血液透析心血管并发症—高血压

血液透析心血管并发症—高血压

高血压在血液透析患者中具有很高的发病率（约80%），慢性肾衰血液透析的患者高血压很普遍，而且不易控制。高血压与冠状动脉疾病，充血性心力衰竭，脑血管并发症和病死率有关，是血液透析患者脑实质损害的早期原因。

标签：透析；高血压；监测；终末期肾病

1 对临床资料的分析

本院选取2013年8月～2017年6月期间收治的20例患者作为本次临床研究的对象，女性5例，男性15例。年龄在18～45岁之间，平均透析年限4年，其中，有19例为肾性高血压患者，1例为多发性肾结石引起肾衰竭患者。

2 对发病机制的分析

2.1 原发病及容量负荷

长期接受血液透析治疗的患者，其高血压的发病机制是多因素的，对本次研究的20例透析中高血压患者的一般资料进行全面、详细的分析，结合病人的病情，临床用药种类，用药方式和剂量等，根据个体差异，对临床用药过程中存在的问题进行总结分析，发现大多都存在用药期间用法用量不合理，透析间期干体重增长过多，或用药基本合理但体重增长未能很好的控制。针对这些问题提出了合理控制血压升高的措施。由于20例患者中有19例为肾性高血压患者，故其高血压的性质在一定程度上为容量依赖型，容量依赖性高血压更多见于透析间期体重增加过多的患者。在透析过程中，尽管部分高血压患者在上机前已经口服降压药，但仍有患者血压并不下降，甚至有患者血压较透析前更高，并且这部分患者在达到“干体重”后，血压还会继续升高。也有少数患者透析间期液体负荷超过其干体重的10%～15%，但血压仍处于正常状态。因此，有学者认为，以血流动力学观点出发，仅在血管张力不能对增加的血容量进行相应调节时，容量负荷才会引起血压升高。

2.2 其他因素

部分患者血浆肾素、血管紧张素活性增加，交感神经活性增强，内源性洋地黄类物质增加，内皮细胞释放多种血管活性物质，重组人促红细胞生成素的广泛应用，铁负荷增加，甲状旁腺功能亢进，肾血管病变，睡眠影响，透析过程中使用高钠透析液等。

3 长期透析高血压患者的日常注意事项

慢性肾衰竭透析患者，血压应控制在130/80 mmHg以下，长期服用降压药物应注意降压药疗效，若药效减弱或血压下降幅度过快，应及时告知医生，配合

医生调整用药。戒烟戒酒，改善不良生活习惯，饮食易清淡，少食多餐，晨起适量活动，平卧坐起时动作应缓慢，避免快速坐位引起体位性低血压，避免疲劳，避免用力过度，避免精神过度紧张。

4 血液透析高血压的监测

血液透析时评估患者血压的指标包括：透析前，透析后，透析中血压变化值，脉压及动态血压等。必须准确测量血压，才能进行高血压的诊断和治疗。血液透析患者以其收缩压和脉压均升高为特征，由于个体差异，准确测量这些患者的血压十分困难，这些问题包括：透析间期体重增长，透析时进食或饮水，患者上肢建有血管通路不能同时测量双上肢血压。不同血压指标的意义有所不同，透析前、透析中、透析后血压反应患者在行血液透析治疗时机体的耐受力和血压的波动范围，一般情况下，透析前血压最高，透析中血压逐渐下降，透析结束后血压较透析过程中稍高。透析间期血压变化幅度大或频发低血压，说明透析间期容量增加过多导致血液透析时超滤过多过快，心功能减退，自主功能紊乱，贫血等。

5 终末期肾病透析过程中高血压的控制方法

（1）控制水盐摄入

血液透析患者因各种原因血压升高不易控制，应严格控制水和盐的摄入量。大量临床资料表明，80～90%的患者经充分透析后，血压可降至正常或易于用药控制。通過对比，20例患者中仅部分患者能按规律用药，由于血液透析知识缺乏，患者大多未遵医嘱合理饮食，控制饮水量，仅有7例患者能把体重增长控制在干体重的4～5%，由此可见，目前普遍存在透析间期体重增长过多的情况。

（2）正确评估干体重、合理规范用药

正确评估患者干体重需要患者极度配合，及时告知医生饮食饮水量，增减衣物量等。干体重的目标是患者没有眼睑及面部浮肿、无呼吸困难，无颈静脉怒张、无肝肿大、双肺无湿性罗音、无哮鸣音、血液透析后血压基本正常，胸部X线片：示心影不大，肺野清晰、无胸水征，超声心动图示心脏大小正常。其中7例患者体重增长控制在干体重5%并遵医嘱规律透析，按时服用降压药，其高血压症状一定程度上得到改善和控制。其他因各种因素未能控制体重增长，未遵医嘱用药，擅自更改药物剂量和用药时间导致透析中血压只升不降。通过耐心讲解和疏导，经过一段时间的改善后，其血压也得到了很好的控制。服用降压药时，应建立服药时间，易被血液透析清除的药物可在透析后服用。血液透析患者由于体内代谢废物和毒素的积蓄，可引起一系列的病理生理改变，使血压顽固性升高，对于顽固性高血压患者，必要时静脉给药。血液透析间期，鼓励患者多运动，资料表明，透析间期的运动可减少抗高血压药物的应用。有氧运动作为非药物治疗对高血压患者有效，包括慢性肾衰竭的患者。透析时采用特殊的透析模式，如长而缓慢的血液透析、短时每日透析、血液透析滤过治疗，应用生物相容性好的透析器，均能有效降低血压。

总结：治疗透析患者高血压必须了解患者原发病，心血管功能状态，包括各种危险因素，使日晚间血压维持在120/80 mmHg～130/80 mmHg间。控制透析间期体重增长，充分透析，适量运动，准确测量血压，合理应用降压药。

参考文献

[1] 李宓.血液净化相关病发症，北京：科学出版社，2017.