(疑似)医院感染病例个案调查表

（疑似）医院感染病例个案调查表

病例一般情况

病例名字： ___________ 家长姓名（若是儿童，请填写）： _________________ 。 病例ID : ____________ 。 性别： □男 □女 年龄： ________ 岁（月） 病例的发现报告情况 发病序号： ____________ 。

发生感染时所在科室： ____________________ 。 曾住过科室： ___________________ 。

发病日期： _________ 年 _________ 月 _________ 日。 发现日期： _________ 年 _________ 月 _________ 日。 感染诊断及部位： ____________________________ 。 病例的发病与就诊经过

入院日期： _______ 年 ________ 月 _________ 日。 可能的感染原因： ________________________ 。 原发疾病： ______________________________ 。 病例的临床表现

临床症状： __________________________ 。 临床体征： __________________________ 。

微生物送检结果及日期： ___________________________________ 。

危因素及暴露情况

室环境： □ I 类 □ II 类 □ III 类

情况：主管护士 ____________ 。日常护理护士 ______________ 。主管医生： ______________ 。 次接触患者前后前后或使用快速手消毒剂

□是 □否。

者接触的相关医疗器械： _________________________ 。使用前后 □消毒 □灭菌。

期环境抽查结果：空气： ________________ 。物表： _________________ 。工作人员手： _____ 无可疑的静脉注射液体： __________ 。批号： __________ 。

柳钢咬院

LII4：AM ： M 讪冃壮 I

日期：

术者

时间：

小时

分 全麻□硬膜外麻□ 腰麻□ 切口类型：清洁 □

清洁-----污染 □ 污染 □

感染切口

□

免疫缺陷

□ 泌尿道插管 □时间（ ）

免疫抑制剂

□ 动静脉插管 □时间（ ）

低蛋白血症

□

引流管部位（）时间（）

WAC v 1.5*10L

□

激素及使用方法（ ）

化疗口

气管切开

□是 □否 时间（）

上呼吸机□是□否时间 （）

冠心病 □

肾病 □ 管炎口

其他慢性肺部疾病 □

其它慢性疾病

□

前洗手：每次均洗手

□ 偶尔洗手

本次感染前是是否右其它部位感染 者发病前广谱抗菌药物应用情况。

品种： _______________ 。药品名称：_ 实验室检查

常规： ____________________________ 。

本次感染前是否有其他部位感染 □是 □否，感染部位： ______________________

首发病前广谱抗菌药物应用情况。

品种: _______ 药品名称: _______________ 天数（使用起止日期 _____________ ） 验室检查

常规: ______________________ 。 清学和病原学检查： 标本类型

采样时间

检测项目

检测方法

检测单位

结果

柳钢烦

IJI 4：IhiiKM i

□从不洗手 □其它。

□是 □否，感染部位：

______ 。天数/使用起止日期

2.柳钢咬院

注：标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等。

归与最终诊断情况。

最终诊断：□确诊病例□疑似病例□ 临床诊断病例□排除：

诊断单位：。

归：□ 痊愈，出院日期：__________ 月______ 日死亡，死亡日期_______________ 月______ 日查小结。调查单位：。

调查时间：月日---- 月日。

调查者签名: 。