胸痛中心住院病例的完整性需要体现时间节点的模板(1)

xxxx医院

入院记录

科室：内一科病房姓名：xxx 性别：男年龄：61岁床号：30 住院号：202117119

姓名：xx 出生地：XX

性别：男民族：汉族

年龄∶61岁职业∶农民

婚配∶已婚地址∶XXX

入院时间∶20xx-09-27 16∶58 记录时间∶202X-XX-XX XX∶XX

主诉∶发作性胸痛2小时。

现病史∶患者2小时前（202X-XX-XX XX∶XX分）无明显诱因出现胸痛，以胸骨后为重，面积约手掌大小，性质难以描述，持续不缓解，伴大汗、胸闷、气短，无喉部紧缩感，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，就诊于xxxxx医院，给予药物口服（具体用药、用量不详），为进一步治疗来我院诊治，于16∶34到我院大门，16∶42做首份心电图，并于16∶43抽血查肌钙蛋白，于16∶50给予"阿司匹林肠溶片300mg、氯吡格雷 300mg"口服，急诊以"急性心肌梗死"为诊断收入心内科病房，经绿色通道直接接入 DSA行急诊冠脉造影+PCI术，

冠脉造影结果示前降支中段全闭，前向血流TIMIO级，于17∶41导丝顺利通过闭塞段至远端，（介入干预前降支植入海利欧斯 2.75×38mm支架，PCI完成时间∶202X-XX-XX 17∶52; DtoW时间∶67min）。自发病来，患者精神差，饮食、睡眠及大小便正常，体重无减轻。

既往史∶否认"高血压病、糖尿病"病史，否认"肝炎、结核"病史，否认无手术及外伤史，否认输血及献血史，否认药物过敏史。预防接种史随当地社会进行。

个人史∶生于原籍，长于本地。无长期外地居住史。无疫区接触史或长期居住史。无烟酒不良嗜好。无冶游史。

婚育史∶21岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦。育2子1女均体健。

家族史∶父母已故，死因不详。2姐1兄均体健。否认家族遗传性及传染性疾病史。

体格检查

体格检查T∶36.4℃;P;78次/分; R∶21次/分;BP∶120/79mmHg

发育正常，营养中等，扶入病区，自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见皮疹、黄染、出血点、蜘蛛痣等。头颅无畸形，五官端正，球结膜充血。眼睑无水肿，双眼球运动充分，无水平样震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。

XXXXX人民医院

入院记录

姓名：xx 出生地：XX

性别：男民族：汉族

年龄∶67岁职业∶农民

婚配∶已婚地址∶XXXXXX

入院时间∶202X-XX-XX XX∶XX 记录时间∶202X-XX-XX XX∶XX

病史叙述者：本人入院方式：平车

主诉：突发胸痛2小时

现病史：患者于202X-XX-XX 16：35 分无明显诱因突发胸痛、胸闷。以心前区为主，程度剧烈，不能忍受。持续性胸痛30分钟左右，伴有大汗淋满，休息后稍缓解，于18;35分到达我院，18：40分进入CCU，18：49分心电图提示急性下壁ST 台高型心肌梗死，18:50分于以阿可匹林30mg、氯吡格雷600mg 嚼服，拟行急诊冠脉造影+PCI，18:55分进入导管室。此次起病以来，患者精神、食欲、睡眠一般。大小便可。既往史：既往有陈旧性脑使塞，具体不详，未规律口服药物治疗；既往有高血压病史10年，收缩压最高约

150-170nmHg，间断口服药物治疗，具体不详;既往有慢性胃炎病史，未行胃镜及规律诊治、无肝炎病史、无结核病吏及其密切接触史，无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接种史按计划进行。

个人史，出生于XXXXX，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、出及放射性物质接触史，无吸姻史，无饮酒史，饮酒-年，度数在，相当于酒精-克/天。无治游史，无性病史。

婚姻史∶患者已婚，配偶体健，儿女身体状况体健

家族史;父母已故，无家族史速传病、无传染病史、无高血压病、无冠心病早发家族史，无糖尿病家族史、家庭成员中无类似病史。

体格检查

T36.5℃，P64次/分，R14次/分，BP171/104mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，自主体位，体查合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮下结节，出血点，无红斑、紫藏，无肝掌、蜘妹痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形、压痛，无外伤、毛发分布正常。眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm，双侧对光反射灵敏、耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻窦区无压痛，口唇红润，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，双侧表签张，颈动脉搏动正常，无杂音，气管

居中，甲状腺正常，无震颤，无血管杂音。胸廓无畸形。

说明：住院病例的完整性需体现以下时间节点：

1、发病时间;

2、呼叫120（如有）;

3、到达医院大门的时间;

4、转运PCI患者离开医院大门的时间（如有）;

5、首次医疗接触的时间;

6、首份心电图时间;

7、首份心电图传输的时间（如有）;

8、心电是否上传时间;

9、确诊的时间;

10、双抗给药的时间;

11、开始（溶栓或转运PCI）知情同意的时间;

12、溶栓开始或导丝通过时间等