第三次脓毒症和脓毒性休克定义国际共识解读

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第三次脓毒症和脓毒性休克定义国际共识解读
刘春峰 员员园园园源沈阳袁中国医科大学附属盛京医院 孕陨悦哉 通信作者院刘春峰袁耘皂葬蚤造院扎澡造蚤怎圆缘愿岳澡燥贼皂葬蚤造援糟燥皂 基金项目院国家自然科学基金渊愿员猿苑圆园猿怨冤
渊缘冤特殊 感 染 可 能 导 致 局 部 器 官 功 能 障 碍 而 并没有失调的全身宿主反应遥 员郾源摇 器 官 功 能 障 碍 或 衰 竭 的 评 估 摇 器 官 功 能 障 碍 可 用 各 种 评 分 系 统 来 评 估袁这 些 评 分 可 通 过 临 床尧实 验 室 检 查 数 据 或 治 疗 干 预 量 化 这 些 器 官 功 能异常遥目前主要使用的是序贯性器官功能衰竭 评估渊杂韵云粤冤渊表 员冤遥杂韵云粤评分高预示高病死 率咱圆园原圆员暂遥其他器官衰竭评分尚未普遍使用遥 员郾缘摇脓毒性休克定 义 问 题 摇 目 前袁很 多 脓 毒 性 休 克定义在 使 用遥 文 献 指 出袁根 据 这 些 不 同 定 义 得 出的病死率的报 告 差 异 很 大遥 这 些 差异 是 由 于 不 同定义选择 的 临 床 变 量 不 同 渊包 括 不 同 收 缩 压 或 平均血压的界值袁不 同高 乳 酸 血 症 水 平曰血 管 加 压 药使用曰并发 新的器 官功能障 碍曰液 体复 苏 量 目 标冤袁以及数据来源尧编码方式及登记日期的不同遥 员郾远摇 脓 毒 症 重 新 定 义 是 公 共 卫 生 需 要 摇 尽 管 脓 毒 症 在 世 界 范 围 内 的 重 要 性 不 言 而 喻袁但 对 脓 毒 症公众认知度很低 遥 咱圆圆暂 此外袁脓毒症的各种不同 表 现 使 临 床 诊 断 有 一 定 困 难袁甚 至 对 有 经 验 的 医 生也是如此遥因此无论公众还是卫生保健人员都 需要一个可理解的脓毒症定义遥 圆摇脓毒症新的定义及诊断标准 圆郾员摇 脓 毒 症 的 新 定 义 摇 脓 毒 症 定 义 为 针 对 感 染 的失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障 碍遥这个新定义强调感染引发的非稳态宿主反应 的 重 要 性袁这 种 反 应 超 出 直 接 感 染 本 身 的 可 能 致 死性袁也强调了及时诊断的必要性遥
物学尧临床诊断及流行病学的一致性遥 员郾圆摇 脓 毒 症 病 理 学 的 进 展 摇 脓 毒 症 是 宿 主 对 感 染原 的 多 层 次 反 应袁这 种 反 应 可 能 被 许 多 内 源 性 因素显著放 大咱苑原愿暂遥 原 来 脓 毒 症 的 诊 断 是 感 染 基 础上符合 杂陨砸杂标准 圆条以上袁仅聚焦在过度炎症 反应上遥然而袁杂陨砸杂作 为 脓 毒 症 病 理 学 的 标 志 符 遇到了挑 战遥目 前认识 到脓毒 症不 仅 有促 炎 反 应袁还有抗炎反应的早期激活咱怨暂袁与此同时伴有非 免疫通路的显著变 化袁如 心 血 管尧神 经尧自 主 神 经尧 生物能尧内 分 泌尧代 谢 及 凝 血 系 统袁所 有 这 些 系 统 变化都对脓毒症有预测意义 遥 咱苑袁员园原员员暂 器官功能障 碍即使很严重亦与实质的细胞死亡无关 遥 咱员圆暂
阅韵陨院员园援猿苑远园辕糟皂葬援躁援蚤泽泽灶援员远苑猿鄄源怨员圆援圆园员远援园猿援园园苑
摇摇脓毒症渊泽藻责泽蚤泽冤是由感染诱发的机体生理尧病 理尧生化异 常 的 综 合 征遥 由 于 一 些 众 所 周 知 的 原 因袁近年脓毒症发 病 率有 所 上 升袁仍 是全 球 范 围 内 导致死亡及残疾的主要原因之一遥员怨怨员年脓毒症 共识会议首次定义脓毒症为由感染引起的机体全 身炎症反应综 合 征 渊杂陨砸杂冤袁而 有 器 官 功 能 障 碍 者 定义为重症脓毒症袁脓毒性休克则定义为野充分液 体复苏 后 持 续 存 在的 脓 毒 症 诱 导 的 低 血 压冶咱员暂遥 圆园园员年第二次共识会议虽然认识到这些定义的局 限咱圆暂袁并且列出了扩展的诊断标准袁但由于缺少循 证医学证 据袁并 未 提 出 新 的 定 义袁事 实 上袁脓 毒 症 及脓毒性休克定义 圆园多年来并无显著改变遥
更广义的观点强 调 受 影响 个 体 存 在 显 著 的 生 物学及临床异 质 性 咱员猿暂袁如 不 同 年 龄尧潜 在 疾 病尧并 发的损 伤 渊包 括 外 科 冤及 药 物 都 会 影 响 这 种 异 质 性袁而不同部位的感染进一步增加了其复杂性 遥 咱员源暂 随着 分 子 生 物 学 进 步袁采 用 多 频 道 的 分 子 特 征 认 证技术渊如转录组学尧代谢组学尧蛋白组学冤可对这 些人群 更好 地进 行分 组咱员缘原员远暂遥这些 特征 可 能 帮 助鉴 别 脓 毒 症 与 非 感 染 损 害 如 创 伤 或 胰 腺 炎袁这 些非感染情况同样 可有 内 源 性 因 素 触 发的 类 似 的 生物学及临床反应咱员苑暂遥 员郾猿摇 脓 毒 症 定 义 问 题 摇 共 识 一 致 认 为 目 前 使 用 的符合 杂陨砸杂圆条以上脓毒症诊断标准对临床帮助 不大遥白细 胞尧体 温 及 心 率 的 变 化 提 示 存 在 炎 症 及面临感染或其他损害威胁时的机体反应遥杂陨砸杂 标准不能 完 全 反 映 失 调 的 危 及 生 命 的 宿 主 反 应遥 许多住院患者符合 杂陨砸杂标准袁包括那些没有感染 或不良预后的患者渊判断效力差冤咱员愿暂遥另外袁澳大 利亚及新西兰的调查表明袁员辕愿的入住 陨悦哉的重症 感染伴有器官衰竭的患者袁却达不到 杂陨砸杂圆条以 上标准渊同 时 效 度 差 冤袁尽 管 这 些 患 者 住 院 时 间 明 显延长并有一定病死率咱员怨暂遥区分效度和同证效度 构成结构效度的 圆个方面袁杂陨砸杂标准在这两方面 都表现较差遥 摇摇脓毒症的主要观念有院
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渊员冤脓毒症是感染引起死亡的主要原因袁尤其 未能及时诊断和治疗时遥它的诊断需要引起密切 关注遥
渊圆冤脓毒 症 是 由 病 原 和 宿 主 因 素 共 同 作 用 导 致的综合征渊如性别尧年龄尧种族和其他遗传因素尧 并发症尧环 境 冤袁随 时 间 进 展遥 区 别 脓 毒 症 与 普 通 感染的关键是失调的宿主反应和器官功能障碍的 存在遥
渊猿冤脓毒 症 诱 导 的 器 官 功 能 障 碍 可 能 是 不 明 显 的曰因 此 对 任 何 感 染 患 者 都 要 考 虑 存 在 器 官 功 能障碍的 可 能遥 反 之袁未 发 现 的 感 染 可 能 是 新 发 器官功能障碍的原因遥任何无法解释的器官功能 障碍应考虑感染的可能遥
渊源冤脓毒 症 临 床 及 生 物 学 表 型 受 之 前 存 在 的 疾病尧长期的并发症尧药物及干预治疗影响遥
大家认为目前脓毒症定义不能代表当前对脓 毒 症 的 新 认 识袁有 必 要 重 新 审 视 现 有 相 关 定 义 及 诊 断 标 准袁并 且 制 定 新 的 更 符 合 脓 毒 症 病 理 生 理 及临床的定义袁为 规 范统 一 脓 毒 症 诊 断尧流 行 病 学 及临床治疗尧研 究 打 下 基 础咱猿原缘暂遥 为 此袁欧 洲 危 重 病学会 圆园员源年 员月起发起了 员怨个相关组织的特 别专家组遥这个小组从 圆园员源年 员月到 圆园员缘年 员 月召开 源次面对面的会议袁并通过邮件联系及投 票 方 式 讨 论 并 对 相 关 问 题 作 出 决 议袁基 于 对 脓 毒 症病理学 的 进 一 步 加 深 认 识 及 临 床 大 数 据 分 析袁 提出了 脓 毒 症 及 脓 毒 性 休 克 新 的 定 义 及 诊 断 标 准袁结 果 发 表 于 圆园员远年 圆月 美 国 医 学 会 杂 志 渊允粤酝粤冤上咱远暂遥限于篇幅袁本文省略了有关制定新 定 义 的 方 法 学 及 过 程袁而 主 要 介 绍 新 定 义 及 临 床 诊断标准遥 员摇共识提出的问题 员郾员摇 目 的 摇 如 何 区 别 脓 毒 症 和 无 并 发 症 的 感 染 是 本 次 共 识 的 主 要 目 的袁而 与 病 理 学 进 展 一 致 的 定义更新是共识 的 另 一 项 任 务遥 专 家组 认 为 重 要 的 是 寻 找 可 靠 的 指 标袁而 且 这 些 指 标 最 好 涵 盖 所 有脓毒症因素渊感染尧宿主反应及器官障碍冤袁易于 获得袁价格合理袁最终 应 该 能 够 前 瞻 性测 定 这 些 标 准的有效性遥此外袁这 些标 准 应 适 用 于 医 院 外尧急 诊及医院 内 患 者遥 另 外袁共 识 试 图 寻 求 脓 毒 症 生
杂陨砸杂非特异性诊断标准渊如发热或白细胞增 多冤仍将有 助 于 感 染 的 一 般 诊 断遥 这 些 发 现 与 感 染的某些特异性表现渊如皮疹尧肺实变尧尿痛尧腹膜 炎冤共同提示最可能的感染部位及 致病微生 物遥
然而袁杂陨砸杂可能仅仅反映适当的宿主反应袁而不是 失调的反 应遥 脓 毒 症 可 引 起 器 官 功 能 障 碍袁提 示 其病理生理机制远 较感 染 及 其 伴 随 的 炎症 反 应 更 为复杂遥细胞损害 是 导致 器 官 系 统 发 生 生 理 和 生 化异 常 的 基 础袁共 识 对 致 命 性 器 官 功 能 障 碍 的 强 调与上述观 点 相 符袁在 这 种 情 况 下袁所 谓 野重 症 脓 毒症冶就显得多余了遥 圆郾圆摇 确 定 患 者 脓 毒 症 的 临 床 标 准 摇 共 识 指 出 目 前没有临床 方法能 反映失调 的宿主 反应这 一概 念遥不过袁正如 圆园园员年专家共识提出的扩展诊断 标准袁许 多 床 旁 和 常 规 实 验 室 检 查 结 果 可 提 示 炎 症或器官功能障碍 的 存 在遥因 此 专 家 组 需 要 评 估 哪些临床 标 准 最 能 适 用 感 染 患 者 脓 毒 症 的 判 断遥 通过医院内感染患者的大数据分析袁在 陨悦哉对可 疑感染患者用 杂韵云粤评分渊表 员袁受试者工作曲线 下面积 越园郾苑源曰怨缘豫悦陨园郾苑猿耀园郾苑远冤预测死亡风险 优于 杂陨砸杂标准渊受试者工作曲线下面积 越园郾远源曰 怨缘豫悦陨园郾远圆耀园郾远远冤遥专家组推荐用 杂韵云粤评分 圆分或以上代表器官障碍遥基础的 杂韵云粤值应假 定为 园袁除非在感染前已经有器官功能障碍渊急性 或慢性冤遥杂韵云粤评分 圆分以上感染患者医院总体 病死率风险为 员园豫袁这高于 杂栽抬高的心梗患者 渊愿郾员豫 冤遥基 于 患 者 基 础 风 险 水 平 袁圆分 以 上 感 染