解读《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)》

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临床儿科杂志第２６卷第３期２００８年３月Ｊ Ｃｌｉｎ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｖ０１．２６ Ｎｏ．３ Ｍａｒ．２００８
［７】 Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｆｏｒ ｔｈｅ Ｊ印８ｎ∞ｅ Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ Ｓｏｃｉｅｔｙ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ Ｃｏｕｇｈ，Ｋｏｈｎｏ Ｓ，Ｉｓｈｉｄａ Ｔ。ｅｔ ａ１．ｎｅ Ｊａｐａｎｅｓｅ Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｃｏｕｇｈ［Ｊ］．
２慢性咳嗽的定义
慢性咳嗽的定义和诊断标准在文献上并不统一， Ｓｈａｎｎｔ叼指出健康的平均年龄１０岁儿童，其ｌ ｄ中可以有 １０次咳嗽（上限达３４次），大多发生在白天，一旦有呼 吸道感染则每天咳嗽的次数就增加。１个健康儿童每年
可以发生５—７次呼吸道感染，若每次持续７—９ ｄ，则 １年中就可能有５０ ｄ在咳嗽１９，ＩＯｌ。这说明咳嗽是十分常见 的症状，更是机体的一种正常防御反射。Ｃｕｒｌｅｙ等【帕Ｉ认 为慢性咳嗽是指每天均有咳嗽，症状至少持续３周，且 咳嗽是唯一的症状，不伴咳血，无慢性呼吸道疾病，胸 部ｘ线检查无明显病变者。这一定义实质上排除了许多 有明确器质性呼吸系统疾病所致的慢性咳嗽，但其在时 限上又显得较短。２００４年欧洲呼吸病学会Ｍｏｆｉｃｅ等【４ｌ对 慢性咳嗽定义为咳嗽持续超过８周。ＭｃＧａｒｖｅｙｔｌｌｌ针对上 呼吸道感染后部分患者咳嗽症状可以持续相当长时间的 事实，也认为慢性咳嗽应该界定为超过８周，而３～８ 周作为一个重叠期（ｏｖｅｒｌａｐ ｐｅｒｉｏｄ），称之为亚急性或迁 延性咳嗽。２００６年，以Ｉｒｗｉｎ为主席的美国胸科医师协 会（ＡＣＣＰ）制定了慢性咳嗽诊断和处理的循证临床实践指 南【１２１，其中慢性咳嗽定义是＞８周，而中华医学会呼吸 病学分会哮喘学组指定的成人《咳嗽诊断与治疗指南》四，其 界定的标准也是超过８周。近期，国内文章也认为小儿 慢性咳嗽的诊断标准应界定为＞８周０３１。很显然，标准 的差异也正是制定《指南》首先需要明确的一个关键。这 次中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编 辑部制定的《指南》中明确了儿童慢性咳嗽的时限标准是 ＞４周，这就与ＡＣＣＰ指南中的儿童标准相一致［３１。定义 标准的统一必将有利于今后儿科慢性咳嗽资料的总结、 分析以及相互间的比较和国内外的交流。
的前提下，诊断性治疗的原则是按ＵＡＣＳ、ＣＶＡ、ＧＥＲＣ 顺序进行。
５儿童慢性咳嗽的治疗
处理原则是明确病因，针对病因进行治疗。如病因 不明，可经验性对症治疗，如果治疗后咳嗽症状没有缓 解，应重新评估。慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则， 不能单纯止咳；ＨＩ受体拮抗剂如氯苯那敏、氯雷他定、 西替利嗪等可用于治疗ＵＡＣＳ；明确为细菌或肺炎支原 体、衣原体病原感染的慢性咳嗽者可考虑使用抗菌药物； 平喘抗炎药物包括糖皮质激素、Ｂ２．受体激动剂、Ｍ．胆碱 受体拮抗剂、抗白三烯类药物、茶碱等药物，主要用于 ＣＶＡ、ＥＢ、过敏性鼻炎等的针对性治疗；ＧＥＲＣ患儿可 以使用促胃动力药如多潘立酮等。慢性咳嗽尤其在未明 确病因前不主张使用镇咳药，可待因禁用于治疗各种类 型的咳嗽。异丙嗪（非那根）的镇静作用有可能误导家长 而忽视了该药的不良反应，包括烦躁、幻觉、肌张力异 常，甚至呼吸暂停、婴儿猝死。ＷＨＯ提出警告：２岁以 下儿童禁用异丙嗪作为镇咳药物。非药物性治疗措施， 例如避免接触变应原、避免受凉、避免被动吸烟等措施，
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·标准·方案峙旨南·
解读＜ＯＬ童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）》
陆权 上海交通大学附属儿童医院（上海２０００４０）
中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》 编辑部近期制定了《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》（以 下简称《指南》），并已在今年中华儿科杂志第２期刊 出【“。在此，就《指南》的背景、定义、要点和特色等谈 点想法。
［５］ Ｃｈｏｗ ＰＹ，Ｎｇ ＤＫ．Ｃｈｒｏｎｉｃ ｃｏｕｇｈ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］．Ｓｉｎｇａｐｏｒｅ
Ｍｅｄ Ｊ。２００４。４５（１０）：４６２—４６８． ［６】Ｃｈｍ，ｇ ＡＢ．Ｉ朋ｄ肌Ｕ，Ｖａｎ Ａｑ＇ｅｍｎ ＰＰ，ｅｔ ａｆ．Ｃｏｕｇｈ ｉｎ ｃｈｉｌｄ－
舰Ｉ：ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｍｅｄ Ｊ Ａｕｓｔ，２００６，
参考文献：．
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［２］ 中华医学会呼吸病学分会哮喘组．咳嗽的诊断与治疗指南 （草案）［Ｊ］．中华结核与呼吸杂志，２∞５，２８（ＩＩ）：７３８—７４４．
［３】Ｃｈ肌ｇ ＡＢ，Ｇｌｏｍｂ ＷＢ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｅｖａｌｕａｔｉｎｇ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｏｕ＃ ｉｎ ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ：ＡＣＣＰ ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ
１背景
咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一，而以 咳嗽作为惟一或主要症状且持续难愈的慢性咳嗽往往成 为医师认识不足的治疗难点。在儿科临床实践中，很多 因咳嗽而就诊的患儿被误诊为“上呼吸道感染”、“支气 管炎”甚至“肺炎”，大量使用着各种抗菌药物、糖皮质 激素等，当然更少不了化痰止咳药物。诊断的混乱、鉴 别诊断的忽略和治疗学上的盲目性显而易见，似乎咳嗽 就是病。近２０年来，欧美国家对成人咳嗽的原因及其诊 治进行了多方面系统研究，制定了有关咳嗽的诊治指南， ２００５年中华医学会呼吸病学分会也制定出我国成人咳嗽 的诊断与治疗指南嘲，美国、欧洲、新加坡、澳大利亚 以及日本等国均制定了儿童慢性咳嗽的诊治指南ｐ－Ｔｌ。近 年，《中国实用儿科杂志》（２００４年第１２期）和《临床儿科 杂志》（２００７年第６期）也有这方面的专题讨论、综述以 及临床报道，但尚缺乏针对病因的多中心、前瞻性流行 病学调查，对于慢性咳嗽的定义、诊断与治疗也缺乏统 一的标准，因此有必要制定我国儿童慢性咳嗽诊治指南。 ２００７年９月，《中华儿科杂志》编辑部在江苏省扬州市召 开了《儿童慢性咳嗽与反复呼吸道感染学术研讨会》，将 ＜指南》初稿供儿科呼吸界专家及临床儿科医师讨论和征 询意见，在此基础上修改形成《指南》初稿第二版，并再 次得到中华医学会儿科学分会呼吸学组十余位专家的审 核，最后召集相关专家、教授参加定稿会，确定了《指 南》的相关内容。应该讲，《指南》的终稿集中了儿科呼吸 界专家及临床儿科医师相对·致的观点，是集思广益的 产物。
［Ｊ］．Ｃｈｅ砒，２００６，１２９（１￥ｕｐｐｌ）：￥２６０－Ｓ２８３．
ｄｆ．‰ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ［４】Ｍｏｒｉｅｅ Ａｌｌ，Ｆｏｎｔａｎａ ＧＡ，Ｓｏｖｉｊａｒｖｉ ＡＲ，ｅｔ
பைடு நூலகம்
ａｎｄ
ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ咖ｇＩＩ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｒｅｓｐｉｒ Ｊ，２００４，２４（３）：
４８１－４９２．
３儿童慢性咳嗽的病因
传统上，成人慢性咳嗽的三大病因是哮喘及相关疾病 （包括咳嗽变异性哮喘、过敏性咳嗽和嗜酸细胞性支气管 炎等）、鼻窭炎及鼻后滴注综合征和胃食管反流性疾病， 而约１９％一６２％慢性咳嗽病例的病因可能是多元性的。 Ｉｒｗｉｎ在１９８１年就提出以咳嗽反射解剖通路作为诊断的线 索和思路，２０００年又作了修正，这种观点一直延伸到 ２００６年ＡＣＣＰ关于慢性咳嗽诊断和处理的循证临床实践 指南中啕。解剖学通路诊断方法提高了成人慢性咳嗽的诊 断水平，使病因明确的概率达到９０％。但是，这一诊断 方法并不完全适用于儿童，也并未得到相同的诊断效 果㈣甥，这表明儿童慢性咳嗽的病因有其特点。《指南》在 病因一节中首先列出不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因。 婴儿期（＜ｌ周岁）常见病因有呼吸道感染和感染后咳嗽。
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在儿童慢性咳嗽的治疗中也应重视。 《指南》尝试尽可能从循证医学的立场出发，去剖析
儿童慢性咳嗽的病因、不同年龄期儿童的异同点，并正 面提出诊治参考意见。不难看出，《指南》的循证依据还 不全面，中国儿童慢性咳嗽流行病学资料、临床资料、 实验室资料和治疗学资料等也很不完整，更缺乏多中心、 大样本、流行病学前瞻性研究的调查数据。但我们不能 因此而止步不前，认识这些不足就是为了今后更深入地 去研究。儿科医师一定要清醒，慢性咳嗽依然是一个症 状，重点在于作出诊断和鉴别诊断。明确了诊断，或许 不同病因的慢性咳嗽的治疗就能迎刃而解。慢性咳嗽不 是诊断的终点，应该是也只能是其病因诊断的起点。
４儿童慢性咳嗽的诊断
诊断方法是多样的，但并不意味每个慢性咳嗽患儿 均需要作这些检查。参照ＡＣＣＰ方案、新加坡指南等…ｑ， 该《指南》拟制了实用的诊断流程图，目的是让儿科医师 清醒地认识到慢性咳嗽只是一个症状，并提供儿科医师 一个循序的诊断思路，尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。 诊断程序从简单到复杂，从常见病到少见病，而诊断性 治疗有助于查明儿童慢性咳嗽病因，在无明确病因提示
通信作者：陆权 电子信箱：ｌｕｑｕａｎ－ｓｈ＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｃｏｍ
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先天性气管、支气管、肺发育异常，胃食管反流，肺结 核，其他先天性心胸异常等，其中先天性疾患就是该年龄 段儿童的特色；幼儿期（１周岁～）除呼吸道感染和感染 后咳嗽外，重点列出了上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮 喘，气道异物，胃食管反流，肺结核等；学龄前期（３周 岁一）则尚须考虑支气管扩张等；而学龄期（６周岁至青春 期前）又增加了心因性咳嗽这一因素；青春期后可以参照 成人慢性咳嗽的常见病因。至此，慢性咳嗽的跨越人生的 病因谱就较为完整而客观，对临床也有一定的启迪作用。 进之，＜指南》从病因角度提出特异性咳嗽（ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｃｏｕｇｈ） 的概念，就是指咳嗽是某些诊断明确的疾病的症状之一， 例如百日咳、肺结核等。而非特异性咳嗽（ｎｏｎ－ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｃｏｕｇｈ）是指咳嗽为主要或惟一表现、胸片未见异常的慢性 咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，这 也是小儿慢性咳嗽与成人的共性之处，但呼吸道感染与感 染后咳嗽（ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｐｏｓｔｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ ｃｏｕｇｈ）列 于非特异性咳嗽之首位。这又是ｄ，ＪＬ的个性特征。先天性 呼吸道疾病（ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ）主要见于婴幼 儿，儿童慢性咳嗽者必须除外这类疾病。咳嗽变异性哮喘 （ｃｏｕｓｈ ｖａｒｉａｎｔ ａｓｔｈｍａ，ＣＶＡ）则是学龄前和学龄期儿童慢 性咳嗽的常见原因之一。上气道咳嗽综合征（ｕｐｐｅｒ ａｉｒｗａｙ ｃｏｕｇｈ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＵＡＣＳ）原先称为鼻后滴漏（流）综合征 （ｐｏｓｔｎａｓａｌ ｄｒａｉｎａｇｅ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＰＮＤｓ），该病对儿科医师是 一个挑战，儿科临床很少诊断ＰＮＤｓ，但ＡＣＣＰ已建议在 诊断学上用ＵＡＣＳ代替ＰＮＤｓ，足可见知识更新的迫切性， 而腺样体肥大致ＵＡＣＳ是儿童所特有。胃食管反流性咳嗽 （ｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｒｅｆｌｕｘ ｃｏｕｇｈ，ＧＥＲＣ）在儿童中发生率并 非清楚，要与胃食管反流（ＧＥＲ）相区分，因为健康婴儿 ＧＥＲ发生率高达４０％一６５％。嗜酸粒细胞性支气管炎 （ｅｏｓｉｎｏｐｈｉｌｉｃ ｂｒｏｎｃｈｉｔｉｓ，ＥＢ）是成人慢性咳嗽的重要原因 之一，但在儿童中的发病情况尚不明确，值得进一步研 究。年长儿可见到心因性咳嗽（ｐｓｙｃｈｏｇｅｎｉｃ ｃｏｕｇｈ），建议 儿童心因性咳嗽的诊断只能在除外抽动性疾病、并且经过 行为干预或心理治疗后咳嗽得到明显改善时才能成立，诊 断时须除外引起慢性咳嗽的其他原因。异物吸入 （ｆｏｒｅｉｇｎ ｂｏｄｙ ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ）是儿童尤其是１—３岁儿童慢性咳 嗽的重要原因，药物诱发性咳嗽（ｄｒｕｇ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｃｏｕｇｈ）在儿 童较少见，耳源性咳嗽（ｏｔｏｇｅｎｉｃ ｃｏｕｇｈ）则更少见。《指南》 列出了各类慢性咳嗽的临床特点和诊断线索，这对儿科医 师进一步认识和熟悉这些病因是很有帮助的。