胸痛中心住院病例的完整性需要体现时间节点的模板(1)

合集下载

胸痛中心时间管理记录表标准模板

XXXX医院胸痛患者诊疗时间记录表溶栓地点：□其他医院□急救车□本院急诊科□本院心内病区□本院其它科室溶栓时间：__________ 溶栓药物：__________ 溶栓剂量：__________初步诊断（1）□STEMI □NSTEMI □UA □主动脉夹层□肺动脉栓塞初步诊断时间：_____________________医生：__________________转归：□心内科病房监护室□心内科普通病房□ICU □死亡□自动出院□转其他医院（2）□非ACS胸痛（□心律失常□扩张性心肌病□缺血性心肌病□肥厚型心肌病□冠心病□心肌炎□瓣膜性心脏病□陈旧性心肌梗死□心绞痛□心悸□房颤□高血压□心衰□房扑□室早□房早□室上速）处理措施：________________________ 处理时间：____________ 患者去向：______________医生：___________ （3）□非心源性胸痛（□呼吸系统病□消化系统病□神经系统病□精神系统病□ 肌肉骨骼病□皮肤系统病□其他）处理措施：___________________ 处理时间：___________转归：□收治入院：__________科□急诊观察室□离院（4）□诊断中□病因未明（5）□放弃治疗患者病情情况备注：导管室决定医生：_________________ 介入人员：_______________ 决定介入手术时间___________启动导管室时间___________ 开始知情同意时间_______________签署知情同意时间___________导管室激活时间___________ 患者到达导管室时间_____________开始穿刺时间_______________穿刺成功时间_____________ 造影开始时间___________________造影结束时间_______________导丝通过时间：_____________ 球囊扩张时间___________________手术结束时间___________________ 进入医院大门到造影开始时间_______________min 是否延误：□否□是延误原因：□症状不明显延误诊断□家属未到场□医生决策延误□排队挂号、缴费、办住院时间长□急诊科处理时间长□手术期间出现并发症□超过再灌注时间窗□未实行绕行急诊方案□导管室人员未到位□药物缺乏□知情同意时间过长□病情不稳定□绕行急诊科但未直接入导管室□导管室占台□缺少担架员转运时间长□经费问题□心内科会诊时间长□其他靶血管血流（TIMI）等级：手术前：□0级□1级□2级□3级手术后：□0级□1级□2级□3级转归部分出院诊断□STEMI □NSTEMI □UA □主动脉夹层□肺动脉栓塞□非ACS胸痛□非心源性胸痛确诊时间：____________________ 院内出现心衰：□是□否住院天数____________天住院收费____________元（保留两位小数）患者转归①出院：出院时间：_______________ 治疗结果：□治愈□好转□脑死亡离院□其它原因离院出院带药：□DAPT □ACEI/ARB □他汀□β阻滞剂②转送其它医院：离开本院大门时间_____________ 转往医院：___________________转到时间：_______________ 原因__________________转运PCI：□是□否直达导管室：□是□否记录人员签名：。

胸痛中心时间管理表格

胸痛中心时间管理表格1. 简介胸痛中心是指一种专门用于处理胸痛患者的医疗机构或医疗部门。

对于胸痛患者的处理需要高效且准确，因此时间管理在胸痛中心的运营中起着关键的作用。

为了更好地管理胸痛中心的时间，提高服务质量和效率，可以使用一个时间管理表格来进行计划和记录。

2. 时间管理表格的设计时间管理表格是用来安排和记录胸痛中心的各项工作任务和时间的工具。

下面是一个简单的时间管理表格示例：时间段工作任务负责人8:00 - 8:30 晨会全体人员8:30 - 10:00 患者接待和登记接待人员10:00 - 11:30 诊断检查医生11:30 - 12:00 午餐全体人员12:00 - 14:00 诊断检查医生14:00 - 15:30 患者咨询医生15:30 - 17:00 诊断检查医生17:00 - 18:30 病例讨论全体人员18:30 - 19:00 收尾工作全体人员在这个时间管理表格中，每天被分为不同的时间段，并列出了该时间段要进行的工作任务和负责人。

通过这样的时间安排，可以明确每个时间段需要做什么事情，并且分配好相应的责任人，以保证胸痛中心的运转顺利。

3. 时间管理表格的使用时间管理表格的使用需要注意以下几点：3.1 确定时间段首先，需要根据实际情况确定每个时间段的长度和时间范围。

时间段的长度应该遵循合理的工作时间安排原则，以确保充分利用时间并保证工作质量。

3.2 设定工作任务根据胸痛中心的具体运营情况，确定每个时间段需要进行的工作任务。

这些工作任务可能包括接待患者、登记患者信息、进行诊断检查、患者咨询等等。

确保每个工作任务都明确而具体，以便负责人能够清楚地知道自己需要做什么。

3.3 指定负责人为每个工作任务指定负责人，确保每个时间段都有相应的人员负责。

负责人需要根据工作任务的具体要求进行相关准备工作，并在规定的时间内完成任务。

3.4 实时记录在工作过程中，要及时记录每个时间段的具体工作进展情况。

胸痛查因病历模板书写规范范文

XX市XX医院住院病程记录表姓名:黄XX 住院号：36249120XX-12-6 10： 00 首次病程记录患者黄春娇，女性，28岁，葵潭镇人，因“反复胸痛10天余”收入我科。

（一）、病例特点：1、青年女性，急性起病。

2、患有“慢性胃炎”病史多年。

2、患者于10天余前无明显诱因出现胸骨中下段闷痛不适，无向他处放射，伴头晕乏力，持续约数分钟后缓解，现为进一步治疗，遂来诊，拟“胸痛查因”收入本区。

起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无咯血气促，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰，精神疲，胃纳、睡眠一般，大小便正常。

3、体查：T： 36.5 ℃ P： 74 次/分 R： 20 次/分 BP： 114/73 mmHg急性病容，神清，应答切题，查体合作。

颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

心界不大，心率74次/分，律齐，无杂音。

腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

双下肢未见水肿。

四肢肌力及肌张力正常。

4、辅助检查：MBS 示：5.1mmol∕L o（二）、诊断及鉴别诊断:1、初步诊断：胸痛查因慢性胃炎2、诊断依据:青年女性，急性起病。

因“反复胸痛10天余”收入我科。

BP：114/73 mmHg 心界不大，心率74次/分，律齐，无杂音。

腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

双下肢未见水肿。

MBS示:5. lmmol∕Lo3、鉴别诊断：急性心包炎急性心包炎疼痛与发热同时出现，呼吸、咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，心电图除aVR 外，其余导联均为ST段弓背向下的抬高，无异常Q波。

（三）、诊疗计划:1、完善相关检查：如动态心电图、心脏彩超等。

2、营养心肌细胞、制酸护胃及对症处理。

3、待诊断明确，必要时调整方案。

XX市XX医院住院病程记录表姓名：黄春娇住院号：36249120XX-12-7患者诉症状较前缓解，偶有胸痛不适，无恶心呕吐，无畏寒发热，一般情况可。

查体：BP：120/70 mmHg颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

胸痛患者时间管理表格

胸痛患者时间管理表格1. 胸痛患者时间管理的重要性胸痛是一种常见的症状，可能由多种原因引起，包括心血管问题、肺部疾病、消化系统问题等。

对于胸痛患者来说，准确地记录自己的症状和时间非常重要，这有助于医生准确地诊断和治疗患者。

胸痛患者时间管理表格能够帮助患者记录胸痛发作的时间、频率、持续时间以及胸痛的性质和伴随症状。

通过这些数据的收集和整理，医生可以更好地了解患者的胸痛情况，进一步确定病因和采取适当的治疗措施。

2. 胸痛患者时间管理表格的使用方法Step 1: 填写个人信息在表格的开头部分，填写个人信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。

这些信息可以帮助医生更好地了解患者的背景和病史，有助于制定更有效的治疗方案。

Step 2: 记录胸痛的发作情况在表格的主体部分，记录每次胸痛发作的具体情况。

以下是需要填写的重要信息：•日期和时间：记录每次胸痛发作的具体日期和时间。

•胸痛性质：描述胸痛的感觉，例如刺痛、压迫感、胀痛等。

•胸痛的部位：标记胸痛的具体位置，例如左侧、右侧、中央等。

•疼痛强度：使用一个简单的评分系统（例如1-10），记录胸痛的强度。

•持续时间：记录每次胸痛发作的持续时间，可以以分钟为单位。

•伴随症状：记录伴随胸痛出现的其他症状，例如呼吸困难、恶心、冷汗等。

Step 3: 分析和总结定期将填写的时间管理表格交给医生进行分析和总结。

医生可以根据收集到的数据，判断胸痛发作的规律和趋势，以便制定更好的诊断和治疗计划。

医生还可以根据表格中的既往病史和个人信息，评估患者的整体健康状况。

3. 示例表格日期时间胸痛性质胸痛部位疼痛强度持续时间（分钟）伴随症状2021-01-01 08:00AM压迫感中央 6 30 无2021-01-02 09:30AM刺痛左侧8 45 呼吸困难、恶心、冷汗2021-01-03 02:15PM胀痛右侧 4 20 头晕、乏力4. 总结胸痛患者时间管理表格是一个简单而有效的工具，可以帮助患者记录胸痛发作的时间、频率、持续时间以及相关症状。

胸痛病例(1)

胸痛病例(1)
胸痛病例是指人体胸部出现的疼痛症状，在医学上被认为是一种严重
的疾病，需要及时进行处理和治疗，否则可能会发展成为危及生命的
疾病。

下面是一个胸痛病例的相关内容，希望能够给大家带来一定的
帮助。

一、病症描述
该患者是一名女性，年龄为35岁，自称胸部有疼痛感，并且该疼痛感
伴随胃部不适，头部晕眩等症状。

疼痛感自发生以来一直存在，并且
加重，患者也无法通过任何方式缓解疼痛感。

二、病因分析
该病症可能是由于长时间工作而导致的身体疲劳，从而引起胸部疼痛。

同时，这种疼痛与饮食和睡眠情况有关，患者平时的饮食和睡眠习惯
较差，这也很可能是导致疼痛感的原因之一。

三、处理方法
首先，患者应该休息一段时间来缓解疼痛。

同时，可以采取一些调整
饮食和睡眠的方式来恢复身体。

如果疼痛感依然无法缓解，建议到专
业医院进行进一步检查和治疗。

四、预防措施
为了避免此类病症的发生，在平时应该多注意身体休息，做到合理饮
食和充足睡眠，同时也应该在日常工作中注意人体姿势的调整，避免
出现身体疲劳现象。

总之，对于胸痛病例需要重视并及时进行处理和治疗。

同时，也要在日常生活中注意调整饮食和睡眠，以保持身体健康。

【病历】胸痛查因-首

及干湿性啰音。心界不大，心率 60 次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。
双下肢未见水肿。
4、辅助检查：MBS 示：5.7mmol/L。
（二）、诊断及鉴别诊断:
1.初步诊断: 胸痛查因
2.诊断依据：青年男性患者，急性起病。因“反复胸痛 1 个月”收入我科。 BP：115/72mmHg
心界不大，心率 60 次/分，律齐，无杂音。MBS 示：5.7mmol/L。
3.鉴别诊断：胸膜炎
可有胸痛咳嗽咳痰发热ຫໍສະໝຸດ 症状，查胸片等可鉴别。（三）、诊疗计划：
1.完善相关检查，如心脏彩超、心电图及胸片等。
2.待诊断明确必要时调整方案。
陈奕彬
（1）
XXX 医院住院病程记录表
姓名：
住院号：
（2）
XXX 医院住院病程记录表
姓名： XXX
住院号： 346285
2014-6-12 11：00
首次病程记录
患者 XXX，男性，22 岁，惠来县人，因“反复胸痛 1 个月”收入我科。
（一）、病例特点:
1、青年男性患者，急性起病。
2、患者于 1 个月前无明显诱因出现左侧胸部刺痛，持续时间数秒钟不等，多于改变体位
或深呼吸时发作，无向他处放射，曾在当地诊所就治，具体用药不详，疗效欠佳，遂来诊，拟
“胸痛查因”收入本区。起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无气促咯血，无腹痛腹泻，无
反酸嗳气，精神疲，胃纳、睡眠差，大小便正常。
3、体查: T：36.9 ℃
P：60 次/分
R：20 次/分
BP：115/72mmHg
急性病容，神清，应答切题，查体合作，呼吸平顺。颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻

病历的书写格式模板

病历的书写格式模板
以下是一个基本的病历书写格式模板，可以根据需要进行自定义:
**日期和时间:**
**病人姓名:**
**病历号:**
**主诉:**
(病人就诊时的首要症状或体征，如头痛、发热、咳嗽等)
**现病史:**
(病人最近 1 个月或 1 年内的症状、疾病史、药物过敏史等) **既往史:**
(病人过去的疾病史、手术史、药物过敏史等)
**家族史:**
(病人家属的疾病史、遗传因素等)
**体格检查:**
(病人的一般状况、皮肤、黏膜、心肺腹部等检查)
**辅助检查:**
(病人所做的相关检查报告、图片、影像等)
**诊断:**
(根据病人的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查和辅助检查结果，医生做出的初步诊断)
**治療计划:**
(医生针对病人的病情和诊断制定的治疗方案，包括药物治疗、
手术、放疗等)
**病历摘要:**
(对病历的简要概括，包括病人的主要病情、诊断和治疗措施等) 以上是一个基本的病历书写格式模板，具体的格式和要求可能会因国家和地区的不同而有所差异。

医生在书写病历时应注意保持客观、真实、准确、及时和完整，以确保病历的质量和可靠性。

胸痛中心典型病例讨论会记录模板

典型病例讨论会患者丁某，女，72岁，因左上肢疼痛3小时于6月11日00：13由救护车从外院接入我院急诊科。

既往否认高血压、糖尿病等病史。

入院体查：脉搏80次/分，血压120/70mmhg,双肺无啰音，心界无扩大，心律齐，无杂音。

入院心电图检查：提示窦性心律，急性前间壁心肌梗死。

急诊科肌钙蛋白检查：0.115ng/ml,急诊科于00：27申请心内科会诊，诊断为冠心病，急性前间壁心肌梗死，KillipI级，立即与患者及家属沟通病情，包括疾病诊断、危险性、治疗方法及PCI 的方法、必要性，患者家属表示理解，并且同意行急诊PCI术，于是立即启动心导管室，行急诊PCI术，冠状动脉造影检查提示前降支近段完全闭塞，于左前降支中段行PTCA+STENT术，植入一枚支架。

DtoB100分钟。

术后予抗心肌缺血、调脂、抗凝、抗血小板及抗心室重构等治疗，患者病情逐渐好转，疗效满意。

各时间节点如下：转出医院入门时间21-06-10 22:25决定转院时间21-06-10 22:28首次医疗接触时间21-06-10 22:30初步诊断时间抗血小板用药21-06-10 23:00离开转出医院21-06-10 23:30到达本院大门时间21-06-11 00:13院内接诊时间21-06-11 00:15首份心电图21-06-11 00:17首份心电图诊断时间21-06-11 00:19抽血时间21-06-11 00:20报告时间21-06-11 00:35肌钙蛋白报告:15分钟决定介入手术时间21-06-11 00:48启动导管室时间21-06-11 00:49导管室激活时间21-06-11 01:15导管室激活:26分钟PCI开始知情同意21-06-11 01:23PCI签署知情同意开始穿刺时间21-06-11 01:28造影开始时间21-06-11 01:35导丝通过时间21-06-11 01:53手术结束时间21-06-11 02:25出院时间21-06-18 08:00讨论:1患者诊断及时明确，手术及时，治疗合理，病情好转快，疗效满意2 存在问题：1）就诊延误：患者为左上肢疼痛，病后1.5小时至当地卫生院就诊，路程较远，至我院急诊已发病3小时。

胸痛中心关键步骤和认证时间节点ppt课件

时钟统一一键启动导管室典型病例讨论会质量分析会联合例会 ……
制度文件可参考建设工具包
根据医院特点制定的可施行的流程图并改进
工具包内包含20个流程图模板
胸痛急救的配套功能区域设置及标识
急诊科、胸痛中心的标识与指引
交通要道、入口、门急诊大厅，各部门均有急性胸痛优先标识
数据管理的原则“没有记录就没有发生”
16
6.优化院内绿色通道，优化不同来源方式患者院内流程，一键启动导管室机制
6.院内新发（非心内科）
5.自诊: 自行来门诊或住院处
1.呼叫 120途径
六种不同途径院内绿色通道流程
的制定
4.自诊: 自行来急诊
2.转院: 我院救护车
3.转院: 外院救护车
标识与指引时钟统一及时间管理方案急性胸痛快速诊疗机制（分诊流程、诊疗流程、优
先及先救治后收费机制） ACS的评估流程 STEMI再灌注流程（一键启动及导管室激活机制）全员培训
合作协议联络机制培训、演练实施记录改进效果（传输心电图及绕行急诊直达导管室比例）
ACS患者的登记比例应达到100%； STEMI患者的录入必须达到100%，且各项关键时间节点的填报应齐全，
关键时间节点的缺失率不能高于10%，其中院内时间节点记录的有效率应达到100%。STEMI患者的关键时间节点详见云平台数据库；
数据资料的溯源性
确保STEMI患者的上述关键时间节点可以溯源，其中发病时间、呼叫 120、到达医院、知情同意等时间应能从急诊病历（电子病历或复印件）、入院病历、首次病程记录、心电图纸、检验报告、病情告知或知情同意书等原始记录中溯源，并要求尽可能精确到分钟。

胸痛中心时间节点填写细则及奖励标准(奖惩制度)

胸痛中心时间节点填写细则及奖励标准(奖惩制度)感谢所有在胸痛中心工作及值班的同事配合我们的工作。

现在起，所有胸痛患者均需详细填写时间节点表、收取原始材料（包括120交接单、急诊手册、急诊交接表、扁鹊手环）、留取录像录音资料、签署采血知情同意书并采集血样。

每天将有专人进行核对及回收，以确保每个胸痛患者的数据得以完整保存。

具体工作细则及奖惩标准如下：一、工作细则1、换车间接诊：接诊人员需在接诊时对胸痛患者的原始资料进行采集，包括120交接单、急诊手册、急诊交接表、扁鹊手环。

在接诊过程中全程录音录像，以在第一时间留取原始的沟通影音资料。

在签署成套入住CCU知情同意时，务必告知并签好胸痛采血知情同意书。

如果能够第一时间判断患者存在再灌注指佂，请第一时间通知手术医生（XXX），签署知情同意书后，请再次告知手术医生。

如可能，可在此时完成患者授权手印的采集。

如上台时间有延误，需在胸痛表格上详细记录延误原因。

2、病房接诊：接诊人员需在病房评估完善后（抗血小板用药史及出血史等）尽快指导完成术前准备（心电图描记、常规采血、胸痛采血、胸痛表格、病历、除颤仪、临起、氧气袋等）。

在准备基本结束后第一时间再次告知手术医生或导管室人员，以完善两方沟通，并在胸痛表上记录原因。

在接到可推送患者电话后，尽早将患者推送至导管室，尽量减少因系统原因耽误的时间。

3、推送患者：送台人员需在送台前再次确认用药情况、病历（医嘱、心电图、手术协议等）、胸痛表格、临起、除颤仪等是否随行。

送台前请通知或嘱咐其他各岗通知患者家属移至导管室门口等待。

患者送达后请与手术医生交接好用药情况、患者基本信息等，并协助导管室完成术前工作。

当面与导管室护士沟通好，共同记录患者送达时间。

4、手术期间：如CCU人员接听到导管室电话，其有任何需求（如联系患者家属、准备IABP及加压袋、帮助导管室完成患者诊治等），要及时满足，或联系上级。

5、术后接台：如导管室需要，请积极前往接台。

胸部疼痛病历书写范文

胸部疼痛病历书写范文门诊病历。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]主诉：胸部疼痛[X]天。

现病史：患者于[X]天前无明显诱因出现胸部疼痛，疼痛部位主要位于[具体部位，如胸骨后、心前区、左侧胸部等]，疼痛性质为[描述疼痛性质，如刺痛、闷痛、隐痛、压榨样痛等]，疼痛呈[持续性/阵发性]发作，每次发作持续时间约为[X]分钟至[X]小时不等。

疼痛发作与[运动、情绪激动、进食等相关因素或无明显相关因素]有关，休息或[采取的缓解措施，如含服硝酸甘油等]后疼痛可[部分/完全]缓解。

疼痛未向他处放射，无咳嗽、咳痰、咯血，无呼吸困难，无恶心、呕吐、反酸、嗳气等伴随症状。

发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认外伤史、手术史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：[吸烟史：如有，具体吸烟量；饮酒史：如有，具体饮酒量；有无疫区接触史等相关情况]家族史：家族中无类似疾病患者，否认家族遗传性疾病史。

体格检查：- 生命体征：体温：[T]℃，脉搏：[P]次/分，呼吸：[R]次/分，血压：[BP] mmHg。

- 一般情况：神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

- 胸部检查：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第[X]肋间左锁骨中线内/外[X]cm处，搏动范围正常，未触及震颤，心界不大，心率[P]次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

辅助检查：[如有，列出已做的检查项目及结果，如心电图：正常；胸部X线：未见明显异常等]初步诊断：胸痛原因待查：1. 肋间神经痛？2. 肋软骨炎？处理意见：1. 完善相关检查，如心肌酶谱、心脏彩超等以进一步明确病因。

2. 注意休息，避免劳累及剧烈运动。

3. 若疼痛加重或出现其他不适症状，及时复诊。

一份完整咳嗽胸痛病历范文

一份完整咳嗽胸痛病历范文一、基本信息。

姓名：李四。

性别：男。

年龄：35岁。

职业：程序员（俗称“码农”，天天对着电脑敲代码，感觉自己就像个现代版的“织工”）联系电话：138xxxxxxxx。

住址：xx市xx区xx街道xx号。

二、就诊日期。

[具体日期]三、现病史。

# （一）咳嗽。

1. 这咳嗽啊，就像个不请自来的小恶魔，都已经缠了我快两周了。

一开始的时候呢，也就是偶尔咳那么几下，就像喉咙里进了根小羽毛，痒痒的，我还以为是在办公室吹空调吹的，没太当回事儿。

2. 可谁知道啊，这小恶魔越来越嚣张。

现在啊，那是一阵接一阵地咳，特别是晚上，本来一天对着电脑就累得够呛，想好好睡个觉，结果这咳嗽就跟定了时似的，隔一会儿就来打扰我。

每次咳起来，感觉肺都要被震出来了，那叫一个难受。

而且啊，这咳嗽还没什么规律，有时候是干咳，就像个小锤子在喉咙里敲；有时候又能咳出一点白色的黏痰，就像喉咙里藏了点小胶水似的。

# （二）胸痛。

1. 说起这胸痛啊，那可真是雪上加霜。

大概是咳嗽开始后的四五天吧，这胸痛就跟着来了，就像有个小怪兽在我胸口里面捣鼓。

刚开始是隐隐作痛，我还以为是自己在椅子上坐久了，姿势不对，扭到哪儿了呢。

2. 但是啊，这疼痛可不会这么轻易放过我。

现在变得越来越明显了，尤其是咳嗽的时候，就像有人在我胸口狠狠地捏了一把，那疼得我都不敢大声喘气。

疼痛的位置大概就在胸口正中间，有时候还会向左胸那边串一下，就像闪电一样，突然来那么一下，搞得我都有点心慌慌的。

# （三）伴随症状。

1. 除了咳嗽和胸痛，感觉自己整个人都没什么力气，就像个泄了气的皮球。

以前爬楼梯那是蹭蹭就上去了，现在可好，爬个两层楼就气喘吁吁的，感觉腿都不是自己的了。

2. 食欲也变得很差，看到啥都没胃口。

以前我可是个吃货，什么美食都不放过，现在看到饭菜就像看到仇人一样，一点都不想吃。

感觉这身体就像个罢工的小工厂，各个部门都不怎么工作了。

# （四）发病以来的诊治情况。

1. 自己在家吃了点止咳糖浆，就那种在药店随便买的，感觉就像给这个咳嗽小恶魔送了点小零食，根本没什么用。

一份完整的病历书写模板

一份完整的病历书写模板一份完整的病历书写模板包括以下几个部分：一、患者信息1. 姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 民族：汉族/其他5. 婚姻状况：已婚/未婚/离异/丧偶6. 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXX7. 联系电话：XXXXXXXXXXX8. 住址：XX省XX市XX区XX街道XX号二、就诊信息1. 就诊科室：XX科2. 就诊时间：XX年XX月XX日3. 门诊号：XXXXXX4. 住院号：XXXXXX三、主诉1. 发病时间：XX年XX月XX日2. 主要症状：简要描述患者的主要症状，如疼痛、瘙痒、呼吸困难等。

3. 病程：描述病程的长短，如急性、慢性等。

四、现病史1. 病因：描述疾病的诱因，如感染、劳累、过敏等。

2. 病情发展：详细描述病情的演变，包括症状、体征、检查结果等。

3. 诊治经过：记录患者在本次就诊前的就诊经历、检查结果和治疗措施。

4. 既往史：记录患者既往的疾病史、手术史、药物过敏史等。

五、辅查结果1. 实验室检查：包括血常规、尿常规、便常规、生化检查等。

2. 影像学检查：如X光片、CT、MRI等。

3. 其他检查：如心电图、B超、内镜等。

六、诊断1. 初步诊断：根据病史、症状、体征和辅助检查结果，给出初步诊断。

2. 确诊依据：如有病原学检查结果、病理诊断等。

七、治疗方案1. 治疗原则：根据患者病情，提出治疗的基本原则。

2. 具体措施：包括药物治疗、非药物治疗、康复锻炼等。

3. 治疗预期：描述治疗后的预期效果。

八、知情同意1. 向患者及家属说明病情、诊断、治疗方案及可能的并发症等。

2. 患者及家属签署知情同意书。

九、医生签名1. 主治医师：XXX2. 住院医师：XXX十、病历整理与归档1. 整理病历资料，包括病程记录、医嘱、检查报告等。

2. 归档：将病历资料归档，保存期限符合相关规定。

以上是一份完整的病历书写模板，实际应用时，可根据患者具体情况和医生需求进行调整。

一份完整咳嗽胸痛病历范文

一份完整咳嗽胸痛病历范文# 咳嗽胸痛病历。

一、基本信息。

姓名：张三。

性别：男。

年龄：35岁。

职业：快递员。

二、现病史。

患者自述大概从一周前开始咳嗽，刚开始就是偶尔咳那么几下，就没太当回事儿。

心想可能是送快递的时候吸了点凉气啥的，过两天就好了。

没想到这咳嗽越来越厉害，现在一天能咳个几十回。

这还不算完，大概三天前开始，胸口也跟着疼起来了。

那疼啊，就像有人在胸口里面拿小锤子时不时敲一下，尤其是咳嗽的时候，疼得更明显，感觉整个胸口都要炸开了似的。

这期间也没发烧，就是咳嗽和胸痛，自己在家吃了点止咳糖浆，可一点效果都没有。

这才觉得事情不妙，今天就赶紧跑来医院了。

三、既往史。

患者身体一直还算不错，平常感冒都很少得。

就是有个老毛病，鼻炎，一到换季的时候就容易犯，鼻子不通气儿，流鼻涕。

不过他觉得这个鼻炎和现在的咳嗽胸痛应该没什么关系。

以前也没做过什么大手术，没有药物过敏史，家族里也没有什么遗传性疾病。

四、体格检查。

1. 生命体征。

体温：36.8℃，正常范围。

脉搏：80次/分钟，节律整齐。

呼吸：20次/分钟，稍微有点快，可能是因为咳嗽的原因。

血压：120/80 mmHg，很正常。

2. 一般状况。

患者神志清楚，精神状态看起来有点疲惫，毕竟这几天被咳嗽折腾得够呛。

3. 胸部检查。

胸廓对称，无畸形。

听诊的时候，双肺呼吸音粗，在右肺下部能听到一些散在的湿啰音，就像水泡破裂的那种声音，这可不是个好兆头。

触诊胸部的时候，患者在右胸下部有压痛，尤其是在咳嗽的时候，压痛明显加重。

五、辅助检查。

1. 血常规。

白细胞计数：12×10⁹/L（正常范围是4 10×10⁹/L），有点偏高，说明身体可能有炎症。

中性粒细胞比例：75%（正常范围是50% 70%），也偏高了，这更提示是细菌感染引起的炎症。

2. 胸部X线。

显示右肺下叶有片状阴影，边缘有点模糊，这很可能就是导致患者咳嗽和胸痛的罪魁祸首，像是肺部感染的表现。

六、初步诊断。

胸痛中心时间管理记录表

**市第一医院胸痛中心时间管理记录表门诊ID _____________ 住院ID _________________ 医保类型：□城镇居民□城镇职工□新农合口自费决泄介入手术时间：—时—分：启动导管室时间：—时—分开始知情同意时间：时分：签暑知情同意书时间：时分院内溶栓筛査：□合适□不合适实施院内溶栓：□有□无溶栓开始时间：时分：溶栓结朿时间：时分；溶栓后造影时间：时分：溶栓药物：□一代□三代□三代；溶栓药物剂量：□半量□全量；溶栓再通：□是□否□保守治疗D CABG□其它实际介入时间：月日时分双联抗血小板药物给药时间：月日时分阿司匹林mg,替格瑞洛_mg/氯毗格^_mg 24h他汀治疗：□是□否^ 卩受体阻滞剂使用：□是□否填写人签名急诊留观、心内病房、CCU复测心电图时间：时分肌钙蛋白复测结果：ng/ml；复测肌钙蛋白抽血完成时间：时分复测肌钙蛋白报告时间：时分Grace危险分层：□极高危□髙危□中危□低危具备以下任意一条，即为极高危：□药物治疗无法控制的顽固性心绞痛□严重心衰□危及生命的室性心率失常□血流动力学不稳左或心源性休克□心肌梗死的机械并发症诊断：OSTEMI DNSTEM DUA □主动脉夹层□肺栓塞□非ACS胸痛□英它非心源性胸痛□放弃诊治，病因不明急诊PC启动方式：□绕行急诊□绕行CI；□病房启动介入医生：导管室激活时间：时分PCI血管路径：□侥动脉（左）□侥动脉（右）□股动脉口其他开始穿刺时间：时分造影开始时间：时分导线通过时间：时分PCI手术完成时间：时分罪犯血管狭窄程度：D<50% 050-69% 070-89% 口90-99% 0100%支架内血栓□是□否分叉病变□是□否□CT0植入支架个数：个首次抗凝□普通肝素□比伐芦左□依诺肝素；剂量：：时间：时分腔内影像：DIVTJS D0CT □其他口无功能检测:DFFR □其他□ 无IABP植入：□是口否血栓抽吸:口是□否（请再图中圈出）ECM0：□是□否临时起搏器植入：□是□否左心室辅助装豊：□是□否□紧急PC □紧急仅造影□转运□24h内介入口7211内介入口□早期仅造影□择期介入非罪犯血管狭窄＞50%：□是□否级（请再图中圈出）。