患者自2天前出现右侧腹痛，疼痛为阵发性剧烈针刺样，伴恶心、呕吐，排尿困难，尿频等症状。
疼痛发作时常放尿。
未配合任何西医治疗。
既往史：患者过去有间歇性腰背疼痛病史，一般不引起太大注意。
否认其他重要既往史及家族病史。
体格检查：患者精神状况良好，面色苍白，呈轻度腹胀状。
腹软，有右下腹部明显压痛，触诊时肌肉紧张明显。
叩击右下腹部无明显异常。
排尿时有尿频，尿液颜色正常。
中医病名：输尿管结石中医病因分析：根据患者病史和症状，结合中医理论，诊断为输尿管结石。
中医认为输尿管结石通常是由于湿热积聚、痰浊留滞、肾阳虚衰等多种因素导致尿路阻塞而引起的。
湿热积聚和痰浊留滞使尿液浓缩，导致结石形成，肾阳虚衰则使阳气不足，水液无力排除，进一步促进结石的形成。
中医辨证分型：根据患者症状特点和舌脉分析，可将该患者辨证为湿热蕴结型。
治疗原则：根据辨证，治疗以清热利湿、化痰通淋为主要原则。
中医治疗方案：1. 中药口服：黄连汤、薏苡仁汤加减。
黄连、黄柏、栀子等具有清热燥湿的功效，薏苡仁、车前草、赤芍等具有利湿通淋的功效。
2. 中药外治：根据患者具体症状，可选用艾叶贴敷或熏洗等外治方法。
3. 饮食调理：忌辛辣、油腻、生冷食物，多饮水，促进尿液的排出。
4. 生活调理：保持良好的生活习惯，合理安排作息时间，避免过度劳累和精神紧张。
随访计划：患者需定期复诊，观察临床症状的变化，及时调整用药方案。
根据疾病的发展情况，综合判断病情好转与否，调整疗程和治疗方案。
鉴于输尿管结石病情严重性，建议及时就医，采取综合治疗措施，避免病情进一步恶化。
上述治疗方案仅供参考，请在专业医生指导下进行治疗。
肾输尿管结石病历模板
右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查腹软，右下腹压痛无反跳痛，无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
辅助检查血常规：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123g/L PLT:183×109/L。
尿常规：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝内稍高回声；2.双肾小结石并右肾轻度积水。
心电图示：心电轴正常。
初步诊断：1.输尿管结石2.肾结石医师：首次病程记录2017-05-02 11:00患者****，男 61岁，以“右下腹疼痛3天，加剧2小时”为主诉入院。
患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。
并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。
为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。
患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。
体重无明显减轻。
查：T 37.0℃ P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg。
发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵力，跳痛，（+），123g/L PLT:183现病史；超显示。
医师：2017-05-8 8:00今日查房，患者诉腰部胀痛不适，下腹疼痛较昨日好转。
查体：体温正常，神志清，精神一般，生命体征平稳，心肺功能无异常，服软，肝脾肋下未触及，睡眠一般，大便正常，小便次数较多。
余无不适。
输尿管结石大病历
输尿管结石大病历病历编号：********患者信息：姓名：***性别：***年龄：***就诊日期：***主诉：患者主诉频繁尿急、尿痛伴血尿，伴有腰背部疼痛。
现病史：患者于**年**月**日开始出现频繁尿急、尿痛症状，伴有血尿。
患者还感受到腰背部疼痛，疼痛程度不同，伴有间断的疼痛发作，疼痛区域主要集中在右侧腰背部。
症状出现之后持续加重，且伴有排尿困难。
患者未进行及时就诊，症状逐渐加重。
既往史：患者无其他系统性疾病史，无手术史。
个人无过敏史，无药物过敏史。
体格检查：一般情况：患者神志清醒，自主呼吸，面色正常。
皮肤黏膜：无黄染，无皮疹。
腹部检查：腹壁柔软，无压痛，无肌紧张，肝脾未触及。
泌尿系统：膀胱区叩击痛，双肾区未叩及肿大。
辅助检查：尿液常规检查：红细胞计数增多，镜检发现有红血球和白血球。
尿细菌培养：部分细菌生长，感染指数较高。
腰部X线摄片：显示右侧肾结石。
诊断：根据患者主诉、病史和辅助检查结果，现诊断为输尿管结石。
治疗方案：1. 病情观察：密切观察患者症状变化，定期检查尿液常规，控制并预防感染。
2. 足够饮水：饮水量增多，促使尿液排出。
3. 药物治疗：根据尿液常规和药敏结果选择合适的抗菌药物进行治疗。
4. 适时手术治疗：如结石较大或患者症状严重，考虑经皮肾镜碎石术或腹腔镜手术。
5. 导尿：如患者尿液流出受阻，需进行导尿来缓解尿液堆积。
随访：患者需定期复查尿液常规、肾功能等相关指标，根据病情随时调整治疗方案。
请患者遵循医生嘱咐，定期复诊。
泌尿系结石病历模板(参考资料)
入院记录姓名：李XX 出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况: 已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：36.4℃P：74次/分R：18次/分BP：110/80mmHg发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。
左侧输尿管结石入院记录
入院记录姓名: 12 工作单位:性别: 男住址：年龄：0 联系人:民族：汉族入院日期： 2013-04-11 08:49 婚姻: 记录日期: 2013-04-11 08:49出生地: 病史陈述者:职业: 可靠程度: 可靠主诉:反复左侧腰部闷痛半年余，再发加重半天。
现病史:患者于半年前无明显诱因下出现左侧腰部闷痛，伴尿急、尿痛，无夜尿增多，无伴小便困难，无排尿不尽感，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热，无腹痛等不适，自服清凉解毒中药后好转，但症状反复，半天前上述症状加重。
到我院门诊就诊，作B超检查后提示“左输尿管上段结石”。
遂收入我科进一步诊治。
病后患者无头晕、头痛，胃纳、睡眠良好，大便正常，无明显消瘦。
既往史:既往健康，无肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，外伤史，手术史个人史:原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。
婚育史:已婚，一子一女，均体健。
家族史:家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾病患者。
体格检查体温:数值℃脉搏:数值次／分呼吸:数值次／分血压:收缩压/ 舒张压mmHg 一般情况：发育：正常体型：正力型营养：良精神状态：佳体位：自主体位神志：清晰姿势：正常毛发：正常步态：正常面容与表情：安静音调语态：正常查体：合作皮肤粘膜：无异常皮疹：无出血：无温度与出汗：多汗、冷汗弹性：良脱屑：无蜘蛛痣：无皮下气肿：无水肿：无淋巴结：各部位浅表淋巴结无异常头部：头颅大小及外形：正常头部运动异常：无眼---眼球：活动自如结膜：无充血及苍白巩膜黄染：无角膜：透明瞳孔：正常对光反射及调节反应：存在耳---听力：佳外耳道：无异常分泌物乳突压痛：无鼻---鼻中隔无偏曲鼻窦压痛：无口腔---唇：红润舌：伸舌不偏咽：不红扁桃体：正常颈部：软气管位置：居中颈静脉怒张：无颈动脉捕动：无异常甲状腺：未触及胸部：胸廊：对称，无畸形胸壁：静脉曲张：无皮下气肿：无胸壁肿胀：无胸部压痛：无乳房：正常肺部：望诊：胸部外形：对称，无隆起及凹陷呼吸运动：胸式呼吸，节律齐，无增强或减弱呼吸频率及节律：数值次/分,节律规整触诊：触觉语颤：双侧对称，无增强及减弱胸膜摩擦感：无叩诊：肺脏相对浊音界于右锁中线第Ⅴ肋间：叩诊音：清听诊：呼吸音：无增强及减弱罗音：未闻及干湿罗音胸膜摩擦音：无心脏：望诊：心前区隆起：无心尖捕动：不弥散位于左侧第Ⅱ肋间锁中线内数值cm处触诊：震颤：无心包摩擦感:无叩诊：心脏相对浊音界位于（前正中线距左锁中线数值cm）：腹部：望珍：腹部外形:腹部外形腹壁静脉：正常呼吸运动：均匀蠕动波：无触诊：腹壁紧张度：腹壁柔软压痛：无反跳痛：无肝脏：未及质地：其他压痛：无脾脏：未及质地：其他压痛：无胆囊：未及莫非氏征：（一）肾脏：未及其他：无特殊叩诊：鼓音移动性浊音：无听诊：肠呜音：数值次/分, 无增强及减弱振水音：未闻及血管杂音：未闻及肛门：未查前列腺：未查直肠指检：未查外生殖器：未查脊椎四肢：脊柱成生理弯曲，四肢活动自如神经系统：生理反射存在，病理反射未引出专科情况腹平软，未见肠型，腹肌无紧张，左侧输尿管移行区压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。
肾输尿管结石病历模板
肾输尿管结石病历模板————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：姓名:**** 性别:男年龄:6１岁民族:汉族住址：***＊婚姻：出生日期:１956.０５证件号码: *＊＊**工作单位:暂无职业:-详细地址:***** 联系电话:－联系人:*＊＊* 关系:本人入院日期:2０1７-5-2 病历完成日期:2017－5－2病史申诉者:本人可靠程度:可靠过敏史(—)入院记录主诉：右下腹疼痛３天，加剧2小时。
现病史:患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受,误以为是腰肌劳损,自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。
并出现右侧小腹阵发性胀痛,（放射至同侧会阴部)腹疼时即感小解,量少。
为求治疗,遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。
患者于入院２小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼,并向会阴部放射,伴有恶心、小便频数，无呕吐,表情痛苦。
患者自发病以来，神志清,精神差,饮食一般，小便频数,大便正常。
体重无明显减轻。
即往史:患者平素身体健康。
否认有“结核，伤寒”等传染病史。
无手术外伤史；无输血及献血史;无药物过敏史。
个人史：生于原籍,无长期外地居住史,无疫水疫区接触史;无其它特殊不良嗜好。
婚姻史:适龄结婚，配偶与子女均体健,家庭夫妻和睦。
家族史：父母健康;否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查T 37.0℃ P 64次／分Ｒ１8次/分ＢＰ１30/80mmHg发育正常,营养良好，卷曲体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中，甲状腺未触及肿大。
泌尿系结石病历模板
入院记录姓名：李XX 出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况: 已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：36.4℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
肾输尿管结石病历模板
干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率64次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查腹软，右下腹压痛无反跳痛，无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
辅助检查血常规：RBC3.96×1012/LWBC6.8×109/LHb123g/LPLT:183×109/L。
尿常规：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝内稍高回声；2.双肾小结石并右肾轻度积水。
心电图示：心电轴正常。
初步诊断：1.输尿管结石2.肾结石医师：首次病程记录2017-05-0211:00患者****，男61岁，以“右下腹疼痛3天，加剧2小时”为主诉入院。
患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。
并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。
为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。
患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。
体重无明显减轻。
查：T37.0℃P64次/分R18次/分BP130/80mmHg。
发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋+），肝×109/L2.治疗；适。
医嘱:山崀菪碱针剂，继续抗炎治疗。
医师：2017-05-88:00今日查房，患者诉腰部胀痛不适，下腹疼痛较昨日好转。
查体：体温正常，神志清，精神一般，生命体征平稳，心肺功能无异常，服软，肝脾肋下未触及，睡眠一般，大便正常，小便次数较多。
肾输尿管结石病历模板
肾输尿管结石病历模板病历编号：XXXXXX病人基本信息：姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX职业：XXX住址：XXX主诉：腰痛、血尿现病史：XXX患者自（年月日）开始出现腰部疼痛、尿道灼热感、尿频和尿急症状，伴血尿。
最初症状较轻，疼痛感较轻且持续时间短暂，但逐渐加重，疼痛区域逐渐扩展到腰腹部，并伴有恶心、呕吐等不适感。
患者平素有过饮食不规律、少运动等不良生活习惯。
曾有多次尿路感染的病史，并在过去一年中受过治疗。
既往史：无特殊。
个人史：患者平时饮食无规律，爱吃高盐、高脂肪的食物。
平时少运动，工作压力较大。
家族史：无特殊。
体格检查：一般情况：神志清楚，面色苍白。
皮肤：无皮肤黄染、黏膜苍白。
心肺听诊：双肺呼吸音清晰，心音强弱正常。
腹部：呈软痛，叩诊无明显异常，压痛点在双侧肾区明显压痛，右侧比左侧压痛感明显加重。
腹部触诊未见包块。
实验室检查：血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例正常。
肾功能检查：血尿素氮(N)正常，肌酐(Cr)正常。
尿常规：红细胞计数增多，白细胞计数增多。
尿培养：未见任何致病菌生长。
影像学检查：腰部X线平片：双侧肾影清晰，异常阴影见于右侧输尿管，估计为结石。
腹部B超：右肾受侵，右侧输尿管下段可见强回声，后方阴影显示为输尿管结石。
诊断：治疗方案：1.卧床休息，避免剧烈运动及重物搬动。
2.调整饮食，避免高盐、高脂肪及辛辣刺激食物，多饮水。
3.给予镇痛消炎药物，如非甾体类抗炎药。
4.尿路感染存在时，给予抗生素治疗。
5.经尿道或经皮肾镜碎石术取石。
预后：病程良性，大部分结石能自行排出。
饮食和生活习惯的调整对预防结石复发非常重要。
建议定期复查，注意饮食健康，增加运动量，保持良好的生活习惯。
随访计划：XX年XX月XX日：复查尿常规、肾功能。
XX年XX月XX日：复查腹部B超。
XX年XX月XX日：复查腰部X线平片。
以上是肾输尿管结石的病历模板，根据实际情况进行详细记录和调整。
请注意根据患者的具体情况进行完善，并根据医疗执业的相关规范进行书写。
肾输尿管结石病历
主诉：右下腹疼痛3天，加剧2小时。
现病史：患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。
并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。
为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。
患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。
体重无明显减轻。
即往史：患者平素身体健康。
否认有“结核，伤寒”等传染病史。
无手术外伤史；无输血及献血史；无药物过敏史。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，配偶与子女均体健，家庭夫妻和睦。
家族史：父母健康；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查T 37.0℃ P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率64次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
输尿管结石病例模版
患者基本信息：
姓名：[王小明]
性别：[男]
年龄：[35]岁
职业：[教师]
联系方式：[138XXXX1234]
主诉：
患者因腰腹部剧痛伴有尿频、尿急、尿痛等症状，持续时间[2]天，就诊于我院急诊科。经详细询问得知，患者在[1年]前有类似症状，当时经治疗后症状缓解。此次病情发作频繁，且疼痛更为剧烈，影响正常生活和工作。经检查确诊为输尿管结石。
3. 出院后第3个月复查：复查B超、尿液MR、肾功能。
患者及家属签字：__________ 日期：__________
2. 尿管镜下输尿管镜 lithotripsy 治疗。
护理宣教：
1. 术前准备：告知手术前禁食禁水要求；
2. 术后护理：术后密切观察病情变化，重点观察肾功能情况；
3. 术后饮食：术后遵医嘱调整饮食习，减少盐分摄入，多饮水。随访计划：
1. 出院后第1周复查：复查尿常规、B超；
2. 出院后第1个月复查：复查腹部CT。
个人史：
平时饮食习惯较好，多食蔬果，不饮酒，不熬夜。体育锻炼较少，工作较为紧张，精神压力较大。无明显遗传史。
体格检查：
患者神志清楚，面色苍白，步入急诊科需辅助行走。查体：生命体征平稳，腹部叩击痛阳性，右侧肾区叩击痛及压痛明显。查体提示右侧输尿管结石。
诊断：
右侧输尿管结石
治疗方案：
1. 保守治疗：口服药物通便利尿、消炎镇痛；
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首次病程记录
2015-08-08 15:19分
一、病史特点
1、符益春，男性，45岁，因“左下腹痛半血尿5小时”入院。
2、患者今早5点时无明显诱因出现左下腹痛，呈持续性，解小便时颜色呈浓茶色，无尿频尿急，无头昏头痛，无恶心呕吐，今日遂来我院门诊就诊，门诊查B超示双肾结石，左输尿管中上段结石，左肾积水，尿常规示潜血++，尿蛋白++，门诊拟“输尿管结石”收入住院，患者自起病以来，精神欠佳，无发热畏寒，食纳、睡眠欠佳，大便正常，小便颜色呈浓茶色。
3、体格检查：体温：36.7℃，脉搏：73次/分，呼吸21次/分，血压125/78mmHg，急性痛苦面容，神志清晰，自主体位，口唇无发绀，两肺呼吸音清，两下肺未可闻及干湿啰音。
心前区未见异常隆起.心率73次/分，心律齐，P2>A2,未闻及额外心音及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部无膨隆，无明显腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌软，左下腹平脐处有压痛、无反跳痛，肝、脾肋下未触及、移动性浊音阴性，双肾有叩击痛，肠鸣音正常。
脊柱、四肢未见畸形。
双下肢无水肿。
4、辅助检查：B超示：双肾结石，左输尿管中上段结石，左肾积水，尿常规示潜血++，尿蛋白++
二、拟诊讨论：
1、初步诊断: 双肾结石左输尿管结石左肾积水
2、诊断依据:
（1）左下腹痛半血尿5小时
（2）查体：体温：36.7℃,急性痛苦面容，自主体位,心肺无异常，腹部无膨隆，无明显腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌软，左下腹平脐处有压痛、无反跳痛，肝、脾肋下未触及、移动性浊音阴性，双肾有叩击痛，肠鸣音正常。
脊柱、四肢未见畸形。
双下肢无水肿。
（3）辅助检查：B超示：双肾结石，左输尿管中上段结石，左肾积水，尿常规示潜血++，尿蛋白++。
3、鉴别诊断：
1、胆结石：胆结石可导致胆绞痛，易与右侧肾绞痛相混淆，胆结石合并有胆囊炎时，可出现有上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，右肋缘下有时可有触痛并随呼吸移动的肿大胆囊，或便捷不清，B超检查可鉴别。
2、肾结核：肾结石合并有梗阻和感染时应与肾结核相鉴别，肾结核往往有慢性顽固的膀胱刺激症，经一般抗生素治疗无明显效果，鸟中有脓细胞，而普通的尿培养无细菌生长，有时伴有肺结核或者肾脏的小结合病灶，可用B超鉴别。
三、诊疗计划:
1、完善相关检查：三大常规+ B超胸片,心电图；
2、给予抗炎、康感染：头孢唑肟钠、奥硝唑；
3、扩张输尿管，大剂量输液冲击疗法
4、给予排石：排石颗粒；
4、根据辅助检查调整治疗方案；
医生签名：金彩萍
015-08-09 09:30 金彩萍主治医师查房记录
今金彩萍主治医师查房后结合病史诉：患者男性，因“左下腹痛半血尿5小时”入院。
查体：体温：36.9℃，脉搏：74次/分呼吸：20次/分，血压116/70mmHg，急性面容，神志清晰，口唇无发绀，两肺呼吸音清，两下肺未可闻及干湿啰音。
心前区未见异常隆起.心率74次/分，心律齐，P2>A2,未闻及额外心音及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部无膨隆，无明显腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌软，左下腹平脐处有压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及、移动性浊音阴性，双肾有叩击痛，肠鸣音正常。
脊柱、四肢未见畸形。
双下肢无水肿。
辅助检查B超示：双肾结石，左输尿管中上段结石，左肾积水，尿常规示潜血++，尿蛋白++。
目前诊断：双肾结石，左输尿管结石，左肾积水。
鉴别诊断：1、胆结石：胆结石可导致胆绞痛，易与右侧肾绞痛相混淆，胆结石合并有胆囊炎时，可出现有上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，右肋缘下有时可有触痛并随呼吸移动的肿大胆囊，或便捷不清，B超检查可鉴别。
2、肾结核：肾结石合并有梗阻和感染时应与肾结核相鉴别，肾结核往往有慢性顽固的膀胱刺激症，经一般抗生素治疗无明显效果，尿中有脓细胞，而普通的尿培养无细菌生长，有时伴有肺结核或者肾脏的小结合病灶，可用B超鉴别。
同意目前诊断和治疗，继续抗感染，输液，扩张输尿管，排石等对症支持治疗。
医生签名：金彩萍
15-08-10 10:30分杨宏辉副主任医师医师查房记录
今杨宏辉副主任医师查房后结合病史诉：患者男性，因“左下腹痛半血尿5小时”入院。
查体：体温：36.9℃，脉搏：74次/分呼吸：20次/分，血压116/70mmHg，急性面容，神志清晰，口唇无发绀，两肺呼吸音清，两下肺未可闻及干湿啰音。
心前区未见异常隆起.心率74次/分，心律齐，P2>A2,未闻及额外心音及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部无膨隆，无明显腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌软，左下腹平脐处有压
痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及、移动性浊音阴性，双肾有叩击痛，肠鸣音正常。
脊柱、四肢未见畸形。
双下肢无水肿。
辅助检查B超示：双肾结石，左输尿管中上段结石，左肾积水，尿常规示潜血++，尿蛋白++。
目前诊断：双肾结石，左输尿管结石，左肾积水。
鉴别诊断：1、胆结石：胆结石可导致胆绞痛，易与右侧肾绞痛相混淆，胆结石合并有胆囊炎时，可出现有上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，右肋缘下有时可有触痛并随呼吸移动的肿大胆囊，或便捷不清，B超检查可鉴别。
2、肾结核：肾结石合并有梗阻和感染时应与肾结核相鉴别，肾结核往往有慢性顽固的膀胱刺激症，经一般抗生素治疗无明显效果，尿中有脓细胞，而普通的尿培养无细菌生长，有时伴有肺结核或者肾脏的小结合病灶，可用B超鉴别。
同意目前诊断和治疗，继续抗感染，输液，扩张输尿管，排石等对症支持治疗。
医生签名：杨宏辉/金彩萍
2015-8-13 9:00
今查房，患者诉疼痛好转，无发热畏寒，无头昏头痛，无胸闷心悸，精神、食纳、睡眠尚可，大小便正常。
查体：体温36.6℃，脉搏：73次/分，呼吸：21次/分，血压114/78mmHg，全身皮肤无瘀斑淤点，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等元，对光反射灵敏，口唇无发绀，伸舌居中，咽不红，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，双肺呼吸运动一致，呼吸音清，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾有轻微叩击痛。
今继续给予当前治疗。
医生签名：金彩萍
2015-08-16 9:00 出院病程记录
患者一般情况可，未诉特殊不适，食纳、睡眠可，大小便正常。
查体：体温：36.3℃，脉搏：84次/分，呼吸20次/分，血压142/88mmHg，生命体征平稳，神志清晰，颈软，胸廓对称，两肺触觉语颤正常，两肺未闻及干湿性啰音，心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊
区未闻及杂音。
腹部平坦，无压痛，肝、脾肋下未触及、双下肢无水肿。
今患者病情好转，予以出院，出院诊断：双肾结石，左输尿管中上段结石，左肾积水。
出院医嘱：1、清淡饮食；2、不适随诊。
医生签名：金彩萍
THANKS !!!
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