病历复印申请表(简单)

复印病历资料申请审批表1

复印病历资料申请审批表
患者姓名：性别：年龄：科别：
住院号：入/出院时间：年月日-- 年月日
复印内容，为各种客观资料，包括以下：
1.住院病历中的入院记录；
2.体温单；
3. 医嘱单；
4. 化验单(检验报告);
5. 医学影像检验报告；
6. 特殊检查（治疗同意书）
7. 手术同意书；8. 手术及麻醉记录单；
9. 病理报告；10. 护理记录；
11. 出院记录，12.住院证明存根。

13.其他：
复印总页数：复印工本费：
申请人签名：身份证号：
联系电话：
审批意见：
医务科签名（盖章）
年月日
病历复印申请人：
患者本人：身份证号码：手印：被授权委托人：身份证号码：手印：其它机构：单位证明：填于申请书背面。

病历复印申请表(简单)

病历复印申请表
备注：依据《侵权责任法》及《医疗事故处理条例》等国家相关法律法规，规定如下：
1、患者有权复印的病历资料有：门诊病历、住院志/入院记录、体温单、医嘱单、化验单
（检验报告）、医学影像检查资料、特殊治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录。

2、复印申请人需提供的身份证明材料：
（1）患者本人申请复印的，提供本人有效身份证件。

（2）若申请人不是患者本人（亲属/代理人），需要提供委托书及双方身份证明复印件。

（3）患者死亡的，申请人为近亲属的需提供死亡证明书、申请人的有效身份证明，申请人与患者的亲属关系证明；申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属的授权委托书。

（4）保险机构申请复印的，需提供保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的证明材料。

3、患者复印病历需交纳相应的工本费.
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病历查阅复印申请书.doc

***省人民医院
病历查阅复印申请书
按照《医疗事故处理条列》的有关规定，复印病历需提供患者有效身份证明或委托书/代理人有效身份证明。

如您已带齐相关证件，请填写下表：
患者姓名：身份证号：
住院日期：年月日至年月日
住院科室：住院号：
病历资料内容（在需要的病历资料前大“√”）
□1、入院记录：□2、体温单：
□3、医嘱单：□4、化验单（检验报告）：
□5、医学影像检查资料：□6、手术及麻醉记录单：
□7、病理资料：□8、护理记录单：
□9、出院记录：□10、知情同意书
□11.门诊处方：
. 我要求复印以上资料，并同意按照规定缴纳复印费用。

患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日
医务科意见：
批准人签名：
医务科签章：
日期：年月日
备注：
实际复印病历资料项，共计页。

病历复印人签字：
日期：年月日。

病历复制申请表格

病历复制申请表格收件人： [医院名称] [医院名称]申请人： [申请人姓名] [申请人姓名]联系 [联系电话号码] [联系电话号码]申请日期： [申请日期] [申请日期]个人信息姓名： [申请人姓名] [申请人姓名]性别： [申请人性别] [申请人性别]出生日期： [申请人出生日期] [申请人出生日期] 身份证号： [申请人身份证号] [申请人身份证号] 居住地址： [申请人居住地址] [申请人居住地址] 邮编： [申请人邮编] [申请人邮编]联系 [申请人联系电话] [申请人联系电话]电子邮件： [申请人电子邮件] [申请人电子邮件] 病历信息就诊医院： [就诊医院名称] [就诊医院名称]科室名称： [科室名称] [科室名称]病历编号： [病历编号] [病历编号]就诊日期： [就诊日期] [就诊日期]主治医生： [主治医生姓名] [主治医生姓名]复制要求请将以下病历复制并以原件的方式寄送至以下地址：邮寄地址： [邮寄地址] [邮寄地址]收件人： [收件人姓名] [收件人姓名]收件人 [收件人电话号码] [收件人电话号码]复制要求：- 病历复印件数量：[复印件数量]- 复印件用途：[复印件用途，例如保险申请、法律程序等] - 其他特殊要求：[如果有其他特殊要求，请在此说明]申请人声明本人保证以上填写信息的真实性，并自愿承担因提供虚假信息所造成的法律后果。

申请人签名： [申请人签名] [申请人签名]申请日期： [申请日期] [申请日期]---请在以上内容中填写相应信息，并在申请人声明部分签字确认。

我们将尽快处理您的申请并寄送复印件至指定地址。

感谢您的合作！。

病历复印申请表(老院)

苏州大学附属第一医院（十梓街院区）病历复印申请表★复印病历流程：（1）申请人根据需要领取《病历复印申请表》→（2）出院10个工作日后，申请人携带证明材料及填写好的《病历复印申请表》至质量管理处（病案室）→（3）质量管理处（病案室）审核→（4）审核完毕后提供病历复印→（5）缴费→（6）加盖病历复印专用公章★备注：依据《医疗机构病历管理规定（2013版）》及《医疗事故处理条例》等国家相关法律法规，规定如下：1、患者有权复印的病历资料有：住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料。

2、复印申请人需提供的身份证明材料：①患者本人申请复印的，提供本人有效身份证及复印件。

②若申请人不是患者本人（亲属/代理人），需要提供授权委托书（见背面）及双方身份证原件及复印件。

③患者死亡的，申请人为近亲属的需提供死亡证明书、申请人的有效身份证明，申请人与患者的亲属关系证明；申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属的授权委托书。

④保险机构申请复印的，需提供保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的证明材料。

3、患者复印病历需交纳相应的工本费。

复印病历授权委托书委托人：联系电话：有效证件号码：受托人：联系电话：有效证件号码：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人因故无法亲自至苏州大学附属第一医院申请病历资料复印，特郑重委托由作为我的代理人代为申办，此代理行为视同本人行为，并由本人承担一切法律责任。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日。

门诊病历复印申请表

华夏门诊科室病历复印申请表
患者姓名科室身份证号
患者近亲属姓名身份证号与患者关系申请复印内容（在项目后打钩）
心电图（）彩超（）阴超（）电子阴道镜（）药敏试验（）
化验单（血糖（）血型（）免疫四项（）凝血四项（）白带（）分泌物（））科室意见
医生签名：
20 年月日
审批意见
医务处加盖公章处
20 年月日
华夏门诊科室病历复印申请表
患者姓名科室身份证号
患者近亲属姓名身份证号与患者关系
申请复印内容（在项目后打钩）
心电图（）彩超（）阴超（）电子阴道镜（）药敏试验（）
化验单（血糖（）血型（）免疫四项（）凝血四项（）白带（）分泌物（））科室意见
医生签名：
20 年月日
审批意见
医务处加盖公章处
20 年月日。

住院病历复印申请表1

*******医院
病历复印申请单
患者姓名
性别
年龄
身份证号
科室
住院号
入院日期
出院日期
申请人姓名
性别
年龄
与患者关系
申请人身份证
申请复印单位
承办人姓名
身份证号
病历来源
□门诊病历□归档病历□运行病历
复印病历目的
申请复印内容（在项目后打钩）
住院志/入院记录（）体温单（）
医嘱单（）化验单/检验报告（）
医学影像检查资料（）特殊检查/治疗同意书（）
手术同意书（）手术及麻醉记录单（）
病理报告（）护理记录（）
出院记录（）
其他
复印份数
复
复印人
复印时间
注：1.凡复印要求患者本人，非本人应按有关规定办理相关手续，经审核符合要求者才予复印。
2.复印件盖章后有效。

病历复印申请表

贵州中医肝病医院住院病历复印申请表
患者姓名
身份证号
科室
住院号
入院日期
病区/床号
出院日期
代理人姓名
身份证号
申请复印科室
经治医生姓名
申请复印内容（在项目后书写数量）
病案首页（）化验单/检验报告（）
入院记录（）彩超报告（）
首次病程记录（）心电图报告（）
出院小结（）放射报告（）
死亡记录（）知情同意书（）
医嘱单（）体温单（）
护理记录（）治疗同意书（）
其他记录单（）
科主任或副高
以上医生签名：
20年月日
病案室签字：
20年月日
贵州中医肝病医院住院病历复印申请表
患者姓名
身份证号
科室
住院号
入院日期
病区/床号出院日期ຫໍສະໝຸດ 代理人姓名身份证号
申请复印科室
经治医生姓名
申请复印内容（在项目后书写数量）
病案首页（）化验单/检验报告（）
入院记录（）彩超报告（）
首次病程记录（）心电图报告（）
出院小结（）放射报告（）
死亡记录（）知情同意书（）
医嘱单（）体温单（）
护理记录（）治疗同意书（）
其他记录单（）
科主任或副高
以上医生签名：
20年月日
病案室签字：
20年月日

医院病历复印申请单

Xxy医院病历复印申请单
申请人姓名
性别
年龄
与患者关系
证件及号码
电话号码
申请人住址（很重要请详细填写）：
患者姓名
性别
年龄
住院号
病历来源
□门诊病历□归档病历□内容及份数（必须经主管医生审核同意）
1、入院证：
2、病历首页：
3、入院记录：
4、体温单：
5、医嘱单：
6、化验单：
7、医学影像检查资料：
8、特殊检查(治疗)同意书：
9、手术同意书：
10、手术及麻醉记录单：
11、出院小结：
12、护理记录：
13、病理资料：
14、其他
复印份数
复印总页数
主管医生签字
医务科
申请人签字
办公室复印人
复印时间
备注
年月日
注：请逐项完整填写，必须由主管医生首先审核同意，该申请单在病案室留存。

医院病历复印申请单

医院病历复印申请单病历复印申请单一、申请单概述病历复印申请单是医院内部流转的一种文书，用于患者或其亲属申请复印病历资料。

本文将详细介绍病历复印申请单的标准格式，包括申请单的标题、申请人信息、病历信息、复印要求、申请人签字等内容。

二、标准格式1. 标题病历复印申请单2. 申请人信息申请人姓名：[姓名]联系电话：[电话号码]与患者关系：[与患者的关系]3. 病历信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]就诊日期：[日期]就诊科室：[科室名称]主治医生：[医生姓名]4. 复印要求复印份数：[份数]复印范围：[病历的具体范围，如门诊病历、住院病历等]复印用途：[复印病历的目的，如个人保存、医疗保险报销等]5. 申请人签字申请人签字：[签字]申请日期：[日期]三、详细描述1. 标题病历复印申请单：简洁明了地表明本文是一份病历复印申请单。

2. 申请人信息申请人姓名：填写申请复印病历的人的姓名。

联系电话：填写申请人的联系电话，以便医院与申请人联系。

与患者关系：填写申请人与患者的关系，如父母、子女、配偶等。

3. 病历信息患者姓名：填写病历所属患者的姓名。

性别：填写患者的性别，如男性、女性。

年龄：填写患者的年龄。

就诊日期：填写患者就诊的日期，以便医院快速定位病历资料。

就诊科室：填写患者就诊的科室名称，如内科、外科等。

主治医生：填写患者就诊的主治医生的姓名。

4. 复印要求复印份数：填写需要复印的病历份数。

复印范围：具体说明需要复印的病历范围，如门诊病历、住院病历、化验单、影像资料等。

复印用途：填写复印病历的目的，如个人保存、医疗保险报销、司法诉讼等。

5. 申请人签字申请人签字：申请人在此处签字确认申请复印病历，并表示同意遵守相关法律法规。

申请日期：填写申请复印病历的日期。

四、附加说明1. 申请人应如实填写申请单上的个人信息，确保申请流程的顺利进行。

2. 病历复印申请单应妥善保存，以备日后查询或核对。

3. 医院应严格按照申请单上的要求进行病历复印，并妥善保管患者的隐私信息。

病历复印申请表

病历复印申请表
病历复印申请表应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、身份证号、床号、入院日期、出院日期等基本信息。

申请人需提供身份证明材料，如委托书和双方身份证明复印件等。

申请内容包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等。

申请复印前，需征得科室意见并由科主任签字，复印承办人需在表格上签字。

申请人需提供签字和申请日期，负责人需签字并注明审批时间。

院部意见和复印时间也需在表格上注明。

需要注意的是，依据《侵权责任法》及《医疗事故处理条例》等国家相关法律法规，患者有权复印的病历资料包括上述内容，但需提供身份证明材料。

对于患者已故的情况，申请人需提供死亡证明书、身份证明、亲属关系证明等材料。

对于保险机构的申请，需提供保险合同复印件、承办人身份证明和患者同意的证明材料。

复印病历材料申请表

复印病历材料申请表申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
申请日期：
就诊医院：
就诊科室：
就诊日期：
病历号码：
主治医生：
申请复印病历材料的原因及目的：
申请复印的病历材料清单：
1. 门诊病历
- 门诊就诊记录
- 门诊检查结果
- 门诊化验报告
- 门诊医嘱单
2. 住院病历
- 住院摘要
- 住院医嘱单
- 住院费用清单
- 住院检查结果
- 住院化验报告
- 手术记录
- 病理报告
3. 检查报告
- X光片/CT/MRI等检查报告 - 心电图报告
- 病理学检查报告
4. 治疗记录
- 手术记录
- 手术视频/照片
- 输液记录
- 输血记录
- 疗程记录
5. 其他相关材料
- 专家会诊报告
- 处方笺
- 用药记录
- 过敏反应记录
申请人声明：
本人申请复印病历材料，保证所提供的信息真实有效，并承诺仅用于医疗目的。

在复印期间，将严格遵守有关保密法规，确保病历的安全性和机密性。

相关病历复印费用将按照医院规定支付。

申请人签名：
日期：。

医院病历复印申请

内 □长期医嘱 □临时医嘱 □体温单
□重症护理记录
容
□新生儿出生记录
□新生儿长期医嘱
□新生儿临时医嘱 □新生儿体温单
□除病程记录、会诊记录外，其他内容全部复印
□病历存在医疗纠纷，全部复印医疗安全部部长签字：
备注：
主管医师签字
医务处处长签字
注：此申请一式两
临床科室主任签字
病案统计科主任签字
医院运行病历复印申请
申请科室患者姓名申请理由
住院号
申Hale Waihona Puke 日期第次住院□病案首页 □住院证
□出院/死亡（入 □入院（再入院
出院/24小时入院 /24小时入出院）
死亡）记录
记录
□手术相关签字同意书
□手术记录
□特殊检查治疗同 □住院相关签字协
意书
议书
复
印
□病危通知单
□输血同意书 □各类检查报告
□各类化验单