脊髓损伤中医诊疗方案

脊髓损伤（不完全性）中医诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

诊断标准：参照2000年美国脊髓损伤学会制定的《脊髓损伤功能分类标准》，简称“ASIA”

（二）证候诊断

1．瘀血阻络证：双下肢或四肢痿废无力，脊背（损伤处）常见痛处固定，疼痛如刺，痛处不移，肢体酸麻或刺痛，唇甲紫绀，肌肤甲错，舌质暗有瘀斑，苔薄白或白腻，脉涩。

2．脾肾阳虚证：双下肢或四肢痿废无力，食少纳呆，腹胀便溏，腹中冷痛。面浮不华，神疲乏力，畏寒肢冷或肢肿，腰膝酸软，小便不利或见小便频数，余沥不尽，或夜尿频。舌质淡胖而有齿痕，苔白滑或薄白，脉沉细或沉弱。

3．肝肾阴虚证：双下肢或四肢痿废无力，肌肉萎缩，腰脊酸软，不能久坐或久立，少寐，心烦口干，或伴眩晕、耳鸣、遗精早泄，或月经不调，舌红少苔，脉沉细数。

二、治疗方案

（一）根据脊髓损伤（不完全性）患者不同功能障碍采用不同的康复治疗方法：

1．运动功能障碍的治疗

（1）功能训练

①肌力训练：其重点是肌力达到3级，可以逐步采用渐进抗阻练习；肌力2级时可以采用滑板运动或助力运动；肌力1级时采用电子生物反馈或功能性电刺激等方式进行训练。

②肌肉牵张训练：包括腘绳肌、内收肌牵张和跟腱牵张。腘绳肌牵张是为了使患者直腿抬高大于90°，以实现独立坐位。内收肌牵张是为了避免患者内收肌痉挛而造成会阴部清洁困难。跟腱牵张是为了保证跟腱不发生挛缩，以进行步行训练。

③垫上训练：翻身、肘胸位、手膝位、双肘支撑位下缓慢坐起、帮助下坐起动作、卧坐转移。

④坐位训练：正确独立的坐姿是进行转移、轮椅和步行训练的前提。床上坐姿可分长坐（膝关节伸直）和短坐。膝关节屈曲实现长坐才能进行床上转移训练和穿裤、袜和鞋的训练，其前提是腘绳肌牵张度必须良好，髋关节活动度超过90°。

⑤轮椅训练：经过前述垫（床）上训练后，病人逐步适应并学会操作轮椅，借助轮椅完成各种活动，对于T10以上脊髓损伤病人，大多数终身要与轮椅为伴。此期康复目标主要是学会安全使用轮椅及轮椅保养、维修，在轮椅上完成各种转移活动。

⑥平行杆内站立训练：治疗师面对患者站立，患者坐在轮椅上，身体前倾，双手握住平行杆，肘抬高至与腕垂直做支撑动作，双手向下支撑，防止身体前倾；双脚负重后，髋关节过伸展，同时头与双肩后伸，双手沿平行杆稍向前移动，保持站立。在此基础上练习单手握杆进行平衡训练、重心转移训练等。

⑦步行训练：

A.平行杆内步行训练：根据不同的步行障碍特点，制定不同的训练计划脊髓损伤患者可应用三种步态行走，即摆至步、摆过步和四点步。患者首先要掌握平行杆内的步行技巧，这是将来借助于拐杖行走的基础。

B.拄拐步行练习包括：交替拖地步行、同时拖地步行、四点步行、三点步行、两点步行。

⑧上、下阶梯训练：L1-L2损伤患者可进行上下阶梯训练。主要有：从前方上阶梯、后退上阶梯、下阶梯、安全卧倒和重新爬起等训练。

⑨日常生活活动能力训练

SCI患者训练日常生活活动能力尤其重要。根据受伤部位影响功能、患者之体重、身材比例、肌力、肌张力、肌肉痉挛程度、年纪、智力、动机、家属支持、文化背景、家庭环境、社会环境等因素制定治疗相应目标。自理活动包括有：如吃饭、梳洗、上肢穿衣，在床上可进行时，就可过渡到轮椅水平。洗澡可在床上或洗澡椅上给予帮助完成。转移、行走、沟通、环境处理、家务处理、社区生活技巧、健康处理、安全处理及使用家电等能力的提高。可运用力学原則及代偿方法、利用辅助性科技装置等方法有利于动作的完成。有条件的单位可予环境控制系统及护理机器人最大程度的帮助四肢瘫患者生活自理。

⑩辅助器械的应用

为恢复患者的功能，可按损伤水平的不同提供不同的辅助器械或自助具。

（2）针刺治疗

[主穴]：取损伤平面上下各1～2个棘突旁的夹脊穴2～4对。头针取顶颞前斜线，顶旁1线，顶旁2线。

[加减]：上肢取曲池、外关、合谷，下肢取环跳、委中、承山、绝骨、昆仑、太冲、次髎、三阴交、阳陵泉。

[操作方法]：常规操作。头针采用长时间留针间断行针法，用φ0.30×40mm毫针，常规消毒后，按上述穴区向前或后透刺，常规进针法刺至帽状腱膜下。针后捻转，200次/分钟，每根针捻转1分钟，留针3～4小时。留针期间，开始每隔30分钟捻转1次，重复两次，然后隔两小时捻转1次，直至出针。可在留针期间进行肢体的功能训练。

（3）推拿治疗

[穴位]：大椎、命门、肺俞、肝俞、胆俞、脾俞、肾俞、环跳、承扶、委中、足三里、解溪、绝骨。

[操作方法]

①背脊部手法治疗：首先从上至下揉按患者脊背部，采用平补平泻法；其后沿督脉和两条足太阳膀胱经推拿脊背部；然后再点揉督脉和足太阳膀胱经在背部的穴位大椎、命门、肺

俞、肾俞等；最后采用滚法，以补法为主，从下至上以掌根按摩背脊部。

②四肢手法治疗：硬瘫时采用提捏、点按、摇法等手法按摩手、足三阳经；软瘫时采用指针点按手、足三阳经，配合四肢关节摇法。

上述操作6次为一疗程，每日一次，每次约30分钟，休息1天，进行下一疗程治疗。

（4）物理因子疗法

根据需要可选择电疗（低频、中频、高频）、磁疗、热疗、离子导入以达到增强肌力、减轻疼痛等目的。

2.膀胱功能障碍的治疗

（1）功能训练

①可选用间歇导尿：制定定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为3～4次/日；如能部分排尿，使用频率1～2次/日。每次导尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）为宜。残余尿＜80～100 ml 时停止清洁导尿。

②排尿训练

A排尿意识训练：每次导尿时嘱患者做正常排尿动作，使协同肌配合以利于排尿反射的形成。

B诱发逼尿肌反射排尿法：寻找患者身体触发点，刺激排尿。如下腹、大腿内侧、耻骨处、骶尾部等部位，采用叩击、摩擦、牵拉等方式以期促使出现自发性排尿放射。

C体位：尽可能取站位或坐位。

D应用腹压代偿性排尿训练：通过坐位身体前倾、用力屏气及手法按压下腹部等方式将腹压传到膀胱，将尿排除。须注意加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。

（2）针灸治疗

[主穴]：气海、关元、气穴、中极。

[加减]：肾俞、次髎、腰阳关、膀胱俞。

[操作方法]：常规针刺后，使用清艾条温和灸，每穴10～20分钟，对于感觉障碍的穴位，操作者应将手指放在穴位附近体会艾火温度，以防烫伤。

（3）推拿治疗

采用揉按、推法、一指禅手法按摩中极、关元等穴。

（4）物理因子治疗：可选用电刺激疗法。

（二）辨证选择口服中药汤剂或中成药

1.瘀血阻络证

治法：活血化瘀，理气通络。

推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、生地等。

中成药：血府逐瘀颗粒（口服液）、七厘散（胶囊）等。

2.脾肾阳虚证